För vem är anvisningen avsedd?
Dessa anvisningar ger information om åtgärder för att snabbt identifiera personer insjuknade i botulism och förhindra att en eventuell epidemi sprids. Målet är att harmonisera hälso- och sjukvårdens handlingsrutiner vid misstänkta botulismfall. Anvisningen är i första hand avsedd för läkare och skötare vid hälsocentraler som ansvarar för smittsamma sjukdomar samt för enheter som ansvarar för regional bekämpning av smittsamma sjukdomar och livsmedelstillsyn samt för klinisk mikrobiologiska laboratorier. Anvisningen är inte juridiskt bindande.
Olika former av botulism
Botulism är ett livshotande förlamningstillstånd orsakat av Clostridium botulinum-bakterien, där det botulinumneurotoxin som kommit in i kroppen blockerar nervimpulser. Tre huvudformer av botulism är kända: livsmedelsburen botulism, spädbarnsbotulism och sårbotulism. Även fall av vuxen intestinal botulism samt iatrogen botulism i samband med terapeutisk användning av botulinumneurotoxin är möjliga. Därtill måste möjligheten till bioterrorism beaktas.
I Finland och i hela Europa är botulism sällsynt. Enskilda fall av livsmedelsburen och spädbarnsbotulism har konstaterats under de senaste två decennierna. Inga fall av sårbotulism har konstaterats i Finland.
Livsmedelsburen botulism
Livsmedelsburen botulism är en intoxikation som uppstår vid konsumtion av mat eller dryck som är kontaminerad med botulinumtoxin. Smittkällan vid livsmedelsburen botulism är typiskt ett vakuumförpackat eller fermenterat kött-, grönsaks- eller fiskbaserat livsmedel eller en konserverad produkt. Riskfaktorer är att produkten tillverkas i hemmet och att process- eller hanteringsfel förekommit eller att produkten förvarats i för hög temperatur. Även beredningen av vissa etniska livsmedel kan vara förenad med botulismrisk. Vid botulismfall är det viktigt att noggrant utreda och undersöka det misstänkta livsmedlet för att förebygga nya fall.
Toxinet absorberas från tarmen till blodcirkulationen och transporteras till nervsystemet. De flesta fall har varit enstaka, och de största epidemierna har omfattat några tiotal insjuknade. Konserverade köttprodukter och grönsaker är de vanligaste smittkällorna vid botulism av typ A eller B, och fiskprodukter vid botulism av typ E.
I Finland var de livsmedelsburna botulismfallen åren 1999 och 2006 orsakade av typ E-neurotoxin och deras ursprung kunde spåras till hemmakonserverad rom och kommersiell varmrökt fisk. I båda fallen hade produkterna förvarats vid felaktig temperatur. Epidemin 2011 (typ B-neurotoxin) orsakades av en konserverad olivprodukt av italienskt ursprung, där ett förpackningsläckage hade uppstått. Trots att botulismfall är sällsynta förekommer C. botulinum-bakterien allmänt i jordmån, bottensediment i vattendrag, fisk och fiskprodukter.
C. botulinum-sporer tål upphettning väl samt bland annat sura och salta förhållanden. Under anaeroba förhållanden och vid lämplig temperatur kan sporerna gro och bilda aktiv bakterietillväxt som producerar botulinumneurotoxin. Vissa stammar kan växa och producera toxin redan vid 3 °C (typ E samt vissa stammar av typ B och F).
Spädbarnsbotulism
Spädbarnsbotulism är en intestinal toxikoinfektion orsakad av C. botulinum-sporer hos barn under 1 år. Sporer som kommit in i barnets tarm kan, bland annat på grund av brist på konkurrerande bakterieflora, gro till växtdugliga bakterier, kolonisera tarmen och vid tillväxt producera botulinumneurotoxin i tarmen. I de flesta fall förblir sporkällan okänd, men kända riskfaktorer är framför allt omgivningsdamm samt honung. I ett enstaka fall har även kommersiell pulveriserad modersmjölksersättning fungerat som smittkälla. Honung rekommenderas inte för barn under 1 år på grund av botulismrisken.
Sårbotulism
Vid sårbotulism kommer C. botulinum-sporer in i ett sår via jord eller till exempel genom en smutsig nål. De anaeroba förhållandena i såret möjliggör att sporerna gror till växtdugliga bakterier som producerar toxin. Toxinet absorberas från sårvävnaden till blodomloppet. Inkubationstiden är ofta längre än vid andra former av botulism. Sårbotulism förekommer typiskt hos personer som använder injektionsdroger på grund av dålig hygien. Hos personer som använder injektionsdroger har kontaminerad heroin och/eller kokain (särskilt så kallad ”black tar”-heroin) konstaterats vara smittkällor. Fall är även möjliga i Finland.
Vuxen intestinal botulism
Vuxen intestinal botulism liknar spädbarnsbotulism vad gäller uppkomstmekanism och sjukdomsbild. Sjukdomsformen är sällsynt och förknippas med bredspektrumantibiotikabehandling eller till exempel tarmkirurgi, då den normala tarmfloran rubbats. I Finland har inga fall av vuxen intestinal botulism konstaterats.
Iatrogen botulism
Iatrogen botulism är en form av botulism som blivit vanligare. Sjukdomsformen kan utvecklas till följd av överdosering vid terapeutisk eller kosmetisk behandling med botulinumneurotoxin, till exempel vid användning av förfalskade eller oregistrerade toxinpreparat. I Finland har inga fall av iatrogen botulism konstaterats.
Bioterrorismmisstanke
Botulinumneurotoxin är ett mycket kraftigt gift; redan 70 nanogram (mindre än en miljondels gram) är en dödlig dos för en vuxen. Därför betraktas botulinumneurotoxin som ett potentiellt bioterrorvapen, exempelvis spritt via dricksvatten eller livsmedel. Även vid enskilda misstänkta botulismfall måste möjligheten till bioterrorism uteslutas. Bioterrorism är ett brottmål där polisen leder utredningen. För misstänkta bioterrorismsituationer finns särskilda handlingsanvisningar.
Åtgärder vid misstanke om botulism hos en person
Anmälan och kontaktuppgifter
En misstanke om epidemi ska omedelbart anmälas även vid ett enskilt misstänkt botulismfall som misstänks vara förmedlat via livsmedel eller dricksvatten (statsrådets förordning om utredning av epidemier som sprids via livsmedel och vatten 1365/2011). Misstankeanmälan görs av en medlem i den lokala epidemisutredningsgruppen (t.ex. representant för lokal hälso- och sjukvård eller livsmedelstillsyn) i RYMY-systemet. Misstanken och tillhörande uppgifter förmedlas till THL, Livsmedelsverket, den berörda regionala myndigheten och välfärdsområdet. Det är viktigt att de lokala hälso- och sjukvårds- och livsmedelstillsynsmyndigheterna direkt informerar varandra om misstanken.
Anmälan via det elektroniska anmälningssystemet (Livsmedelsverket)
Den instans som konstaterat botulismmisstanken bör omedelbart per telefon kontakta
- välfärdsområdets ansvariga smittskyddsläkare
- under tjänstetid THL:s smittskyddsläkare (tfn 029 524 8557). Under jourtid via HUS infektionsjour (tfn 09-4711, växel) eller direkt till THL:s jourhavande expert om möjligt (numret är inte offentligt)
- Helsingfors universitets veterinärmedicinska fakultets institution för livsmedelshygien och miljöhälsa, Clostridium botulinum-laboratoriet (tfn 029 415 7107, 029 415 7128 eller 029 415 7102), som ansvarar för laboratorieundersökningar av patientprover
- Infektionsläkare och/eller neurolog kan konsulteras för klinisk diagnostik
THL anmäler misstanken till livsmedelstillsynsmyndigheten vid Livsmedelsverket (för spårning och undersökning av livsmedel):
- under tjänstetid till Livsmedelsverkets livsmedelsmikrobiologiska enhets specialsakkunniga Elina Leinonen tfn 050 566 7207 eller enhetschefen Annukka Markkula tfn 050 564 6175
- utanför tjänstetid till Livsmedelsverkets avdelningschef för livsmedelssäkerhet Ville Kekkonen, tfn 050 401 1852
- Livsmedelssäkerhetsavdelningen förmedlar uppgifterna till mikrobiologienheten inom laboratorie- och forskningslinjen
Utredning av smittkälla och exponerade
Vid misstanke om livsmedelsburen botulism eller spädbarnsbotulism ska epidemiologisk utredning inledas omedelbart även under jourtid. Misstänkta livsmedel ska spåras på alla sätt och prov ska tas för undersökning. En enkät om risklivsmedel kan användas som hjälp.
Enkätformulär: Misstänkt livsmedelsburen botulism (länk till formulär)
Livsmedelsprover bör tas både från det livsmedel som orsakat exponeringen och från samma produktionsparti vid kommersiella produkter. Om samma parti inte längre finns tillgängligt tas prov från produkter närmast det aktuella partiet.
På grund av sjukdomens allvar kartläggs alla eventuellt exponerade personer även om undersökningar av patient-, miljö- eller livsmedelsprover ännu pågår eller gett negativa resultat. Detta gäller både livsmedelsburen och spädbarnsbotulism, där livsmedel kan vara smittkällan. Vid sårbotulism hos personer som använder injicerade droger eftersträvas att utreda drogpartiet och andra eventuellt exponerade personer, i samarbete med polisen.
En helhetsbedömning av risken görs från fall till fall i samarbete mellan de instanser som deltar i epidemiutredningen. Vid livsmedelsburen botulism övervägs övervakning av exponerade personer ifall symtom utvecklas. Botulism smittar inte från person till person. Nära kontakter löper ingen risk om de inte exponerats för det misstänkta livsmedlet eller annan källa till neurotoxin.
C. botulinum-bakteriens laboratoriediagnostik
Undersökningslaboratorium
I Finland utförs laboratoriediagnostik av C. botulinum-bakterien och botulinumneurotoxin på patientprover vid Helsingfors universitets veterinärmedicinska fakultets institution för livsmedelshygien och miljöhälsa. Vid undersökning av livsmedelsprover ska kommunerna alltid först kontakta Livsmedelsverkets avdelning för livsmedelssäkerhet (kontaktuppgifter ovan) samt mikrobiologienheten inom laboratorie- och forskningslinjen (kontaktuppgifter nedan). Livsmedelsverket arrangerar analysen av livsmedel som underleverans i ett utländskt laboratorium med ackrediterade metoder.
Resultaten av patient- och livsmedelsprover meddelas omedelbart till vårdenheten, THL:s smittskyddsläkare (eller jourhavande), Livsmedelsverket och Helsingfors universitets C. botulinum-laboratorium.
Prover som tas vid misstänkt botulism
I början baseras diagnosen på den kliniska bilden innan laboratorieresultaten är klara. Prover tas både från patienten och från misstänkta smittkällor såsom livsmedel, för analys av botulinumneurotoxin och bakteriologiska tester. Diagnostiska prover ska tas innan antitoxinbehandling eller antibiotikabehandling påbörjas. Även prover tagna efter behandling har diagnostiskt värde.
Diagnostik av botulism kräver erfarenhet och hög kompetens samt säkerhetslaboratoriemiljö för hantering av toxiskt material. Diagnostiken baseras främst på påvisande av botulinumneurotoxin i patientprover och misstänkta källor såsom livsmedel. Toxinet analyseras med musletalitetstest (Nordiska livsmedelsmetodikkommittén 2012a). Ett preliminärt svar fås inom fyra arbetsdagar från testets start.
Påvisande av C. botulinum-bakterien i patient- eller livsmedelsprover med PCR och odlingstekniker (Nordiska livsmedelsmetodikkommittén 2012b, Lindström m.fl. 2001) stöder diagnosen och kan i vissa fall vara diagnostiskt ensamt. Resultat av PCR fås oftast inom 1–2 dagar efter provets ankomst. Odlingsresultat fås tidigast efter fyra dagar eller senare. Positiva resultat är oftast tillförlitliga om symtomen är tydliga, men falskt negativa kan förekomma.
Patientprover
Serumprover tas i alla botulismmisstankar. Det första provet tas så tidigt som möjligt vid patientens ankomst till vård. Det är viktigt att detta prov tas innan antitoxinbehandling startas. Nya prover tas dagligen för att följa serumets toxinnivåer. Vid varje provtagning behövs 5–10 ml serum, men mindre mängder kan användas för preliminär diagnos. Serum kan förvaras i kylskåp eller frysas (-20 °C) innan analys.
Vid misstanke om livsmedelsburen botulism eller spädbarnsbotulism eller vuxen intestinal botulism tas avförings- och ventrikelsköljprover så tidigt som möjligt innan eventuell antibiotikabehandling startas samt dagligen under sjukdomens förlopp. Minst 10–25 g behövs. Om mindre mängd finns tillgänglig skickas allt material. Vid förstoppning kan avföringsprov vara svårt att få. Avföring, ventrikelsköljprov och tarminnehåll kan förvaras i kyl 1–2 dagar, annars bör de frysas (-20 °C).
Vid misstanke om sårbotulism kan sårsekret eller abscessinnehåll undersökas för C. botulinum. Prover bör sändas i anaerobt förvarade bomullspinnar. Även odlingar på anaerobt inkuberade agarplattor kan undersökas. Sårsekret kan förvaras i kyl 1–2 dagar, annars frysas.
Livsmedelsprover
Vid misstanke om livsmedelsburen botulism, livsmedelsorsakad spädbarnsbotulism eller vuxen intestinal botulism undersöks misstänkta livsmedel för botulinumneurotoxin och C. botulinum-bakterien. Minst 50–100 g skickas om möjligt. Om mindre mängd finns tillgänglig skickas allt livsmedel eller tom förpackning. Vid provtagning från flera livsmedel ska separata rena/sterila verktyg och kärl användas.
Livsmedelsprover kan förvaras i kyl 3–4 dagar, annars bör de frysas (-20 °C).
Provförsändelser och medföljande uppgifter
Prover från människor skickas till Helsingfors universitets veterinärmedicinska fakultet, institutionen för livsmedelshygien och miljöhälsa. Livsmedelsprover skickas till Livsmedelsverket. Före försändelsen ska laboratoriet kontaktas per telefon. Vid kontakt om patientprover ska ansvarig läkares namn och telefonnummer uppges.
Patientprover
Kontaktpersoner vid Helsingfors universitet, kontakten sker i huvudsak under tjänstetid:
Veterinärmedicinska fakulteten, institutionen för livsmedelshygien och miljöhälsa, Clostridium botulinum-laboratoriet
- Miia Lindström, tfn 029 415 7107, e-post miia.lindstrom(at)helsinki.fi
- Katja Selby, tfn 029 415 7084, e-post katja.selby(at)helsinki.fi
- Hanna Korpunen, tfn 029 415 7128, e-post hanna.korpunen(at)helsinki.fi
Remissen finns som bilaga till denna anvisning och kan även laddas ned från:
Veterinärmedicinska fakulteten (Helsingfors universitet)
På remissen anges tydligt alla prover samt provtagningsdatum och förvaringshistorik. Dessutom skickas en beskrivning av sjukdomsförloppet, inklusive symtomdebut, måltidshistorik föregående vecka, sjukdomsutveckling samt givna antibiotika- och antitoxinbehandlingar. Kontaktuppgifter till ansvarig läkare bifogas.
Vid försändelse via Matkahuolto skickas proverna som direktleverans. Avsändaren betalar transportkostnader. Institutionen för livsmedelshygien och miljöhälsa hämtar inte prover från Matkahuoltos eller postens serviceställen.
Adress:
Veterinärmedicinska fakulteten
Institutionen för livsmedelshygien och miljöhälsa
Clostridium botulinum-laboratoriet
Vikcampus, EE-huset
Agnes Sjöbergs gata 2 (PB 66)
00790 Helsingfors (00014 Helsingfors universitet)
Livsmedelsprover
Kontaktpersoner (Livsmedelsverkets mikrobiologienhet):
- Marjaana Hakkinen, tfn 040 028 7417, e-post: marjaana.hakkinen(at)ruokavirasto.fi
- Saija Hallanvuo, tfn 040 489 3448, e-post: saija.hallanvuo(at)ruokavirasto.fi
- Maria Simola, tfn 040 178 6623, e-post: maria.simola(at)ruokavirasto.fi
- Anna-Liisa Myllyniemi, tfn 040 028 7398, e-post: anna-liisa.myllyniemi(at)ruokavirasto.fi
Livsmedelsprover åtföljs av provuppgifter enligt Livsmedelsverkets remiss.
Om den direkta länken inte fungerar finns remissen under namnet ”Matförgiftningsmisstanke – livsmedels- eller hygienprover och bakteriestammar (pdf)” på Livsmedelsverkets webbplats:
Mikrobiologiska undersökningar (Livsmedelsverket)
Adress:
Livsmedelsverket
Laboratorieenheten för livsmedels- och fodermikrobiologi
Livsmedelsmikrobiologi
Mustialagatan 3
00790 Helsingfors
Behandling av botulism
Botulinumantitoxin är det enda tillgängliga farmakologiska preparatet för behandling av botulism. Antitoxinbehandling ska inledas så tidigt som möjligt, redan innan laboratorieresultat finns, om diagnosen bedöms som kliniskt sannolik. Diagnosen måste ofta ställas på kliniska grunder eftersom toxiska nivåer senare i förloppet inte längre kan påvisas med musletalitetstest.
Tidigare rekommenderades inte antitoxin till spädbarn, men den nuvarande beredningen passar även för barn under 1 år och har gett goda resultat. Samråd med neurolog och/eller infektionsläkare rekommenderas.
Eftersom botulism är en intoxikation är antibiotikabehandling inte motiverad om inte sekundärinfektioner kräver det. Aminoglykosider och klindamycin är kontraindicerade då de kan förvärra blockaden i neuromuskulära synapsen.
Antitoxinpreparat, dosering och biverkningar
Antitoxinpreparatet lagras vid universitetssjukhusen samt vid THL:s läkemedelsdistribution. Kontrollera tillgänglighet främst vid HUS eller OYS. Bruksanvisning finns i antitoxinpaketet och på THL:s webbsidor och innehåller doseringsanvisningar.
Specialtillståndsberedningar (Palvelumme)
Vid anafylaktisk reaktion avbryts behandlingen omedelbart. Feberreaktioner uppträder 1–2 timmar efter behandlingsstart. Fördröjd serumsjuka kan förekomma 5–24 dagar efter behandling, med symtom som utslag, illamående, högt blodtryck, klåda, ledvärk och neurologiska störningar.
Litteratur
Sjukdomsbild
Akbulut, D., Dennis, J., Gent, M., Grant, G.A., Hope, V., Ohai, C., McLaughlin, J., Mithani, V., Mpamugo, O., Ncube, F., de Souza-Thomas, L. Wound botulism in injectors of drugs: upsurge in cases in England during 2004. Eurosurveillance, 2005, 10; 172-174.
Arnon, S., Schehter, R., Ingelsby, T., Henderson, D., Bartlett, J., Ascher, M., Eitzen, E., Fine, A., Hauer, J., Layton, M., Lillibridge, S., Osterholm, M., O’Toole, T., Parker, G., Perl, T., Russell, P., Swerdlow, D., Tonat, K. Botulism toxin as a biological weapon, medical and public health management. JAMA, 2007, 285:8, 1059-2081.
Brook, I. Infant botulism. J. Perinatal., 2007, 27: 175-180.
Diagnostik
Kolho, E., Lindström, M. Forss, N. Botulismi – vaikeasti tunnistettava sairaus. Duodecim 2012, 128:1963-1969
Lindström, M., Keto, R., Markkula, A., Nevas, M., Hielm, S., and Korkeala, H. Multiplex PCR assay for detection and identification of Clostridium botulinum types A,B, E, and F in food and fecal material. Appl. Environ. Microbiol. 2001,67:5694-5699.
Lindström, M., Korkeala, H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin. Microbiol. Rev. 2006, 19:298-314. Review.
Pohjoismainen elintarvikkeiden metodiikkakomitea. Botulinumtoksiini. Osoittaminen elintarvikenäytteistä, verestä ja muista näytemateriaaleista, PEMK, Espoo, 2012a, no. 79.
Pohjoismainen elintarvikkeiden metodiikkakomitea. Clostridium botulinum. Osoittaminen elintarvikenäytteistä ja muista näytemateriaaleista, PEMK, Espoo, 2012b, no. 80.
Ruokavirasto. Hunajan varoitusmerkintä. 2001, E 1/299/2001.
Suomalaiset epidemiat
Derman, Y., H. Korkeala, E. Salo, T. Lönnqvist, H. Saxen & M. Lindström: Infant botulism with prolonged faecal excretion of botulinum neurotoxin and Clostridium botulinum for 7 months. Epidemiol. Infect. 2014, 142, 335-339
Jalava, K., Selby K., Pihlajasaari, A., Kolho, E., Dahlsten, E., Forss, N., Bäcklund T., Korkeala, H., Honkanen-Buzalski, T., Hulkko T., Derman, Y., Järvinen, A., Kotilainen, H., Kultanen L., Ruutu, P., Lyytikäinen O., Lindström M. Two cases of food-borne botulism in Finland caused by conserved olives, October, 2011. Euro Surveillance 2011, 16(49):pii=20034.
Korkeala, H., G. Stengel, E. Hyytiä, B. Vogelsang, A. Bohl, H. Wihlman, P. Pakkala & S. Hielm: Type E botulism associated with vacuum-packaged hot-smoked whitefish. Int. J. Food Microbiol. 1998, 43, 1-5.
Lindström, M., Hielm, S., Nevas, M., Tuisku, S., Korkeala, H. Proteolytic Clostridium botulinum type B in the gastric content of a patient with type E botulism due to whitefish eggs. Foodborne Pathog. Dis. 2004, 1: s. 53-57.
Lindström, M., Vuorela, M., Hinderink, K., Korkeala, H., Dahlsten, E., Raahenmaa, M., Kuusi, M. Botulism associated with vacuum-packed smoked whitefish in Finland, June-July 2006. Eurosurveillance, 2006, 11:7, 060702006.
Nevas, M., Lindström, M., Virtanen, A., Hielm, S., Kuusi, M., Arnon, S., Vuori, E., Korkeala, H. Infant botulism acquired from household dust presenting as sudden infant death syndrome. J. Clin. Microbiol., 2005, 43:511-513.
