Åtgärdsanvisning för legionellosfall

På denna sida

För vem är anvisningen avsedd?

Denna anvisning är i första hand avsedd för de enheter enheter som ansvarar för bekämpning av smittsamma sjukdomar inom välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen, kommunernas miljö- oc hälsoskydd, laboratorier for klinisk mikrpbiologi och miljölaboratorier som utför analytik av legionella.

På Valviras extranet för hälsoskydd ges ytterligare anvisningar om de kommunala hälsoskyddsmyndigheternas verksamhet (endast tilgänlig för hälsoskyddsmyndigheterna).

Syftet med åtgärdsanvisningen

Denna åtgärdsanvisning beskriver hur sjukdomsfall orsakade av legionellabakterier och deras exponeringskällor utreds. När exponeringskällorna identifieras kan bekämpningsåtgärder inledas och därmed förhindras sjukdomens spridning. Målet är att harmonisera åtgärdsförfarandena inom hälso- och miljöhälsovården. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Bestämmelser om bekämpningen av de skadliga hälsoeffekter som legionellabakterien medför finns i lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016) och hälsoskyddslagen (763/1994).

Legionellabakterien och dess smittvägar

Det finns fler än 65 kända arter av legionellabakterier (1), och de är naturligt förekommande i små mängder i sötvatten i naturen och jord. Legionellabakterier förekommer vanligtvis inte i människokroppen.

Legionellabakterier kan föröka sig i vattensystem och spridas till andningsluften via aerosoler. Människaor smittas vanligtvis genom att de andas in aerosoler eller dammpartiklar som innehåller legionellabakterier. I mer sällsynta fall har man indentifierat att legionella kan smitta via dricksvatten som innehåller legionellabakterier och som hamnar i lungorna eller tar sig in i kroppen via ett sår, om såret har varit i direkt kontakt med material som innehåller legionellabakterier, såsom vatten eller mylla.

Smittan kan förmedlas bl.a. via duschar, kranar, kylningstorn, bubbelpooler, luftfuktare och förångare. Till skillnad från andra former av legionella är L. longbeachae-infektioner huvudsakligen förknippad med mylla och kompost, vilket innebär att till exempel planteringsjord kan sprida smitta antingen via sår på händerna eller genom inandning av damm från myllan (2).

Legionellasmitta leder sällan till sjukdom

Framför allt hög ålder, rökning och nedsatt immunförsvar ökar risken för att insjukna. Inkubationstiden från att man smittas till de första symtomen är oftast 5–6 dygn, men varierar mellan 2 och 14 dygn (3, 4). Ibland har även längre inkubationstider beskrivits (4).

Den vanligaste och mest virulenta sjukdomsalstraren, dvs. som lättast orsakar sjukdom, är Legionella pneumophila serogrupp 1; sammanlagt finns det 15 serogrupper av Legionella pneumophila. Andra kliniskt betydande arter är bl.a. L. micdadei, L. bozemanae, L. dumoffii, L. gormanii och L. longbeachae.

Kriterier för legionellos

Kriterierna grundar sig på kriterierna från Europeiska centrumet för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) för att diagnostisera lunginflammation orsakad av legionellabakterier. Ett fall klassificeras som legionellos om det uppfyller båda av de följande kriterierna:

Kliniskt kriterium: 
Radiologiskt verifierad lunginflammation.

Mikrobiologiska kriterier (minst ett av följande):

Isolering av en Legionella-art genom odling från luftvägssekret
Påvisning av nukleinsyra från legionella i luftvägssekret
Påvisning av legionella-antigen i urin
Stegring av L. pneumophila‑specifikt antikroppssvar i parserum, tagna med minst två månaders mellanrum.

Från fall till fall kan legionellos även misstänkas i andra situationer, om tillräcklig mikrobiologisk bekräftelse inte är möjlig.

Institutet för hälsa och välfärd (THL) rapporterar årligen föregående års legionellosfall och deras utredda eller sannolika exponeringskällor för dem till ECDC via dess elektroniska övervakningssystem (The European Surveillance System, TESSy).

Sjukdomsbild och behandling

Inkubationstiden för legionellos, dvs. lunginflammation orsakad av legionellabakterier, är 2–14 dygn, oftast 5–6 dygn.  Symtomen består ofta till en början av hög feber och torr hosta, varvid det är svårt att få upp sputumprover. Andra symtom är huvudvärk, förvirring, muskelvärk, bröst- och magsmärtor, diarré samt en i förhållande till febern låg puls, dvs. relativ bradykardi.

Risken att insjukna och bli allvarligt sjuk ökar vid

nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller medicinsk behandling
underliggandesjukdomar, till exempel hjärt- eller njursvikt, lungsjukdomar, diabetes
hög ålder
rökning.

Vid behandling av legionellos har erytromycin traditionellt varit förstahandsval som antibiotikum. Numera används nyare makrolider eller fluorokinoloner.

När bör legionellos misstänkas?

Radiologiska avbildningsundersökningar visar ofta bilaterala konsolideringar som överensstämmer med lunginflammation. Utifrån sjukdomsbild och avbildningsfynd är det dock svårt att särskilja legionellos från andra bakteriella lunginflammationer.

Misstanke om legionellos väcks ofta när lunginflammation som tros vara orsakad av bakterie inte blir bättre med sedvanlig antimikrobiell läkemedelsbehandling. Legionellos bör särskilt misstänkas när patienten under de föregående 14 dygnen har rest utomlands eller inrikes och eventuellt vistats på hotell eller spa.

Pontiacfeber

Pontiacfeber är en lindrigare sjukdom orsakad av legionellabakterier som går över av sig själv inom några dagar. Inkubationstiden är mellan 5 timmar och 3 dygn, oftast 24–48 timmar. Sjukdomen förekommer ofta som många samtidiga sjukdomsfall i de yngre patientgrupperna.

Symtomen anses i huvudsak bero på det gift eller toxin som legionellabakterien producerar, utan att den egentliga bakterien kommer in i kroppen. Symtombilden påminner om influensa. Inga lungförändringar förekommer, och sjukdomen kräver ingen antimikrobiell läkemedelsbehandling. Pontiacfeber diagnostiseras vanligtvis enbart utifrån förhöjda legionellaantikroppsnivåer i blodet.

Extrapulmonella infektioner orsakade av legionella

Det är sällsynt att legionella orsakar infektioner någon annanstans än i lungorna. Det är bra att ha legionella i åtanke till exempel när patienter som är i dåligt skick drabbas av infektioner efter omfattande kirurgiska ingrepp.

I de sällsynta fall då legionella orsakar sjukdom i andra delar av kroppen än lungorna, kan det bland annat ge sig uttryck i form av abscesser, perikardit, hjärtklaffsinflammation, peritonit, pankreatit, njurbäckeninflammation samt sårinfektioner. Avloppsvatten och trädgårdsmylla kan vara smittkällor vid sårinfektioner (2, 5).

Åtgärder vid misstanke om legionellos

Enligt lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016) hör legionellos till de övervakningspliktiga smittsamma sjukdomarna. Läkare och laboratorier ska anmäla legionellos och kliniska legionellafynd till registret över smittsamma sjukdomar. Legionellastammarna ska skickas till stamsamlingen i registret över smittsamma sjukdomar.

Registret över smittsamma sjukdomar har följande kriterier för laboratorier att anmäla de kliniskt viktigaste arterna av legionella (L. pneumophila, L. bozemanae, L. dumoffii, L. gormanii, L. longbeachae och L. micdadei) är:

odling från kliniskt prov
PCR eller annan nukleinsyrabaserad påvisning
diagnostiskt fynd av antikroppar
påvisning av annan antigen

För alla andra legionellaarter är anmälningskriterierna legionellabakterie odlingsverifierad från kliniskt prov och PCR- eller annan NH‑påvisning.

Laboratoriediagnostik av patientprover vid misstanke om legionellos

Vid misstanke om legionellos utförs laboratoriediagnostiken av patientproverna vid laboratorier för klinisk mikrobiologi. De diagnostiska metoderna är urinantigentest, odling, påvisning av nukleinsyra (PCR) och serologi.

Urinantigentest

Urinantigentestet är snabbt och känsligt för L. pneumophila serogrupp 1. För andra serogrupper och arter är känsligheten lägre eller varierar beroende på test. I Finland finns även urinantigentester tillgängliga som identifierar både flera L. pneumophila-serogrupper och arten L. longbeachae.

Utsöndringen av antigen i urin börjar tidigast 3 dygn efter symtomdebut och kan fortsätta länge efter infektionen. Påbörjad antimikrobiell läkemedelsbehandling stör inte bestämningen. Ett negativt test utesluter inte en legionellainfektion.

För patienter med nedsatt immunförsvar rekommenderar vi en annan diagnostisk metod vid sidan av antigentestet. Detta eftersom alla legionellor är potentiella sjukdomsaltrar för dem och vid sjukhusinfektioner är orsaken oftare en annan än L. pneumophila serogrupp 1.

Odling

Genom odling påträffas legionellabakterier oftast i nedre luftvägssekret (BAL-prov, lungbiopsi, sugsekret) eller sputum. Endast i sällsynta fall hittar man den i prover som tagits någon annanstans än från lungorna, exempelvis i sårsekret.

 Odling tar 3–5 dygn, men kan ta upp till 10 dygn. Fördelarna med odling, utöver känsligheten och möjligheten att använda flera provtyper, är att alla legionellaarter och serogrupper, även sällsynta, kan påträffas.

Legionellastammarna ingår ii stamsamlingen i registret över smittsamma sjukdomar, och de ska skickas till THL. THL typbestämmer alla patientstammar och miljöstammar i anslutning till utredningen av smittkällan. Detta möjliggör genetisk jämförelse för att utreda smittkällan.
Legionellans laboratorieundersökningar (LINKKI LABORATORIOSIVULLE)

PCR eller annan påvisning av nukleinsyra

Nukleinsyrabestämningar är känsliga, exakta och snabba, särskilt när det gäller prover som tas i de nedre luftvägarna. De förblir positiva längre än odling, även om antibiotikabehandling har inletts. För andra provtyper är känsligheten sämre. Med dem är det möjligt att påvisa alla patogena legionellaarter. Positiva nukleinsyrafynd bör dock helst bekräftas med en annan diagnostisk metod.

Serologi

Den serologiska diagnosen grundar sig på påvisning av stegring av specifika antikroppar mot legionellabakterier i parserum (antingen hög enkel titer eller fyrfaldig titerstegring).  Den serologiska responsen (IgM, 4–8 dagar) och serokonversionen (IgG, veckor) är långsamma, och det beehövs flera prover för att påvisa serokonversion.

 För att kunna bedöma betydelsen av det serologiska fyndets betydelse bör antikroppsklass (IgG/IgM) vara känd och om fyndet baseras på parserum. Serologi kan komplettera den övriga diagnostiken av legionellos, men lämpar sig bäst för epidemiologisk övervakning och massundersökningar snarare än för diagnostik av akut sjukdom.

Artidentifiering och typning

Vid artidentifiering och serotypning av legionellastammar använder expertlaboratorierna en agglutinationsmetod som baserar sig på monoklonala antikroppar och som kompletteras med sekvensering (WGS, whole genome sequencing). Även Maldi-Tof-teknik kan användas för att identifiera de vanligaste legionellaarterna. För patientens vård är artnivåidentifiering inte kritisk, eftersom olika arter inte skiljer sig åt i fråga om antibiotikakänslighet.

Åtgärder och informationsutbyte mellan myndigheter i samband med fall av legionellos och epidemier

Läkaren ska göra anmälan till THL:s register över smittsamma sjukdomar om misstänkt eller konstaterat legionellosfall. Eftersom förebyggande av smittspridning förutsätter skyndsamma åtgärder av välfärdsområdet, såsom smittspårning, ska den anmälningsskyldige dessutom underrätta den läkare vid välfärdsområdet eller HUS‑sammanslutningen som ansvarar för bekämpning av smittsamma sjukdomar.

Legionellasmitta är med stor sannolikhet orsakad av mikrober i livsmiljön, så den anmälningsskyldige ska också anmäla misstänkt eller konstaterad smitta till den kommunaöa hälsoskyddsmyndigheten. Eftersom anmälningsskyldigheten i praktiken inte alltid uppfylls, är det bra om den läkare som ansvarar för bekämpningen av smittsamma sjukdomar i välfärdsområdet och utreder epidemin säkerställer att informationen om ett fall av legionellos som misstänks ha orsakats av mikrober i livsmiljön har förmedlats till den kommunala hälsoskyddsmyndigheten.

Epidemi som sprids via hushållsvatten eller badvatten

Om man utifrån de uppgifter som erhållits i samband med utredningen av fallet misstänker att det är fråga om en epidemi som sprids via hushållsvatten eller badvatten, ska man i utredningen av epidemin följa statsrådets förordning om utredning av livsmedels- och vattenburna epidemier (1365/2011). Då ansvarar en utredningsarbetsgrupp som utsetts av kommunen för utredningen av epidemin och bekämpningsåtgärderna. I gruppen ingår även den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i välfärdsområdet.

THL:s och välfärdsområdets eller HUS-sammanslutningens roller vid lokala epidemier

Enligt lagen om smittsamma sjukdomar är det den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i välfärdsområdet eller HUS-sammanslutningen som utreder lokala epidemier och spårar smittan. THL stöder vid behov välfärdsområdena i frågor och problemsituationer som gäller utredningar av legionellosfall.

Smitta i samband med resor

Om uppgifterna i fallutredningen tydligt visar att smittan är kopplad till en resa, ska detta anmälas separat till THL. THL ansvarar för hantering av epidemier och utredning av smitta som kräver internationellt samarbete.
Se mer under: Legionellosfall med resbakgrund

Utredning av smittkällan

Vi rekommenderar att det formulär som THL har utarbetat används vid den intervju som görs i samband med legionellosfall. Intervjun görs för de 14 dygn som föregått insjuknandet (= vanligtvis feber) för att kartlägga exponeringskällorna.
Länk till Webropol-intervjublanketten (LINKKI SÄILYY SAMANA, TARKISTA)

Vid en epidemi hjälper THL vid behov välfärdsområdet med att bland annat planera intervjuer och kartlägga exponeringskällor.

Den kommunala hälsoskyddsmyndigheten ansvarar för att nödvändiga miljöprover tas. Myndigheten tar proverna själv eller försäkrar sig om att den provtagare som används har den kompetens som krävs. Miljöprover tas från eventuella exponeringskällor som identifierats utifrån intervjun. THL hjälper till med frågor och problemsituationer som gäller legionellaprovtagning.

Den läkare som ansvarar för bekämpningen av smittsamma sjukdomar i välfärdsområdet eller HUS-sammanslutningen meddelar resultaten av utredningen av smittkällan till THL på adressen tartuntatautilaakari(at)thl.fi. I praktiken innebär detta att eventuella testrapporter om miljöproverna skickas in.

THL rapporterar uppgifterna vidare till ECDC:s årsrapport om legionellosfall och deras klassificering enligt exponeringsplats (reserelaterad / vårdrelaterad / samhällsrelaterad).

Miljöprovtagning

I utredningar om smittkällan för legionellos tas miljöprover för legionellaanalys i allmänhet av kommunens miljö- eller hälsoinspektör (= tjänsteinnehavare) inom miljö- och hälsoskyddet eller av en provtagare vid ett laboratorium som godkänts av Livsmedelsverket

För analysen av proverna kontaktar den kommunala hälsoskyddsmyndigheten på förhand ett laboratorium som godkänts av Livsmedelsverket för att låta göra analysen där. Det är bra att kontrollera med laboratoriet som gör analysen om de har egna anvisningar om provtagning och sändning av prover. Anvisningar finns till exempel på THL:s sidor för provtagning för legionella:
THL:s anvisning för provtagning av legionella (LINKKI)

Laboratorieanalys av miljöprover och kostnader för det

Kommunens hälsoskyddsmyndighet eller en aktör som bemyndigats av hälsoskyddsmyndigheten sänder miljöproverna för analys till ett av Livsmedelsverket godkänt laboratorium som utför legionellaundersökningar. Analysen av proverna är avgiftsbelagd. Mer detaljerade uppgifter om kostnaderna för provtagning finns på Valviras extranet (åtkomst endast för hälsoskyddsmyndigheter)
Läs mer: Laboratorier godkända med stöd av hälsoskyddslagen för hushållsvatten (Livsmedelsverket)

Odling

Legionellaprover analyseras vid ett laboratorium som utför legionellaundersökningar och som godkänts av Livsmedelsverket med standardmetoden SFS-EN ISO 11731.

Legionellastammarna ska skickas till THL, som avgiftsfritt typbestämmer alla patientstammar och miljöstammar i anslutning till utredningen av smittkällan. Detta möjliggör genetisk jämförelse för att utreda smittkällan.
Läs mer: Legionellans laboratorieundersökningar (LINKKI)

Ytterligare information och följesedel för sändning av miljöstammar till THL:
Mottagning av mikrobstammar

Den kommunala hälsoskyddsmyndigheten skickar en testrapport om miljöproverna till den instans som utreder fallet eller epidemin.

Reserelaterade fall av legionellos

Ett fall klassificeras som reserelaterat om personen som insjuknat har varit på resa i hemlandet eller utomlands vid tidpunkten för exponeringen (14 dygn innan symtomen debuterade). Då undersöks inte andra exponeringskällor med miljöprover, om inte prioriterade lokaler eller andra riskfaktorer framkommer i intervjun. I Webropol-enkäten samlas detaljerad information om resan in, vilket är ett viktigt stöd för rapporteringen.
Länk till Webropol-intervjublanketten (LINKKI)

Reserelaterade legionellosfall ska anmälas separat till THL:s smittskyddsläkare (tartuntatautilaakari(at)thl.fi), även om patienten intervjuas med hjälp av Webropol-formuläret. THL anmäler legionellosfall i anslutning till resor till European Legionnaires' Disease Surveillance Network (ELDSNet), som koordineras av ECDC, i enlighet med ECDC:s kriterier. Syftet med övervakningsnätverket är att samla in aktuell information om legionellosfall i anslutning till resor och upptäcka fall som konstaterats hos medborgare från olika länder som vistats på samma inkvarteringsställe.

Åtgärder efter exponering för legionella

Bekämpningsåtgärder mot legionella ska vidtas om legionellamängden i vattenprov är 1 000 cfu/l eller högre. Bedömning av legionellarisken och bekämpningsåtgärder beskrivs i Valviras anvisning ”Riskbedömning och riskhantering av legionellabakterier och bly i byggnaders vatteninstallationer”.

Det är skäl att överväga en noggrannare utredning av situationen med nya prover och vidta bekämpningsåtgärder även när den konstaterade legionellahalten är lägre än 1 000 cfu/l, men vatteninstallationen i fråga har bekräftats eller konstaterats vara den sannolika smittkällan.

Om avvikelsen i hushållsvattnets kvalitet beror på byggnadens vatteninstallation eller om åtgärdsgränsen överskrids i det hushållsvatten eller det varma bruksvatten som tas från byggnadens vatteninstallation, ska den kommunala hälsoskyddsmyndigheten bland annat agera i enlighet med kapitel 9.3 i Valviras anvisning Bedömning och hantering av risker för legionellabakterier och bly i byggnaders vatteninstallationer, "Information till vattenanvändare". (ETSI LINKKI)

Det är viktigt att utreda om den insjuknade har exponerats för jord eller kompost under de 14 dygnen före symtomens början. THL rekommenderar dock inte att jordprover tas systematiskt i samband med utredning av fall. Legionella är ett vanligt fynd i mylla eller kompostprodukter, och det finns inga tillgängliga referenshalter. Smittorisken kan minskas genom ändamålsenliga arbetssätt och skyddsåtgärder. Anvisningar finns på THL:s sida:
Legionellabakterier kan också förekomma i mylla och kompostprodukter (LINKKI, TULEEKO UUSILLE SIVUILLE).