Tutkimusnäyttö ei siirry sellaisenaan – siirtäminen edellyttää aktiivista verkostotyötä

Näyttöön perustuvat käytännöt ja politiikat ovat nousseet sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiseksi ohjenuoraksi. Ajatus on houkutteleva: tutkitaan, mikä toimii, ja otetaan se käyttöön kaikkialla. Tiede tuottaa vastaukset, hallinto jalkauttaa ne ja kansalaiset hyötyvät. Kuka voisi vastustaa tällaista rationaalista ketjua?

Ongelma ei ole näytön arvossa. Ongelma on maailmankuvassa, johon malli nojaa.

Lineaarinen näyttöperustaisuus -malli rakentuu oletukselle, että interventiot ovat selkeästi rajattavia kokonaisuuksia. Ne voidaan erottaa ympäristöstään, testata kontrolloiduissa olosuhteissa ja todeta vaikuttaviksi. Kun vaikutus on osoitettu, interventio voidaan siirtää toiseen kontekstiin, jossa sen oletetaan tuottavan saman tuloksen, kunhan käyttöönotto tehdään oikein. Maailma näyttäytyy tässä mallissa suhteellisen vakaana: konteksti on taustamuuttuja, ei toiminnan aktiivinen osa. Vaikuttavuus on intervention ominaisuus.

Tämä on vahva väite, sillä se ottaa kantaa siihen, millaisena todellisuus ymmärretään ja millainen ohjaus nähdään mahdollisena.

Relationaalinen näkökulma sote-järjestelmään

Sosiaali- ja terveydenhuollossa todellisuus ei ole kokoelma erillisiä objekteja. Se on tiheä verkosto ihmisiä, ammatillisia käytäntöjä, tietojärjestelmiä, rahoitusmalleja, tilaratkaisuja, mittareita, lainsäädäntöä, aikapaineita ja moraalisia odotuksia, jotka muovaavat toinen toisiaan. Interventio ei tule tähän maailmaan ulkopuolisena teknisenä ratkaisuna. Se kietoutuu siihen, muuttaa sitä – ja muuttuu itse.

Esimerkki: psykososiaalinen interventio käytännössä

Otetaan esimerkiksi psykososiaalinen interventio, kuten masennuksen lyhytterapeuttinen hoitomalli, jonka vaikuttavuus on osoitettu satunnaistetuissa tutkimuksissa. 

Tutkimusasetelmassa interventio on tarkasti rajattu: koulutetut terapeutit, määritelty menetelmä, tietty käyntimäärä, valikoitu potilasryhmä. Tuloksena on tilastollisesti merkitsevä oireiden väheneminen.

Kun sama malli tuodaan hyvinvointialueelle, se ei kuitenkaan kohtaa tyhjää tilaa. Se kohtaa rekrytointivaikeudet, vaihtelevan koulutustason, kiireiset vastaanotot, tietojärjestelmät, jotka eivät tue hoidon seurantaa, rahoitusmekanismit, jotka palkitsevat suoritteista, sekä asiakkaat, joiden elämäntilanteet ovat monimutkaisempia kuin tutkimusasetelmassa. Terapeutin ja asiakkaan välinen suhde muotoutuu eri tavoin eri paikoissa. Hoitomallin “ydin” ei pysy koskemattomana, vaan alkaa elää.

Jos tulokset jäävät heikommiksi kuin alkuperäisessä tutkimuksessa, puhe kääntyy usein toteutukseen: koulutus ei ollut riittävä, menetelmää ei noudatettu tarkasti, sitoutuminen ontui. Harvemmin kysytään, onko itse ajatus intervention siirrettävästä, kontekstista riippumattomasta vaikuttavuudesta kestävä.

Vaikuttavuus on verkoston saavutus

Asioiden välisiä suhteita tarkastelevasta eli relationaalisesta näkökulmasta vaikuttavuus ei ole intervention sisäinen ominaisuus, vaan se syntyy suhteissa. Se syntyy siitä, miten hoitomalli kytkeytyy paikalliseen työnjakoon, miten johto priorisoi aikaa, miten asiakkaat tunnistavat itsensä palvelun kohderyhmäksi, miten tietojärjestelmä tekee työn näkyväksi tai näkymättömäksi. Vaikuttavuus on verkoston saavutus, ei yksittäisen menetelmän ominaisuus.

Tällä on poliittisia seurauksia. Lineaarinen näyttöperustaisuus -malli lupaa päätöksentekijöille hallittavuutta: investoimme tähän malliin, koska tutkimus osoittaa sen toimivan. Vastuu näyttäytyy selkeänä ja mitattavana. Mutta jos vaikuttavuus on relationaalista, hallinta ei ole tekninen kysymys, vaan jatkuva neuvottelu. Skaalaaminen ei ole kopioimista, vaan uudelleenrakentamista. Jokainen käyttöönotto on muutos koko verkostossa.

Kun politiikka nojaa lineaariseen malliin, se tuottaa helposti harhan universaaleista ratkaisuista. Se ohittaa paikalliset erot ja kaventaa ammattilaisten toimijuutta standardien toteuttajiksi. Samalla se siirtää riskin kentälle: jos tuloksia ei synny, vika on toteutuksessa, ei mallissa.

Mitä tämä tarkoittaa käytännössä?

Relationaalinen lähestymistapa ei tarkoita sitä, että kaikki riippuisi toimintaympäristöstä (relativismia) tai sitä, että “mikään ei ole näyttöä”. Se tarkoittaa, että näyttö ymmärretään tilannesidonnaiseksi ja että sen siirtäminen edellyttää aktiivista verkostotyötä. 

Käytännössä tämä merkitsee sitä, että sote-toiminnassa panostetaan enemmän paikalliseen yhteiskehittämiseen, jatkuvaan oppimiseen ja rakenteellisten esteiden tunnistamiseen. Arvioinnissa ei tarkastella vain lopputuloksia, vaan myös sitä, millaisia suhteita ja riippuvuuksia interventio tuottaa.

Ehkä keskeisin muutos on tämä: emme kysy vain, mikä toimii, vaan missä suhteissa ja millä ehdoilla jokin alkaa toimia. Tämä kysymys on poliittisesti vähemmän mukava, koska se ei tarjoa nopeita, universaaleja ratkaisuja. Mutta juuri siksi se on rehellisempi kuvaus sosiaali- ja terveydenhuollon todellisuudesta.

Jos haluamme kestäviä uudistuksia, meidän on uskallettava luopua lineaarisen hallinnan lupauksesta. Näyttö ei liiku sellaisenaan. Se muotoutuu – ja meidän on muotouduttava sen mukana.