Åtgärdsanvisning för fall av grupp A-streptokocker

För vem är anvisningen avsedd?

Anvisningen behandlar den betahemolytiska Lancefield grupp A-streptokockbakterien (Streptococcus pyogenes), som i det följande benämns A-streptokock.

Anvisningen ger information om de åtgärder genom vilka epidemier av A-streptokocker identifieras och bekämpas. Även om bekämpningsanvisningen berör behandlingslinjer för infektioner är det vid enskilda kliniska problem bra att kontrollera behandlingsrekommendationer från andra källor.

Anvisningen är i första hand avsedd för de läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar inom välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen, smittskyddssjukskötare samt klinisk-mikrobiologiska laboratorier. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Bakgrund

A-streptokock är en grampositiv kedjekock som förekommer i svalget hos 20–25 % av symtomfria barn och 2–5 % av symtomfria vuxna. Hals- och hudinfektioner orsakade av A-streptokocker kan förekomma som epidemier i familjer och daghem.

Om A-streptokocker växer i blod eller annat normalt sterilt vätske- eller vävnadsprov, eller om infektionen orsakar ett toxiskt chocksyndrom, det vill säga Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS), klassificeras sjukdomen som en invasiv A-streptokockinfektion.

Antalet allvarliga A-streptokockinfektioner har ökat sedan slutet av 1980-talet runt om i världen. Numera är sjukdomens incidens i Finland, liksom i andra västländer, cirka 2–5/100 000 invånare/år.

Invasiva infektioner kan ibland ge upphov till sekundärfall i familjer och institutionsmiljöer. Cirka en tiondel av de invasiva A-streptokockinfektionerna är vårdrelaterade. Redan ett enda vårdrelaterat fall av invasiv A-streptokockinfektion bör föranleda en epidemirutredning.

A-streptokocker kan också orsaka matförgiftningsepidemier när de sprids via livsmedel, till exempel mjölk, ägg eller kött. Då härstammar bakterien oftast från svalget hos en person som har tillagat ett livsmedel som serveras okokt. Vid smitta via kontaminerad mat är inkubationstiden kortare än vid droppsmitta (< 2 dygn).

Viktiga virulensfaktorer hos A-streptokocken är M-protein, pyogent exotoxin A (speA) och superantigener (Streptococcal Superantigen, SSA). Förekomst av speA eller SSA ökar risken för toxiskt chocksyndrom.

Typning baserad på sekvensering av genen som kodar för M-proteinet, så kallad emm-typning, används vid epidemirutredningar. Hos A-streptokocker har cirka 150 emm-typer identifierats, varav emm1 och emm3 oftare än andra orsakar allvarliga infektioner.

I finländskt material har de vanligaste invasiva emm-typerna varit emm1, emm28 och emm89.

Smittvägar, smittsamhet och inkubationstid för A-streptokocker

Från svalg- och hudinfektioner sprids A-streptokocker via sekret som dropp- eller kontaktsmitta till nära kontakter eller via kontaminerade livsmedel.

A-streptokockorsakad halsinfektion, scharlakansfeber eller invasiv infektion är smittsamma en vecka innan symtomdebut, medan impetigo eller annan mild hudinfektion är smittsam först vid symtomens början.

Smittsamheten upphör efter ett dygn från det att systemisk antibiotikabehandling påbörjats. Vid mild hudinfektion upphör smittsamheten två dygn efter påbörjad lokalbehandling.

Det är svårt att uppskatta om symtomfria bärare är smittsamma. Det påverkas av bakteriemängd, kolonisationens utbredning och kontakternas natur.

Inkubationstiden vid A-streptokockinfektion är vanligen 1–4 dygn, men kan variera upp till en månad.

A-streptokockorsakade öppenvårdsinfektioner

Halsinfektion

Den vanligaste infektionen orsakad av A-streptokocker är febril halsinfektion (tonsillit), som främst förekommer hos barn i åldern 5–15 år.

A-streptokocker orsakar 20–40 % av halsinfektionerna i öppenvård. En akut A-streptokocktonsillit som säkerställs genom svalgodling eller antigentest behandlas med antibiotika. Hos 3–15-åriga barn ska ett negativt antigentest bekräftas med odling.

Förstahandsläkemedlet är penicillin. Vid penicillinallergi används cefalosporin av första generation eller klindamycin. Behandling förebygger invasiva infektioner i halsområdet, sekundärfall och följdsjukdomar som reumatisk feber och glomerulonefrit.

Vid enstaka infektioner undersöks eller behandlas inte symtomfria familjemedlemmar. Återgång till daghem eller arbete är möjlig ett dygn efter påbörjad antibiotikabehandling om allmäntillståndet tillåter.

Scharlakansfeber

Symtom vid scharlakansfeber är:

• feber
• huvudvärk
• halsinfektion
• kräkningar
• röd och svullen tunga
• förstorade lymfkörtlar
• finröd utslag på ansikte och överkropp

Utslaget uppkommer vanligtvis inom två dygn efter feberdebut och börjar försvinna efter 3–4 dagar. Cirka en vecka efter sjukdomsstarten fjällar huden. Utslaget orsakas av ett toxin som produceras av A-streptokocker. Diagnos och behandling sker som vid halsinfektion.

Impetigo (svinkoppor)

Behandlingen inleds utifrån den kliniska bilden: små områden behandlas med antibiotikasalva, men vid större utbredning ges cefalosporin av första generation, vid allergi klindamycin.

Lokal hudinfektion på hårbotten eller skäggområdet kräver systemisk behandling.
Val av antibiotikum beaktar att Staphylococcus aureus också kan vara orsak.

Bakterieodling behövs om:

• infektionen inte svarar på behandling
• patienten har nedsatt immunförsvar
• har främmande material i kroppen
• har allmänsymtom
• nyligen återvänt från utlandet
• misstanke om MRSA-exponering

Återgång till daghem eller arbete kan ske 24 timmar efter systemisk antibiotikabehandling eller 48 timmar efter lokalbehandling.

Perianaldermatit

En vanlig infektion runt anus hos barn. Huden kring anus är rodnad, kliande, väldefinierad och kan orsaka blod i avföringen och smärta vid tarmtömning.

Streptococcus pyogenes är en vanlig orsak, likaså Staphylococcus aureus. Behandling ges efter bakteriologiskt prov.

Vulvovaginit

Den vanligaste gynekologiska infektionen hos prepubertala flickor. Blygdläpparna är rodnade och kliar, och det förekommer varigt flytning.

Andra orsaker kan vara S. aureus, E. coli eller Candida albicans.

Behandling är i regel förbättrad hygien, men oral antibiotika behövs ibland. Behandling styrs av odlingsresultat.

Hos vuxna kvinnor är A-streptokocker en ovanlig orsak till vulvovaginit, men bör beaktas vid oklar bild och epidemimisstanke.

A-streptokockepidemi i familjen, daghem eller familjehemsliknande institution

En epidemimisstanke definieras enligt följande: inom en månad har en A-streptokockorsakad halsinfektion, scharlakansfeber, impetigo, perianaldermatit eller vulvovaginit konstaterats hos två eller flera personer i en familj eller liten institutionsgrupp, eller om 20 % av en större grupp insjuknat.

I daghem beaktas endast fall som konstaterats inom två veckor.

Vid epidemimisstanke ska man omedelbart kontakta den kommunala ansvariga läkaren för smittsamma sjukdomar, som vid behov i samarbete med sjukvårdsdistriktets infektionsenhet inleder utredningsarbetet.

Provtagning

Prover tas från alla undersökta personer så snart som möjligt och samtidigt.

Om fler än fem personer ska testas övervägs att skicka provtagare till platsen. Ett sådant tillfälle är också lämpligt för att stärka samarbetet mellan aktörer och ge hygienråd för smittbekämpning.

Man ska dock inte inleda provtagning för lättvindigt, eftersom A-streptokockpositiva personer alltid förekommer i viss omfattning.

Från alla familjemedlemmar eller gruppernas medlemmar tas svalgodling, både från symtomatiska och symtomfria. Om personen har infektionssymtom, till exempel hudlesioner, vaginit eller klåda vid anus, tas bakterieodling även från infektionsområdet.

Streptokockantigentest, så kallade snabbtester, används inte vid epidemiscreening. Deras träffsäkerhet varierar och negativa resultat hos barn över 3 år ska alltid verifieras med odling.

Vid epidemier på vårdinrättning eller i militärförläggning tas odlingsprover också från personal i nära kontakt med gruppen, exempelvis de som bor i samma lokaler eller regelbundet deltar i gemensamma måltider.

Vid daghemsepidemier tas prover från barnen i den berörda gruppen samt endast från symtomatisk personal. Prover tas också från symtomatiska familjemedlemmar till barnen eller alternativt från alla familjemedlemmar till ett barn med positiv odling.

Om epidemin förekommer i flera grupper utvidgas provtagningen vid behov till exempelvis alla barn och all personal i daghemmet.

Odlingsresultaten ges till:

• personen själv eller vårdnadshavaren
• behandlande läkare
• den ansvariga kommunala smittskyddsläkaren eller utredningsgruppen

Personalen utreds och behandlas i samarbete med företagshälsovården. Kontrollprov tas endast vid särskilda skäl.

Ibland kan man överväga att ge hela gruppen antibiotikabehandling utan provtagning i små grupper, till exempel en grupp med några familjemedlemmar eller en familjedagvårdsgrupp med några barn.

Detta kan göras i en situation där någon i gruppen har fått konstaterad A‑streptokockinfektion under de föregående två veckorna, och det enligt den kliniska bilden pågår en A‑streptokockepidemi i gruppen.

Antibiotikabehandling vid epidemibekämpning

Alla odlingspositiva och kliniska A-streptokockinfektioner, såsom scharlakansfeber, samt symtomatiska odlingspositiva streptokocker av grupp C och G behandlas samtidigt.

Förstahandsbehandling är penicillin i 10 dagar. Det eliminerar dock inte alltid bärarskap i svalget och risken för återfall är 10–30 %. Andrahandsmedlet är cefalosporin av första generation, särskilt vid penicillinallergi.

Klindamycin eliminerar svalgbärarskap bäst och används vid återkommande tonsillit eller efter anafylaktisk reaktion mot penicillin.

Personer stannar hemma från daghem eller arbete i ett dygn efter påbörjad behandling.

Övriga bekämpningsåtgärder

A-streptokocker kan överleva i flera dagar på ytor och i damm, och smitta kan ske via omgivningen.
Familjer och daghemspersonal påminns om god handhygien:

• särskilt efter hosta och snuva
• före matlagning eller måltid
• efter toalettbesök

Rengöringsanvisningar för toaletter och pottor kontrolleras för att förhindra spridning av perianaldermatit hos barn.

Personal i daghem och hemvårdsliknande enheter kan instrueras att använda alkoholbaserat handdesinfektionsmedel utöver handtvätt.

Långvarig epidemi

Om epidemin inte kan stoppas med ovanstående åtgärder och förekommer i flera grupper, utvidgas provtagningen till exempelvis alla barn och all personal.

Om provtagningen inte kan genomföras heltäckande och epidemin fortsätter kan man överväga att behandla hela gruppen samtidigt.

Allvarliga infektioner orsakade av A-streptokocker

Hudskador och hudinfektioner är den vanligaste utgångspunkten för allvarliga A-streptokockinfektioner.

Dödligheten är hög: i utvecklade länder 8–23 %. I Finland avlider cirka 15 % av patienterna med A-streptokocker i blododling.

Hud- och mjukdelsinfektioner med allmänsymtom kallas rosfeber (erysipelas) eller cellulit. Infektionen orsakas oftast av A-streptokocker, ibland av Staphylococcus aureus eller Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis.
Behandling inleds i regel på sjukhus med parenteralt penicillin efter blododling. Behandling med cefuroxim inleds hos:

• penicillinallergiker
• patienter med nedsatt motståndskraft
• patienter där infektionen utlösts av trauma

Invasiva A-streptokockinfektioner

1. A-streptokocker isoleras från normalt sterilt prov:

• Bakteriemi utan fokus (22–33 % av invasiva infektioner) eller
• infektion i normalt steril kroppsvätska: t.ex. hjärn-, ryggmärgs-, led-, peritoneal- eller pleuravätska.

Hit hör bakteriemier och lokala infektioner som pneumoni (11–28 %), meningit, peritonit, puerperalsepsis, osteomyelit, septisk artrit, myosit eller postoperativ infektion.

2. A-streptokocker isoleras och infektionen orsakar:

• Toxisk chocksyndrom (14–16 % av de invasiva infektionerna), vilket innefattar hypotension och två eller flera av följande fynd:
  • njursvikt
  • koagulopati
  • tecken på leverskada
  • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) eller
  • utslag, som kan åtföljas av fjällning eller mjukdelsnekros
• Nekrotiserande fasciit (6–18 % av de invasiva infektionerna).

Risken för barn med vattkoppor att insjukna i nekrotiserande fasciit är nästan 40 gånger högre än hos den friska befolkningen under de två veckor som följer efter att utslaget brutit ut.

Behandling av nekrotiserande fasciit eller annan snabbt progredierande allvarlig hud- och mjukdelsinfektion med allmänsymtom kräver alltid sjukhusvård och vanligen akut kirurgisk revision.

Förutom blododling tas bakterieutstryknings- och odlingsprover även från den infekterade vävnaden. Som antibiotikabehandling inleds en kombination av ett bredspektrum betalaktam och klindamycin.

Betalaktamspektrumet inskränks enligt odlingssvaren.

Faktorer som predisponerar för invasiv A‑streptokockinfektion:

• ålder över 65 år
• läkemedelsbehandling som försvagar immunförsvaret
• användning av injicerbara droger
• hudsjukdom
• nyligen genomförd kirurgisk operation
• barnsängstid
• alkoholism eller
• annan allvarlig grundsjukdom

Risken att avlida av sjukdomen ökar vid hög ålder, alkoholism, annan allvarlig grundsjukdom eller vid sjukdomsbild som tyder på toxiskt chocksyndrom.

Av de invasiva A‑streptokockinfektionerna är 5–13 % vårdrelaterade, t.ex. infektioner efter förlossning.

Vårdrelaterad invasiv A‑streptokockinfektion (linkki)

Bekämpningsåtgärder på sjukhus

En kraftigt varproducerande hud- eller mjukdelsinfektion vårdas med kontaktisolering i 24 timmar efter att effektiv antibiotikabehandling inletts.

På förlossnings-, brännskade- eller neonatalavdelning vårdas kraftigt varproducerande hud- eller mjukdelsinfektioner med kontaktisolering tills bakterieodlingar inte längre visar A-streptokocker eller annan smittämne som kräver isolering.

Nyfödda separeras inte från sin mor om inte någon av dem behöver intensivvård. Amning kan fortsätta.

Nekrotiserande fasciit som kräver intensivvård behandlas med kontakt- och droppisolering.

Barn under 10 år som vårdas på sjukhus på grund av lunginflammation, halsinfektion eller scharlakansfeber vårdas under droppisolering tills 24 timmar av effektiv antibiotikabehandling har passerat.

Närkontakter till en person med invasiv A-streptokockinfektion

Som närkontakt betraktas personer som under veckan före insjuknandet:

• bott i samma hushåll
• övernattat i samma bostad
• haft nära fysisk kontakt, såsom kyssar eller sexuellt umgänge
• tillbringat över 24 timmar i samma utrymme

Närkontaktens risk att insjukna i invasiv sjukdom under följande månad är 19–200 gånger högre än hos övriga befolkningen.

Det finns inga bevis för att antibiotikaprofylax effektivt skulle förebygga nya invasiva fall, och den rekommenderas därför inte, med några få undantag.

Antibiotikaprofylaxi (linkki, sanamuoto vielä hatusta tässä)

Alla närkontakter får instruktioner om handhygien och information om symtom på A-streptokockinfektion.

Om närkontakt får symtom som tyder på A-streptokockinfektion ska personen söka undersökning och behandling inom primärvården eller vid behov jour.

Förutom läkarundersökning tas svalgodling och bakterieodling från kliniskt infektionsfokus. Halsinfektion eller mild hudinfektion behandlas med penicillin i öppenvård, allvarligare infektioner enligt klinisk bild.

Vårdrelaterad invasiv A-streptokockinfektion

De flesta vårdrelaterade A-streptokockinfektioner är operationsrelaterade. Incidensen är cirka 1,1 fall per 100 000 kirurgiska ingrepp.

A-streptokockinfektion efter förlossning uppträder antingen under sjukhusvistelsen eller inom en vecka efter hemgång.

Symtomen börjar typiskt inom två dygn efter förlossning. Om mer än fem dygn gått är det osannolikt att smittan är förlossnings- eller vårdrelaterad.

Det vanligaste sjukdomstillståndet är barnsängsfeber, dvs. puerperalsepsis (uppåtgående septisk infektion i bäckenområdet från förlossningskanalen, endometrit, endomyometrit eller operationsinfektion efter kejsarsnitt). Förekomsten är ca 0,6–0,7/10 000 förlossningar.

Inkubationstiden för barnsängsfeber är 1–3 dygn och smittsamheten varar 7 dygn före symtom och 24 timmar efter påbörjad effektiv behandling.

Barnsängsfeber är den sjätte vanligaste dödsorsaken bland mödrar globalt, men i utvecklade länder är dödsfall sällsynta.

Vårdrelaterad infektion definieras också som en A-streptokockinfektion som börjar mer än 48 timmar efter sjukhusinläggning eller inom en vecka efter utskrivning.

Vanliga sjukdomsbilder är:

• bakteriemi utan kliniskt fokus
• pneumoni
• hud- och mjukdelsinfektioner

Epidemiutredning och bekämpning

Enligt litteraturen har smittkällan i 10–75 % av de vårdrelaterade epidemierna varit en personalmedlem. Spridning från patient till patient och från patienter till personal har också beskrivits.

Nästan 10 % av de publicerade epidemierna har uppstått via en miljökälla, till exempel ett badkar, en bidé eller ett duschmunstycke.

Av dem som insjuknat i invasiv A‑streptokockinfektion är 4 % personer som befinner sig i långvarig institutionsvård.

Ett allvarligt vårdrelaterat fall av A‑streptokockinfektion

När ett vårdrelaterat invasivt A‑streptokockfall upptäcks ska en epidemiutredning inledas:

• Det säkerställs om infektionen är vårdrelaterad: patienten intervjuas om symtom på A‑streptokockinfektion före sjukhusvården, såsom hudförändringar eller halsont.
• Symtom hos familjemedlemmar, besökare och andra närkontakter kartläggs. Symtomatiska närkontakter hänvisas till undersökning och vård enligt symtomens svårighetsgrad och regional arbetsfördelning. Förutom läkarundersökning tas svalgodling och bakterieodlingsprov från annat kliniskt infektionsfokus.
• Personal som vårdat patienten utan skyddsåtgärder under smittsam period (se A‑streptokockens smittvägar, smittsamhet och inkubationstid) informeras om symtom på A‑streptokockinfektion: halsont, hudinfektioner, hudsprickor eller utslag, vaginit, klåda vid anus. Symtomatiska personalmedlemmar hänvisas till företagshälsovården för provtagning.
• Det utreds att det inte rör sig om ett kluster. Hygienansvarig person konsulterar behandlande läkare och går igenom laboratoriets uppgifter över vårdrelaterade eller misstänkta A‑streptokockinfektioner från de senaste sex månaderna. Det bör beaktas att infektionerna kan ha olika klinisk bild.
• Patientens A‑streptokockisolat bevaras i sex månader för jämförelse. Oftast uppträder sekundärfall inom en månad från indexfallet.
• Omedelbara bekämpningsåtgärder inleds: det säkerställs att personalen följer korrekt handhygien och användning av skyddshandskar samt att avdelningens WC‑ och duschutrymmen städas på ett adekvat sätt.
• Provtagning för bakterieodling intensifieras vid kliniska infektioner.
• Om patienten är i långvård i en annan institution och infektionen upptäcks på akutsjukhus, informerar sjukhushygienenhetens personal institutionens läkare eller områdets smittskyddsläkare så snabbt som möjligt. Särskild uppmärksamhet ska fästas vid äldre patienters kroniska sår och deras infektioner.

Två eller flera vårdrelaterade A‑streptokockinfektioner

Om minst två vårdrelaterade A‑streptokockfall upptäcks i samma enhet betraktas det som en epidemimisstanke även innan noggrann stamtypning är färdig.

Fortsatta åtgärder vidtas enligt följande:

• Bakterierna typas och typningsresultaten jämförs: om stammarna visar sig vara likadana bekräftas epidemin i efterhand.
• Med hjälp av arbetsskiftslistor kartläggs all personal som deltagit i vården av patienterna, och prover tas från samtliga — både symtomatiska och symtomfria.
• Det övervägs att utvidga provtagning till sår hos de patienter som har vårdats av personal som länkar samman epidemifallen.
• Omedelbara bekämpningsåtgärder inleds: det säkerställs att personalen följer korrekt handhygien och skyddshandskar samt att avdelningens WC‑ och duschutrymmen städas adekvat.
• Provtagning vid kliniska infektioner intensifieras ytterligare.

Odlingsprover från personal

Prover tas av företagshälsovården med strikt iakttagande av dataskyddspraxis:

• Fall av barnsängsfeber: prover tas från dem som gjort vaginal undersökning och deltagit i förlossningen samt dessutom från närkontakter efter förlossningen.
• Operationsområdeinfektion: prover tas från personer som deltagit i operationen och i byten av förband.
• A-streptokockbakteremi, pneumoni eller hud- och mjukdelsinfektion som börjat på sjukhus: prover tas från de personalmedlemmar som deltagit i patientens närvård, sårvård eller kateterhantering.

Symtomatiska personalmedlemmar

Från symtomatiska personalmedlemmar tas svalgodling samt bakterieodlingsprover från hudlesioner, vagina och anus. Om hudlesionen är torr tas provet med en dacronpinne fuktad med steril fysiologisk koksaltlösning eller vatten.

Symtomatiska personalmedlemmar behandlas vid behov med antibiotika efter provtagningen och är sjukskrivna enligt klinisk situation eller i 24 timmar efter påbörjad antibiotikabehandling.

Symtomfria personalmedlemmar

Från symtomfri personal tas svalgodling. Hudens skick kontrolleras. Om personalmedlemmen har koppling till fler än ett vårdrelaterat A‑streptokockfall och svalgodlingen är negativ, tas bakterieodlingsprover även från vagina och anus.

I väntan på odlingssvar kan symtomfri personal arbeta normalt. Om A‑streptokocker påträffas i odling ges eradikationsbehandling.

Utvidgad provtagning

Om epidemin har bekräftats (A‑streptokockstammar odlade från patienter är av samma typ) och ingen bärare av samma stam påträffas bland personalen, utvidgas provtagningen till andra personer som arbetar i samma enhet eller eventuella stödjande enheter och som haft närkontakt med patienten. I andra vårdinrättningar än akutsjukhus genomförs inte en sådan utvidgning.

Kontrollodlingsprover

Kontrollodlingsprover tas från svalg, hudlesioner, vagina och anus hos personalen 7–10 dygn och 3 månader efter avslutad antibiotikabehandling.

Om resultatet fortfarande är positivt erbjuds en ny eradikationsbehandling och familjemedlemmar screenas, eftersom en ny smitta kan ha erhållits från en familjebärare.

Från barn i familjen tas svalgodling och bakterieodling från hudlesioner, och från blöjbarn även från anus.

Från vuxen familjemedlem som har en fysisk nära relation till personalmedlemmen tas prover från svalg, hudlesioner, anus och vagina. Eradikationsbehandling erbjuds till familjemedlemmar som är A‑streptokockpositiva.

Eradikering av smittkälla

Innan behandlingen påbörjas måste A‑streptokockbakteriens antibiotikakänslighet vara känd, och detta bör kontrolleras.

Man måste också beakta den behandlades ålder, kliniska fynd samt kolonisationens lokalisering. Det finns flera behandlingsalternativ, och behandlingsbesluten bör fattas i samråd med infektionsläkare.

Läkemedelsalternativ är:

• Azitromycin 500 mg 1x1 i 3 dygn. För eradikering av svalgbärarskap kan även fenoximetylpenicillin 1 milj. IE 1x3 i 10 dygn användas.
• För rektalbärare klindamycin 300 mg 1x3 i 10 dygn.
• Om eradikationsbehandlingen måste upprepas kan man, efter konsultation med infektionsläkare, lägga till rifampicin 300 mg 1x2 i 4 dygn eller vankomycin för rektalbärare.

Antibiotikaprofylax

Till en nyfödd (≤ 28 dygn gammal) vars mor har insjuknat i puerperalsepsis ges antibiotikaprofylax. Naveln rengörs dagligen med 0,5 % klorhexidinlösning.

Till en mor vars barn har insjuknat i invasiv A-streptokockinfektion före 28 dygns ålder ges antibiotikaprofylax.

Om minst två personer som bor i samma hushåll har diagnostiserats med invasiv A-streptokockinfektion inom en månad, ges profylax till alla familjemedlemmar.

I samband med en sjukhus- eller vårdinrättningsepidemi kan den person eller arbetsgrupp som ansvarar för epidemibekämpningen besluta att ge antibiotikaprofylax till patientens rumskamrater eller andra närkontakter.

Beslutet baseras då på epidemins spridningshastighet, sjukdomsfallens allvarlighetsgrad eller närkontaktens riskfaktorer i relation till A-streptokockinfektion. Det måste beaktas att omfattande användning av antibiotikaprofylax medför risk för biverkningar och möjlig utveckling av resistens.

Som antibiotikaprofylax används fenoximetylpenicillin 1000 milj. IE 1x3 (för barn 100 000 IE/kg/dygn fördelat på tre doser), i 10 dygn.

För penicillinallergiker används azitromycin 500 mg (för barn 12 mg/kg) 1x1 i 3 dygn. Som alternativt preparat för penicillinallergiker kan övervägas kefalexin 500 mg (för barn 50 mg/kg/dygn) 1x3–4 i 10 dygn.

Bakterieodlingar

Svalgodling: Ps-StrVI (KL 2703)

Bakterieodling från hudlesion, vagina, anus: Pu-BaktVi2 (KL3492) Vid epidemi misstanke begärs känslighetsbestämning.

Om miljökälla misstänks tas prover i samråd med mikrobiologiskt laboratorium. Bakterieodlingsprover tas till exempel med en stor steril kompress fuktad med fysiologisk koksaltlösning, som skickas för undersökning i en steril burk.

Om livsmedel misstänks vara smittkällan ska man rådgöra med hälsoinspektören om undersökning av livsmedelsprover.

THL undersöker alla A‑streptokockstammar som isolerats från blod och cerebrospinalvätska, samt på särskild begäran även andra stammar som är kopplade till epidemimisstanke eller allvarlig sjukdomsbild.

THL analyserar alla A-streptokockstammar från blod och CSF samt andra stammar vid misstänkta epidemier eller allvarlig sjukdom.
(linkki laboratoriosivulle)

Kostnader

Enligt 9 och 23 §§ i smittskyddslagen ansvarar välfärdsområderna för att utreda epidemier.

För personer som vårdas på institutioner, såsom sjukhusens vårdavdelningar eller långvårdsinrättningar, bekostas vården av institutionen.

Avdelningens vårdpersonal eller andra arbetstagare får läkemedel på arbetsgivarens bekostnad om sjukdomen är arbetsrelaterad.

Läkemedelsbehandling för smittade familjemedlemmar bör skötas inom samma epidemihelhet. Bäst behandlingsföljsamhet uppnås om behandlingen bekostas av institutionen.

Det är även ändamålsenligt ur epidemibekämpningssynpunkt att institutionen står för läkemedelsbehandlingen för andra berörda parter, såsom exponerad personal eller patientens familjemedlemmar. Smittskyddslagen om epidemibekämpning stöder denna praxis, även om den inte uttryckligen förpliktar till det.

Vid daghemsepidemier ansvarar hemkommunen för kostnaderna för berördas undersökningar och läkemedelsbehandling, men i praktiken kan det ofta vara enklast att skriva ut ett recept till de exponerade, så att de själva betalar för läkemedlet.

Litteratur

• Marjo Vuorela, Eeva Ruotsalainen, Kirsi Valtonen, Jaana Vuopio, Outi Lyytikäinen. A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian. Suomen Lääkärilehti 2017;72(1–2):51–56.
• Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Suomen kuntaliitto 2010.
• Jane A. Steer, Theresa Lamagni, Brendan Healy, Marina Morgan, Matthew Dryden, Bhargavi Rao, Shiranee Sriskandan, Robert George, Androulla Efstratiou, Fiona Baker, Alex Baker, Doreen Marsden, Elizabeth Murphy, Carole Fry, Neil Irvine, Rhona Hughes, Paul Wade, Rebecca Cordery, Amelia Cummins, Isabel Oliver, Mervi Jokinen, Jim Mc Menamin, Joe Kearney. Guidelines for prevention and control of group A streptococcal infection in acute healthcare and maternity settings in the UK. J Infect. 2012 Jan;64(1):1–18.
• The Prevention of Invasive Group A Streptococcal Infections Workshop Participants. Prevention if Invasive Group A Streptococcal Disease among Household Contacts of Case Patients and among Postpartum and Postsurgical Patients: Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. CID 2002:35; 950–959.
• Lothian NHS Board Public Health & Health Policy Health Protec- tion Team.Invasive Group A Streptococcal Disease. Standard Operating Procedure. April 2009.
• Daneman N, Green KA, Low DE, Simor AE, Willey B, Schwartz B, Toye B, Jessamine P, Tyrrell GJ, Krajden S, Ramage L, Rose  D, Schertzberg R, Bragg D, McGeer A; Ontario Group A Streptococcal Study Group. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007 Aug 21;147(4):234–41.
• A. Cummins, S. Millership, T. Lamagni, K. Foster. Control measures for invasive group A streptococci (iGAS) outbreaks in care homes. Journal of Infection 2012. 64, 156–161.
• E. Curran. Outbreak Column 5: Streptococcus pyogenes (Group A Streptococci) (GAS). Journal of Infection Prevention, November 2012 Vol. 13, N:o 6.
• Health Protection Agency, Group A Streptococcus Working Group. Interim UK guidelines for management of invasive group A streptococcal disease. Commun Dis Public Health 2004; 7(4): 354–61.
• Infektioriskin vähentäminen päivähoidossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:28.