Åtgärdsanvisning för kikhostafall

För vem är anvisningen avsedd?

Denna anvisning är avsedd för

• välfärdsområdenas ansvariga läkare och sjuksköterskor för smittsamma sjukdomar
• enheter som ansvarar för regional bekämpning av smittsamma sjukdomar
• klinisk mikrobiologiska laboratorier.

I denna åtgärdsanvisning beskrivs hur en kikhostepatient behandlas och hur man förhindrar spridning av smitta i patientens närmiljö. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Kikhosta och dess smittvägar

Kikhosta, eller pertussis, är en akut luftvägsinfektion som orsakas av Bordetella pertussis-bakterien. Även B. parapertussis och B. holmesii kan orsaka en kikhostaliknande sjukdom.

Kikhosta smittar från person till person främst genom droppsmitta (direkt kontakt med patientens luftvägssekret, t.ex. vid nysning eller hosta). Inkubationstiden är cirka 1–3 veckor. En person med kikhosta är som mest smittsam under de två första veckorna efter symtomens början. Hos personer som har hostat längre än tre veckor och tidigare har vaccinerats är smittsamhetsrisken liten.

Kikhosteepidemier förekommer särskilt i familjer och skolklasser. Upp till 80 procent av de nära kontakterna till en patient kan smittas. Ungefär hälften av dem får typiska symtom. Hos övriga är infektionen mycket mild eller asymtomatisk. Även personer med lindriga eller inga symtom kan vara smittsamma.

Sjukdomsbild och differentialdiagnostik

Typiskt varar kikhosta 6–10 veckor. Symtomen delas in i tre faser:

1. Katarral fas, med nästäppa, snuva, lätt halsont, mild torrhosta och ibland lätt feber. Denna fas varar 1–2 veckor.
2. Paroxysmal fas, då hostan gradvis förvärras och blir attackvis. Hostaattackerna följs av kraftiga inspiratoriska försök som kan åtföljas av typiskt kiknande andning och eventuellt kräkning. Fasen varar 2–6 veckor.
3. Konvalescent fas, när hostattackerna gradvis avtar och blir glesare. Denna fas varar veckor, ibland månader.

Kikhosta kan vara särskilt allvarlig hos spädbarn som ännu inte har vaccinerats. Bland ovaccinerade spädbarn är dödligheten betydande: ungefär 1 % av de sjukhusvårdade spädbarnen avlider.

Hos skolbarn och vuxna är sjukdomsbilden mildare och ofta atypisk. Den huvudsakliga symtomet – hosta – är nästan alltid attackvis och förvärras nattetid. Det typiska inspiratoriska väsandet i slutet av hostattacken hörs oftast hos små barn, medan det vanligtvis saknas hos skolbarn och vuxna. 

Differentialdiagnostik

Som differentialdiagnoser beaktas bl.a. virusinfektioner samt luftvägsinfektioner orsakade av Chlamydia pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae.

Bordetella parapertussis och B. holmesii orsakar en kikhostaliknande, men mildare sjukdom särskilt hos barn. Det typiska symtomet är attackvis hosta som vanligen inte kräver sjukhusvård. Dessa infektioner behandlas som pertussis, men profylaktisk behandling behövs inte. Enligt nuvarande kunskap ger dagens kikhostevacciner inget betydande skydd mot dessa bakterier.

Kikhostans förekomst i Finland

Kikhosta var tidigare en av de vanligaste orsakerna till barnadödlighet. Tack vare antibiotika och vaccinationer har situationen förbättrats avsevärt.
Åren 1998–2002 dog fyra barn av kikhosta, och enstaka dödsfall förekommer fortfarande.

Årligen diagnostiseras hundratals fall, men det verkliga antalet uppskattas vara flera tusen. Av de fall som rapporteras till registret över smittsamma sjukdomar är ungefär hälften skolbarn och omkring en tredjedel vuxna. Skolbarn och vuxna är således ofta smittkällor.

Med 3–5 års intervall förekommer epidemiår med fler fall än normalt. Situationen i Finland speglar ofta läget i övriga Europa. Under registerperioden har särskilt åren 2003–2004 samt 2024 varit sådan tid. Under coronapandemin (2021–2022) minskade antalet anmälda fall kraftigt på grund av nationella begränsningsåtgärder.

År 2024 diagnostiserades över 2800 laboratorieverifierade fall – fler än någonsin tidigare under registret. Av fallen år 2024 var 217 hos barn under 5 år, varav 64 hos barn yngre än 6 månader.

Misstänkt kikhosta och laboratoriediagnostik

Diagnostiken grundar sig på läkarens kliniska misstanke. På grund av sjukdomens ovanlighet misstänks kikhosta inte alltid i Finland.
Som huvudprincip gäller att

• hos personer som har hostat mindre än tre veckor baseras den mikrobiologiska diagnostiken på nukleinsyrapåvisning (NhO) från nasofarynxprov. Multitestpaneler med luftvägspatogener inkluderar ofta även B. pertussis.
• hos personer som har hostat längre än tre veckor baseras diagnostiken på serologi, dvs. antikroppstest.

För små barn som läggs in på sjukhus rekommenderas NhO-test från nasofarynxsekret via sug. Hos större barn och vuxna tas provet genom näsan med en pinne från bakre näshålan. Vid behov lönar det sig att konsultera laboratoriet angående provtagning och transport.

Odling

Trots att NhO är känsligt och ger snabba resultat behövs även odling för att följa bakteriernas variationer. Odling görs endast på NhO-positiva prov. Positiva NhO-resultat från multitestpaneler kan inte alltid odlas, utan ett separat NhO-test för B. pertussis (BopeNhO) krävs. Obs! Endast en del av de NhO-test som används i kliniska laboratorier påvisar B. parapertussis.

Om NhO- eller odlingsprov tas först en månad efter symtomens början blir resultatet oftast negativt och utesluter då inte kikhosta.

Antikroppstester

Majoriteten av kikhostediagnoserna i Finland ställdes tidigare med serologi, men NhO-testens andel har ökat betydligt.

Antikroppstest är fortfarande användbart särskilt när symtomen har pågått längre än fyra veckor. Antikroppsnivåer stiger långsamt och lämpar sig inte för akutdiagnostik. Undersökning av parserum behövs ofta för att upptäcka en stigande nivå. Tester som påvisar antikroppar mot pertussistoxin är specifika för B. pertussis.

Åtgärder vid familjekluster och kikhosteepidemi

Ett kikhostefall definieras som en person som har

• mikrobiologiskt verifierad kikhosta ELLER
• symtom förenliga med kikhosta och som varit i nära kontakt med ett mikrobiologiskt verifierat fall inom tre veckor från dennes symtomdebut eller innan antibiotikabehandlingen avslutats. Det viktigaste symptomet är attackvis hosta.

Med mikrobiologiskt verifierat fall avses en person med påvisad B. pertussis i NhO-test eller odling. Detta kan även vara en person vars antikroppstest tyder på en färsk infektion och som inte har fått kikhostevaccin det senaste året.

Med närkontakt avses en person som haft nära umgänge med en kikhostepatient, t.ex. bor i samma hushåll eller går i samma dagvård eller skolklass.

En kikhosteepidemi innebär att smitta spridits från ett fall till ett eller flera andra och att flera kikhostefall konstateras.

Epidemin upptäcks vanligen först när de första insjuknade har hostat i veckor eller månader. Diagnos kan då ställas med antikroppstest av ett prov. För att fastställa att en epidemi pågår är det bra att ta NhO-test från några nyligen insjuknade med <3 veckors symtomduration. När flera diagnoser har verifierats kan behandlingsbeslut för nära kontakter baseras på klinisk bild, såsom attackvis hosta.

Antibiotikabehandling och profylax vid kikhosta

Behandlingens huvudmål är att minska smittsamheten och spridningen. För att behandlingen ska hjälpa mot symtomen måste den inledas så tidigt som möjligt efter misstanke. I praktiken inleds behandling direkt efter NhO-provtagning om symtom och situation talar för kikhosta.

Antibiotika fungerar bäst hos personer som hostat i mindre än två veckor. Hos övriga ges den främst för att minska smittsamheten. Personer som hostat mer än en månad ska inte behandlas, då behandlingen inte påverkar sjukdomsförlopp eller smittsamhet. I vissa situationer är antibiotikaprofylax för närkontakter motiverad och ges på samma sätt som behandlingen.

Antibiotikaprofylax

Följande åtgärder skyddar särskilt spädbarn och ovaccinerade barn, eftersom de har större risk för komplikationer och död.

Antibiotikadoser finns i tabell 1

Vid ett enskilt kikhostefall:

1. Identifiera övriga kikhostefall i hushållet (se definition) och ge antibiotikabehandling till dem som haft symtom i mindre än tre veckor.
2. Om det i familjen finns barn 3–12 månader, barn under 3 månader vars mödrar är ovaccinerade¹, eller ovaccinerade vuxna i graviditetsvecka ≥32², ges profylax åt hela familjen oavsett symtom eller vaccinationsstatus.
3. Identifiera personer i patientens övriga närkrets som tillhör riskgrupperna i punkt 2. De får profylax om de varit i närkontakt inom tre veckor från symtomdebut, och om det inte gått mer än tre veckor från kontakten.

¹ Kikhostevaccin måste ha givits efter graviditetsvecka 16 och senast två veckor före förlossningen.
²Kikhostevaccin måste ha givits under de senaste fem åren och minst en vecka före exponering.

Vid kikhosteepidemi:

1. Om en epidemi konstateras i daghem, skola eller arbetsgemenskap identifieras övriga fall (se definition ovan) och de som haft symtom i <3 veckor får antibiotikabehandling.
2. Profylax har bäst effekt inom hushåll och andra nära och långvariga kontakter. Vid hög incidens, t.ex. under en epidemi, är nyttan mindre. Vi rekommenderar att smittspårningen under hög incidens riktas särskilt till situationer där nyfödda riskerar exponering. 
3. Om epidemin konstateras på sjukhusavdelning med barn 3–12 månader, barn under 3 månader till ovaccinerade mödrar, eller ovaccinerade vuxna i graviditetsvecka ≥32, övervägs profylax till alla patienter och personal. Konsultera i dessa fall välfärdsområdets infektionsläkare eller THL:s smittskyddsläkare.

Tabell 1: Antibiotikabehandling och profylax vid kikhosta

Tabell 1: Antibiotikabehandling och profylax vid kikhosta

Målgrupp	Preparat	Dosering
Vuxna	Azitromycin	Dag 1: 500 mg x 1 Dag 2–5: 250 mg x 1
	Klaritromycin	500 mg x 2 i 7 dygn
Barn 0–5 mån	Azitromycin	Dag 1: 10 mg/kg (max 500 mg) x 1 Dag 2–5: 5 mg/kg (max 250 mg) x 1
≥ 6 månader	Azitromycin	Dag 1: 10 mg/kg (max 500 mg) x 1 Dag 2–5: 5 mg/kg (max 250 mg) x 1
≥ 1 månad	Klaritromycin	7,5 mg/kg (max) x 2 i 7 dygn
Makrolidallergiska ≥ 2 mån barn	Sulfatrimetoprim	4 mg/kg trimetoprim + 20 mg/kg sulfa x 2 i 14 dygn
Vuxna	Sulfatrimetoprim	160 mg trimetoprim + 800 mg sulfa x 2 i 14 dygn

Kikhostevaccinationer

Efter införandet av kikhostevaccinet 1952 minskade de omfattande rikstäckande epidemierna, men sjukdomen förekommer regelbundet som lokala epidemier. Vaccinimmuniteten avtar med tiden. Därför kan barn och vuxna med atypisk kikhosta lätt sprida smittan.

Kombinationsvaccinet med acellulär kikhostekomponent (DTaP‑IPV‑Hib) ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder och en boosterdos (DTaP‑IPV) vid 4 års ålder. Vid 14–15 års ålder samt vid 25 års ålder ingår kikhostekomponenten i dtap‑vaccinet.

År 2012 ersattes dT‑vaccinet för värnpliktiga med dtap‑vaccin för att förebygga epidemier i garnisoner och vidare spridning till befolkningen.

Från 2018 omfattar det nationella vaccinationsprogrammet även dtap‑vaccin för social- och hälsovårdspersonal som kontinuerligt vårdar barn under 1 år.

Gravida får dtap‑vaccin inom ramen för det nationella programmet. Vaccinet skyddar det nyfödda barnet mot kikhosta.

Genomgången kikhosta utgör inget hinder för vaccination. Kontrollera aktuella uppgifter på vaccinets anvisning.
(Linkki rokotteen sivulle)

Vaccinationer vid epidemisituation

Säkerställ att små barn vaccineras enligt programmet vid 3, 5 och 12 månader. Hos otillräckligt vaccinerade nära kontakter till en kikhostepatient bör skyddet kompletteras enligt riktlinjerna för accelererat vaccinationsprogram.

Accelererat vaccinationsprogram (LINKKI)
 
Vid epidemi kan små barn få en extra dos av acellulärt kikhostevaccin redan vid 6 veckors ålder, enligt tillverkarens anvisning vid 2 månaders ålder. De övriga grundvaccinationerna ges därefter normalt vid 3, 5 och 12 månader. Hos äldre barn kan en tidigarelagd boosterdos övervägas.

Det är bra att rådfråga THL om behov av extra kikhostevaccinationer uppstår under en epidemi. (THL:s smittskyddsläkare, tfn 029 524 8557)

Frånvaro från skola och daghem

Insjuknade barn bör stanna hemma från skola och daghem i fem dygn efter påbörjad antibiotikabehandling. Personer som hostat längre än tre veckor behöver inte undvika kontakt med andra.

På sjukhus tillämpas droppsmitta‑isolering i fem dygn från antibiotikabehandlingens start.

Anmälan av fall och behandlingskostnader

Kikhosta är en övervakningspliktig smittsam sjukdom. Mikrobiologiska laboratorier gör anmälan till THL:s register över smittsamma sjukdomar för alla diagnostiserade fall.

Den offentliga hälso- och sjukvården ersätter kostnaderna för läkemedel som ordinerats för behandling av kikhosta (lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården).

Litteratur

Hinkuyskän torjunta Suomessa 2017-2021 (THL:n työpaperi 2017)

Hinkuyskärokotteet raskaana oleville : Suosituksen perusteet (2024)

Guidance and protocol for the use of real-time PCR in laboratory diagnosis of human infection with Bordetella pertussis or Bordetella parapertussis (ECDC 2012)

Zöldi, Viktor, et al. "Decreased incidence of pertussis in young adults after the introduction of booster vaccine in military conscripts: Epidemiological analyses of pertussis in Finland, 1995–2015." Vaccine 35.39 (2017): 5249–5255.

Tiwari, Tejpratap, Trudy V. Murphy, and John Moran. "Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis." MMWR 54.RR‑14 (2005): 1–16.

Remesh, Arun Thachappully, et al. "Pertussis Vaccines Scarcely Provide Protection against Bordetella parapertussis Infection in Children—A Systematic Review and Meta‑Analysis." Vaccines 12.3 (2024): 253.