Åtgärdsanvisning för meningokockfall

För vem är anvisningen avsedd?

Anvisningen ger information om de åtgärder som används för att förhindra spridning av smitta från en patient med invasiv meningokocksjukdom till dennes närmiljö.

Anvisningen är avsedd för läkare och sjukskötare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommuner och välfärdsområden samt för kliniskt mikrobiologiska laboratorier. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Anmälan och informationsflöde

Allvarlig systeminfektion och hjärnhinneinflammation orsakad av meningokocker klassificeras i smittskyddsförordningen (146/2017) som allmänfarliga smittsamma sjukdomar.

Både behandlande läkare och det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet ska göra smittskyddsanmälan till det nationella registret över smittsamma sjukdomar.

När läkaren misstänker invasiv meningokocksjukdom ska hen anmäla detta till smittskyddsläkaren i patientens hemorts välfärdsområde.

Vid misstanke om en regional eller samhällsbaserad epidemi är det alltid bra att konsultera även välfärdsområdets infektionsläkare och THL:s smittskyddsläkare.

Kostnader

Kostnaderna för utredning, behandling och bekämpning av meningokocksjukdom täcks av patientens välfärdsområde. De är kostnadsfria för patienten.

När vacciner från THL:s beredskapslager används vid epidemibekämpning står staten för anskaffningskostnaderna.

Meningokockinfektioner i Finland

Neisseria meningitidis, dvs. meningokocken, orsakar allvarliga systeminfektioner som förekommer både som enstaka fall och i kluster.

Meningokocker indelas enligt polysackaridkapselns struktur i 12 serogrupper, av vilka de viktigaste är A, B, C, W, Y och X. I Finland är serogrupperna B, C, W och Y vanligast. Serogrupp A är mycket ovanlig i Finland.

Sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper. Incidensen har varit högst hos barn under 1 år, där majoriteten av infektionerna har orsakats av meningokock grupp B. I Finland har en mindre incidenspeak setts hos 17–20-åringar.

Dödligheten i meningokocksjukdom är cirka 10 procent. Den är högre vid septisk sjukdom än vid meningit. Sjukdomen förekommer i Finland året runt utan tydlig säsongsvariation.

Åren 2010–2018 rapporterades 16–34 fall av meningokockinfektion till registret över smittsamma sjukdomar (incidens 0,3–0,6/100 000). Serogrupperna B, C och Y orsakar numera vardera knappt en tredjedel av infektionerna.

Smittväg och inkubationstid

Meningokockbakterien smittar genom droppsmitta antingen från en symtomfri svalgbärare eller från en symtomgivande patient. Utanför kroppen dör bakterien snabbt.

Eftersom människan är meningokockens enda värd är nära kontakt med en insjuknad eller en symtomfri bärare en förutsättning för att smitta ska spridas.

Symtomfritt bärarskap av meningokocker i övre luftvägarna är vanligt; hos cirka 5–10 % av befolkningen påvisas en eller flera stammar, av vilka endast en del är virulenta. Svalgbärarskap är vanligast hos unga vuxna och varar vanligtvis i månader. Endast en mycket liten del (<1 %) av bärarna utvecklar invasiv infektion.

Inkubationstiden för invasiv sjukdom, såsom meningit och sepsis, är vanligen 3–4 dygn (variationsvidd 2–10 dygn). Infektionen kan vara mycket allvarlig och snabbt framskridande, vilket gör att behandling måste inledas snabbt.

Infektioner och falldefinitioner

De vanligaste meningokocksjukdomarna är meningokockmeningit och meningokocksepsis, som kan förekomma var för sig eller tillsammans. Meningokocker kan också orsaka bakteremi utan sepsissymtom eller meningit.

Andra mer ovanliga sjukdomar orsakade av meningokocker är

• purulent eller immunkomplexmedierad perikardit och artrit
• konjunktivit
• pneumoni
• infektioner i urogenitalområdet.

Baserat på laboratoriefynd och klinisk sjukdomsbild kan infektioner orsakade av meningokocker klassificeras som bekräftade, sannolika eller möjliga fall. Av dessa kräver bekräftade och sannolika fall uppföljande åtgärder som beskrivs i denna anvisning.

Inga uppföljande åtgärder behövs

• om meningokocker odlats från en icke‑steril plats, såsom exempelvis från svalg, luftstrupe eller bihålor OCH
• patientens symtom och/eller kliniska fynd inte tyder på invasiv meningokocksjukdom

Primärfall (indexfall) har ingen känd föregående närkontakt med ett annat meningokocksjukdomsfall inom 24 timmar före insjuknandet.

Sekundärfall har varit i närkontakt med ett primärfall och symtom börjar mer än 24 timmar efter primärfallets insjuknande. Om tiden mellan symtomdebuterna är mindre än 24 timmar klassificeras även det senare insjuknade som primärfall (”co-primary”). Detta har betydelse för incidensberäkningar vid epidemier.

Åtgärder vid ett enskilt meningokocksjukdomsfall

Skyddsåtgärder

Patienter med invasiv meningokocksjukdom vårdas med droppisolering tills 24 timmar har gått efter påbörjad antibiotikabehandling.

Uppföljning och rådgivning till närkontakter

Majoriteten av meningokockinfektionerna är enstaka fall. Den viktigaste riskfaktorn är närkontakt med en person som har invasiv meningokocksjukdom. Utan profylax är risken att insjukna 0,3–1 %, dvs. 300–1000 gånger högre än i övriga befolkningen.

Närkontaktens risk är störst under de första sju dygnen efter indexfallets insjuknande. Risken förblir förhöjd totalt under en månad. Smittspårning riktas endast till närkontakter till bekräftade eller sannolika invasiva meningokocksjukdomsfall.

Det är viktigt att betona för närkontakter och andra upprepade kontakter (t.ex. skol- eller arbetskamrater) att om de utvecklar symtom som tyder på meningokockinfektion krävs omedelbar medicinsk bedömning (jourbesök på sjukhus eller poliklinik).

Symtom är till exempel

• feber
• huvudvärk och/eller
• petekier.

Grupper som behöver profylax

Profylax behövs för alla bekräftade och sannolika fall av närkontakter som haft kontakt med den insjuknade under de tio dygnen före symtomdebut.

Meningokockkonjunktivit uppfyller inte kriterierna för invasiv sjukdom. På grund av den förhöjda risken för invasiv sjukdom rekommenderas dock profylax både till den som har konjunktivit och till dennes närkontakter, men inte vaccination som vid invasiv sjukdom.

Profylax ska ges så snabbt som möjligt, helst inom 24 timmar efter att indexfallet konstaterats.

Nyttan minskar betydligt över tid, men profylax rekommenderas alltid upp till fyra veckor efter indexfallets insjuknande.

Svalgodling hjälper inte i bedömningen av behovet av profylax.

Direkt efter diagnos är det ändamålsenligt att ge profylax från sjukhuset till

• nära familjemedlemmar
• hälso- och sjukvårdspersonal som exponerats för indexfallets mun- eller svalgssekret utan kirurgiskt mun-nässkydd.

En lista över profylax som getts på sjukhus upprättas. Den överlämnas till välfärdsområdets smittskyddsläkare som fortsätter smittspårningen.

Profylax till övriga närkontakter är kommunens ansvar.

Om personen inte är närkontakt rekommenderas inte profylax.

Penicillin som används vid parenteral behandling av meningokocksjukdom eliminerar inte på ett tillförlitligt sätt svalgbärarskap. Därför är profylax nödvändig även för patienter vars meningokockinfektion behandlats med penicillin.

Tredje generationens cefalosporiner som ges parenteralt, såsom ceftriaxon och cefotaxim, eliminerar också svalgbärarskap.

Val av profylax

Vid ordination av profylax bedöms individuellt eventuella kontraindikationer.

Ciprofloxacin, ceftriaxon, rifampicin och azitromycin eliminerar bärarskap i svalget (se Tabell 1).

• Som förstahandsprofylax rekommenderas ciprofloxacin för alla åldersgrupper.
• Alternativa preparat är rifampicin och ceftriaxon.
• Azitromycin kan användas om profylax inte kan ges med ovanstående alternativ.
• För gravida och ammande rekommenderas ciprofloxacin, ceftriaxon eller azitromycin.
• Under amning kan även rifampicin användas.

Känsligheten hos meningokocker isolerade från blod och cerebrospinalvätska för ciprofloxacin, ceftriaxon och rifampicin har förblivit god i Finland. Aktuell information om antibiotikaresistens finns i den årliga Finres‑rapporten.

Rapporter om antibiotikaresistens (LÄNK OM KOMMER)

Profylaxalternativ för närkontakter till invasiva meningokocksfall och personer med konjunktivit

Ciprofloxacin

Ålder/vikt	Dos	Duration	Effekt	Anmärkning
<2‑åringar	15 mg/kg, högst 125 mg p.o.	Engångsdos	91–96 %	−
2–12‑åringar (< 20 kg)	250 mg p.o.	Engångsdos	91–96 %	−
2–12‑åringar ( ≥20 kg)	500 mg p.o.	Engångsdos	91–96 %	−
>12‑åringar	750 mg p.o.	Engångsdos	91–96 %	Även för gravida och ammande.

Ceftriaxon

Ålder/vikt	Dos	Duration	Effekt	Anmärkning
≤12‑åringar	125 mg i.m.	Engångsdos	91–96 %	−
>12‑åringar	250 mg i.m.	Engångsdos	91–96 %	Även för gravida och ammande.

Rifampicin

Ålder/vikt	Dos	Duration	Effekt	Anmärkning
<1‑åringar	5 mg/kg var 12:e timme p.o.	2 dygn	81–98 %	−
1–12‑åringar	10 mg/kg var 12:e timme p.o.	2 dygn	81–98 %	Maxdos 600 mg/dygn
>12‑åringar	600 mg x 2 p.o.	2 dygn	81–98 %	Rekommenderas inte för gravida. Kan användas under amning.

Azitromycin

Ålder/vikt	Dos	Duration	Effekt	Anmärkning
≤12‑åringar	10 mg/kg p.o.	Engångsdos	93 %	−
>12‑åringar	500 mg p.o.	Engångsdos	93 %	Även för gravida och ammande.

Vaccination

I Finland erbjuds meningokockvacciner till personer som gör bevärings- eller civiltjänst (ACWY‑konjugatvaccin) samt till vissa medicinska riskgrupper (ACWY‑ och B‑vaccin). De erbjuds också till närkontakter till personer som insjuknat i meningokocksjukdom för att förhindra sena fall.
(Länk till vaccinsidor)

Meningokockstammen som orsakar sjukdom tillhör serogrupp A, C, W eller Y

Vid ett enskilt sjukdomsfall erbjuds vaccination till samma personer som får profylax (Tabell 2), om de inte fått ett vaccin som täcker aktuell serogrupp under de 12 föregående månaderna.

Vaccination erbjuds dock inte till personer med konjunktivit eller deras närkontakter. För dem rekommenderas enbart profylax på grund av ökad risk för invasiv sjukdom.

Vaccination rekommenderas till närkontakter upp till fyra veckor efter indexfallets insjuknande.

Undantaget är hälso- och sjukvårdspersonal, för vilka endast profylax räcker. Detta eftersom exponeringen är kortvarig och smittrisken låg.

Meningokockstammen som orsakar sjukdom tillhör serogrupp B

Vid ett enskilt sjukdomsfall anses vaccination av närkontakter inte vara nödvändig. Detta beror på att rekombinanta proteinvacciner mot meningokock B ger svagare skyddande antikroppssvar än konjugatvacciner (se Meningokockvacciner). Utvecklingen av skyddande immunitet kräver 2–3 doser beroende på mottagarens ålder.

Om minst två meningokocksjukdomsfall av serogrupp B upptäcks i samma hushåll är det dock motiverat att vaccinera övriga hushållsmedlemmar. Serogruppsbestämning är vanligtvis klar inom ungefär ett dygn efter positiv odling.

Indexfallet vaccineras inte under pågående meningokocksjukdom. Vaccination är dock motiverad för indexfall med riskfaktorer för meningokocksjukdom, såsom komplementbrist eller avsaknad eller svikt av mjälte. Behovet av vaccination för indexfallet bör diskuteras med infektionsläkare.

Information om tillgängliga vacciner i Finland och om deras anskaffning finns under Meningokockvacciner (LÄNK till sida ELLER motsvarande avsnitt).

Kluster / epidemier

Definitioner

Meningokockepidemi bör misstänkas om ett större antal fall av samma serogrupp uppträder än förväntat under kort tid inom en viss befolkningsgrupp eller i ett visst område.

Eftersom meningokockepidemiernas karaktär varierar är man i internationella rekommendationer på väg att överge strikt använda incidenskriterier för att definiera epidemier.

Exemplen nedan kan användas som stöd vid identifiering av epidemier. Sekundärfall inkluderas inte i beräkningarna.

Gemenskapsintern epidemi föreligger när exempelvis samma daghem eller skola har

• två eller fler sjukdomsfall orsakade av samma bakteriestam inom tre månader OCH
• fallen inte är varandras närkontakter.

Vid noggrannare intervju hittas ofta en gemensam faktor mellan till synes separata fall.

Regional epidemi föreligger när samma geografiska område, exempelvis en kommun, har:

• flera fall orsakade av samma bakteriestam inom tre månader OCH
• fallen inte är varandras närkontakter OCH
• fallen saknar koppling via till exempel daghems- eller skolsammanhang OCH
• sjukdomens incidens i området är ovanligt hög.

Som jämförelse kan incidensen på samma område under motsvarande tidsperiod, till exempel tre månader, under tidigare år användas. Om månadsincidensen är mycket låg eller varierar mycket kan årliga incidenssiffror under de föregående 3–5 åren eller incidensen för hela Finland användas som jämförelse.

Regional och gemenskapsintern epidemi kan förekomma samtidigt.

Epidemiutredningen består väsentligen av både fallspårning och detaljerade analyser av bakterieisolat.

Vid misstanke om regional eller gemenskapsintern epidemi är det alltid bra att konsultera välfärdsområdets infektionsläkare och THL:s smittskyddsläkare.

Alla meningokockisolat från blod och cerebrospinalvätska ska sändas till THL:s expertlaboratorium för mer detaljerade analyser baserade på helgenomsekvensering och jämförelser av stammar. THL undersöker vid behov även andra isolat vid epidemimisstanke.

Åtgärder vid misstänkt kluster eller epidemi

Det är svårt att ge entydiga och alla situationer täckande anvisningar om fortsatta åtgärder vid meningokockkluster. Detta beror på att epidemier varierar i sin natur och att kunskapen om effekten av olika åtgärder kan vara begränsad.

Följande faktorer påverkar väsentligt beslutsfattandet vid en epidemi:

• Sjukdomens incidens i gemenskapen eller befolkningen
• Är fallen mikrobiologiskt bekräftade?
• Tillhör bakteriestammarna samma serogrupp?
• Är bakteriestammarna av samma typ eller klon enligt molekylär typning?
• Serogrupp eller ytantigenstruktur: är det sannolikt att epidemins spridning kan förebyggas med vaccin?
• Har fallen en gemensam faktor, såsom ålder, skola, social aktivitet eller annat liknande?
• Är det en klart definierbar befolkningsgrupp som bekämpningsåtgärderna kan riktas till?
• Tidigare erfarenhet av liknande epidemier
• Tidigare vaccinationer mot meningokocker i gemenskapen eller befolkningen
• Allmän oro i samhället, till exempel dödsfall
• Tillgängliga resurser

Profylax och vaccination

Profylax ges till närkontakter enligt samma principer som i ett enskilt fall.

• Om två eller fler bekräftade eller sannolika fall orsakade av bakterier av samma serogrupp (om information finns) upptäcks i daghem eller skola, ges profylax till alla barn samt personal.
• Samma gäller för fall i gemensamma boendeformer såsom internat eller garnison. Då ges profylax till alla exponerade invånare samt personal.
• Massprofylax till en bredare befolkning är sällan motiverad.

Enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning om vaccinationer (149/2017) fastställer THL användningen av vacciner som myndigheten anskaffar när en vaccinförebyggbar sjukdom riskerar att orsaka en epidemi.

Vid epidemier bestäms vaccinationsmålgruppen utifrån de epidemiologiska utredningar som beskrivs i avsnittet ”Åtgärder vid misstänkt kluster eller epidemi”.

Vid misstanke om kluster eller epidemi inom en hälso- och sjukvårdsenhet bör man omedelbart rådgöra med välfärdsområdets infektionsläkare och THL:s smittskyddsläkare om profylax, vaccinationer och fortsatta utredningar.

Meningokockvacciner

I Finland används kombinationsvacciner mot meningokockserogrupperna A, C, W och Y. Dessutom finns vacciner som skyddar mot meningokock B-infektion.

Läs mer om vacciner som används i Finland:

• Meningokock ACWY‑vaccin (LÄNK SENARE)
• Meningokock B‑vaccin (LÄNK SENARE)

Anskaffning av meningokockvacciner

Vacciner beställs av den enhet inom välfärdsområdet som ansvarar för läkemedelsförsörjningen (läkemedelscentral / sjukhusapotek), som köper dem från läkemedelsgrossist.

Läkemedelscentralen eller sjukhusapoteket säkerställer vid behov vaccintillgång från innehavaren av försäljningstillståndet. Vid epidemier tillhandahåller THL vacciner.
THL upprätthåller ett beredskapslager av vacciner avsedda för epidemier orsakade av meningokock grupp B. THL ansvarar för användningen av dessa vacciner.