Forskningsbaserad evidens överförs inte som sådan – överföring kräver aktivt nätverksarbete

Evidensbaserade praktiker och policys har blivit en central ledstjärna inom social- och hälsovården. Tanken är lockande: vi undersöker vad som fungerar och tar det i bruk överallt. Vetenskapen producerar svaren, förvaltningen implementerar dem och medborgarna får nytta. Vem skulle kunna motsätta sig en sådan rationell kedja?

Problemet ligger inte i evidensens värde. Problemet ligger i den världsbild som modellen vilar på.

Den linjära evidensbaserade modellen bygger på antagandet att interventioner är tydligt avgränsbara helheter. De kan skiljas från sin omgivning, testas under kontrollerade förhållanden och konstateras vara effektiva. När effekten har påvisats kan interventionen överföras till en annan kontext, där den antas producera samma resultat, förutsatt att implementeringen görs korrekt. I denna modell framstår världen som relativt stabil: kontexten är en bakgrundsvariabel, inte en aktiv del av verksamheten. Effektivitet är en egenskap hos interventionen.

Detta är ett starkt påstående, eftersom det tar ställning till hur verkligheten förstås och vilken typ av styrning som anses möjlig.

Ett relationellt perspektiv på social- och hälsovårdssystemet

Inom social- och hälsovården är verkligheten inte en samling separata objekt. Den är ett tätt nätverk av människor, professionella praktiker, informationssystem, finansieringsmodeller, rumsliga lösningar, mätare, lagstiftning, tidspress och moraliska förväntningar som formar varandra. En intervention träder inte in i denna värld som en extern teknisk lösning. Den flätas samman med den, förändrar den – och förändras själv.

Exempel: en psykosocial intervention i praktiken

Ta till exempel en psykosocial intervention, såsom en korttids-terapeutisk behandlingsmodell för depression, vars effekt har påvisats i randomiserade studier.

I forskningsupplägget är interventionen noggrant avgränsad: utbildade terapeuter, en definierad metod, ett visst antal besök och en utvald patientgrupp. Resultatet är en statistiskt signifikant minskning av symtom.

När samma modell införs i ett välfärdsområde möter den dock inte ett tomt utrymme. Den möter rekryteringssvårigheter, varierande utbildningsnivåer, pressade mottagningar, informationssystem som inte stöder uppföljning av vården, finansieringsmekanismer som belönar prestationer samt klienter vars livssituationer är mer komplexa än i forskningsupplägget. Relationerna mellan terapeut och klient formas på olika sätt på olika platser. Behandlingsmodellens ”kärna” förblir inte intakt utan börjar leva.

Om resultaten blir svagare än i den ursprungliga studien, riktas diskussionen ofta mot genomförandet: utbildningen var otillräcklig, metoden följdes inte tillräckligt noggrant, engagemanget brast. Mer sällan frågar man sig om själva idén om en överförbar, kontextoberoende effekt är hållbar.

Effektivitet är en nätverksprestation

Ur ett relationellt perspektiv som granskar relationerna mellan aktörer är effektivitet inte en intern egenskap hos en intervention, utan uppstår i relationer. Den uppstår genom hur behandlingsmodellen kopplas till den lokala arbetsfördelningen, hur ledningen prioriterar tid, hur klienter känner igen sig som målgrupp för tjänsten, och hur informationssystem gör arbetet synligt eller osynligt. Effektivitet är en nätverksprestation, inte en egenskap hos en enskild metod.

Detta har politiska konsekvenser. Den linjära evidensbaserade modellen lovar beslutsfattare hanterbarhet: vi investerar i denna modell eftersom forskningen visar att den fungerar. Ansvar framstår som tydligt och mätbart. Men om effektivitet är relationell är styrning inte en teknisk fråga utan en ständig förhandling. Skalning handlar inte om kopiering utan om ombyggnad. Varje implementering innebär en förändring av hela nätverket.

När politiken vilar på en linjär modell skapar den lätt en illusion om universella lösningar. Den förbiser lokala skillnader och begränsar professionellas handlingsutrymme till att verkställa standarder. Samtidigt flyttas risken ut i verksamheten: om resultaten uteblir ligger felet i genomförandet, inte i modellen.

Vad betyder detta i praktiken?

Ett relationellt angreppssätt innebär inte att allt beror på verksamhetsmiljön (relativism) eller att ”inget är evidens”. Det innebär att evidens förstås som situationsbunden och att dess överföring förutsätter aktivt nätverksarbete.

I praktiken betyder detta att social- och hälsovårdsverksamheten satsar mer på lokal samskapande utveckling, kontinuerligt lärande och identifiering av strukturella hinder. I utvärderingen granskas inte enbart slutresultat, utan även vilka relationer och beroenden interventionen producerar.

Den kanske viktigaste förändringen är denna: vi frågar inte bara vad som fungerar, utan i vilka relationer och under vilka villkor något börjar fungera. Denna fråga är politiskt mindre bekväm, eftersom den inte erbjuder snabba, universella lösningar. Men just därför är den en mer ärlig beskrivning av social- och hälsovårdens verklighet.

Om vi vill ha hållbara reformer måste vi våga släppa löftet om linjär styrning. Evidens förflyttar sig inte som sådan. Den formas – och vi måste formas tillsammans med den.