Åtgärdsanvisning för hepatit A‑fall

Vem riktar sig anvisningen till?

Denna anvisning behandlar förebyggande av hepatit A och undersöknings- och vårdåtgärder för personer som exponerats för hepatit A‑virus.

Anvisningen är i första hand avsedd för läkare och sjukskötare med ansvar för smittsamma sjukdomar i välfärdsområdena och HUS-samkommunens kommuner samt för enheter som ansvarar för bekämpning av infektionssjukdomar och kliniskt mikrobiologiska laboratorier inom välfärdsområdena och HUS-samkommunens sjukvårdsdistrikt. Anvisningen behandlar inte förebyggandet av hepatit A hos resenärer. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Smittspridning av hepatit A

Hepatit A orsakas av hepatit A‑virus (HAV), som hör till picornavirusen.

Hepatit A är mycket vanlig globalt i utvecklingsländer, men i Finland och andra länder med hög hygiennivå är risken liten. Till THL:s register över smittsamma sjukdomar rapporteras årligen cirka 20 fall.

HAV smittar oftast via livsmedel eller vatten som förorenats med avföring. Virus kan också spridas från person till person via smutsiga händer eller sexuella kontakter. Endast en mycket liten mängd virus räcker för att orsaka smitta. Under de senaste åren har det i Finland och övriga Europa förekommit smittor som särskilt orsakats via frysta bär som förorenats av HAV. I Europa har även epidemier förekommit där smittan överförts via sexuella kontakter. Särskilt sex mellan män (MSM) har kopplats till sådana smittor.

Klinisk bild

Inkubationstiden är i genomsnitt fyra veckor (28 dygn, variation 15–50 dygn).

Första symtomen är bland annat lätt feber, aptitlöshet och illamående. Gulsot uppträder ungefär en vecka efter de första symtomen. Den insjuknades avföring blir ofta grå och urinen mörk. Utsöndring av virus i avföring (smittsam fas) börjar vanligen en vecka (7 dygn) före de första symtomen (två veckor innan gulsot uppträder) och upphör en vecka (7 dygn) efter att gulsoten börjat eller två veckor (14 dygn) efter de första symtomen.

Hos 50–70 procent av vuxna uppträder symtom. De flesta barn under fem år får däremot en asymtomatisk eller lindrig infektion, men de kan lätt smitta sina nära kontakter (t.ex. vårdare av blöjbarn, äldre syskon), som i sin tur kan bli svårt sjuka.

HAV orsakar inte kronisk infektion eller långvarigt virusbärarskap. Genomgången infektion ger livslång immunitet. Fulminant hepatit är en mycket sällsynt komplikation som utvecklas hos ungefär 1 % av de insjuknade och är vanligare hos vuxna än hos barn. Akut hepatit under graviditeten har rapporterats öka risken för för tidig födsel och tillväxthämning hos fostret.

Förebyggande av hepatit A‑smitta

Hepatit A förekommer överallt i världen. Risken är störst i länder med bristande hygiennivå. Smitta kan förebyggas med god handhygien, säkert dricksvatten, genom att undvika högrisklivsmedel särskilt om de äts råa samt genom vaccination.

Mot hepatit A kan man vaccineras med hepatit A‑vaccin eller hepatit A‑ och B‑kombinationsvaccin. I det nationella vaccinationsprogrammet erbjuds vaccinationer till vissa riskgrupper:
Hepatit A‑vaccin
Hepatit A- och B‑vaccin

Vaccination rekommenderas på egen bekostnad till resenärer som ska besöka högriskländer. Vaccination är särskilt viktig för personer som reser till riskområden och som själva eller vars familj har ursprung i ett högriskland.
Hepatit A (Matkailijan terveysopas, på finska)

Laboratoriediagnostik

Hepatit A‑smitta konstateras genom att påvisa antikroppar i blodet, S‑HAVAb. Undersökningen visar totala antikroppar, IgG och IgM mot hepatit A‑virus.

IgG‑antikroppar kvarstår i blodet i flera år efter genomgången infektion eller vaccination. Om totalantikropparna är positiva görs kompletterande undersökning av IgM‑antikroppar, S‑HAVAbM, som visar färsk infektion. Dessa stannar inte permanent i kroppen.

Tolkning av resultat

HAVAb positiv (totalantikroppar)

• personen har fått smittan eller blivit vaccinerad
• kan vara färsk eller tidigare genomgången infektion
• testet visar inte ensam smittsamhet

HAVAb positiv och HAVAbM negativ

• tidigare genomgången infektion eller vaccination
• personen är inte smittsam

HAVAb positiv och HAVAbM positiv

• färsk infektion; IgM kan påvisas 3–6 månader efter smittan
• smittsamhet är främst kopplad till den aktiva fasen: ca en vecka innan första symtom – två veckor efter  den första symtomdebut
• nyligen given vaccination kan tillfälligt höja IgM‑nivåer

Definitioner

Akut hepatit A‑fall

Symtomatisk eller asymtomatisk infektion påvisad med S‑HAV‑IgM‑antikroppar.

Exponerad person

En person som inte haft laboratoriebekräftad hepatit A‑infektion eller som har otillräckligt vaccinskydd och något av följande gäller:

• person som eventuellt fått smittan från ett bekräftat fall under dennes smittsamma period, dvs.
  • en vecka (7 dygn) innan fallets första symtom och två veckor (14 dygn) efter
  • två veckor (14 dygn) innan gulsotens debut och en vecka (7 dygn) efter
  • två veckor (14 dygn) från laboratoriediagnos hos asymtomatiskt fall
• person som ätit eller misstänks ha ätit livsmedel eller vatten förorenat med hepatit A‑virus
• person som haft sexuell kontakt med ett bekräftat fall under den smittsamma perioden

Möjliga exponeringssituationer

• person som bor i samma hushåll, är i samma småbarnsgrupp eller upprepade gånger delat toalett och måltider med fallet under smittsam period
• person som vårdat ett bekräftat fall under smittsam period (t.ex. blöjbyte, toilettassistans i småbarnspedagogik eller institution)

Åtgärder när hepatit A‑infektion konstateras

Fastställande av den insjuknades smittsamma period

Den insjuknades smittsamhet börjar ungefär en vecka före de första symtomen, dvs. cirka två veckor innan gulsoten börjar, och varar ungefär en vecka efter gulsotens början.

Utredning av smittkällan

Följande faktorer ska utredas över en tidsperiod på 7 veckor (50 dygn) före de första symtomen:

Resor

• den insjuknades utlandsresor
• utlandsresor av andra personer i samma hushåll 14 veckor (100 dygn) före den aktuella personens insjuknande

Sexuella kontakter

den insjuknades samtliga sexuella kontakter under smittsam period
högre risk särskilt vid sex mellan män samt hos personer som använder droger intravenöst

Hepatit A‑infektion eller symtom som passar hepatit A i närmiljön

• familjemedlemmar och andra som bor i samma hushåll
• småbarnspedagogik
• andra personer med nära kontakt

Risklivsmedel

• råa ostron och dåligt tillagade musslor, andra ovanliga livsmedel som äts utan upphettning
• livsmedel som förts hem från utlandet och ätits utan upphettning
• frysta bär av utländskt ursprung som ätits utan upphettning

Bristande hygien

Kartläggning av gravida exponerade

Åtgärder vid enskilt hepatit A‑fall

Förebyggande av nya smittor

• Förbättrad handhygien
• De bekräftade fallen och de exponerade ska betonas vikten av noggrann handtvätt med tvål, särskilt i samband med blöjbyte, toalettbesök och matlagning.

Vaccination

För att skydda de exponerade används i första hand hepatit A‑vaccin. Vaccinet ska ges senast två veckor efter exponering. Efter den första dosen uppnås skyddande antikroppsnivå hos över 80 % efter två veckor och över 90 % efter en månad.

Dessutom finns direkt evidens för att vaccinet förhindrar cirka 80 % av fallen när det ges inom två veckor från exponering.

Skyddet som hepatitvacciner ger efter full vaccinationsserie är i allmänhet livslångt.

För att skydda närkontakter eller vid en epidemi ges en dos hepatit A‑vaccin till tidigare ovaccinerade exponerade personer. För att uppnå långvarigt skydd rekommenderas en boosterdos 6–12 månader senare.

Barn under 1 år behöver inte skyddas med vaccin, eftersom de mycket sällan får symtomatisk hepatit A‑infektion. De kan dock smitta andra, varför deras närkontakter (familjemedlemmar, småbarnspedagogik) ska vaccineras för att förhindra ytterligare fall.

Graviditet och amning är inte kontraindikationer för hepatit A‑vaccination.

Hepatit A‑vaccin är kostnadsfritt för vissa riskgrupper inom det nationella vaccinationsprogrammet.

För vissa specialgrupper har man tidigare använt immunoglobulinpreparat med tillräcklig nivå av hepatit A‑antikroppar. För närvarande finns dock inga godkända preparat i Finland för detta ändamål.  
Läs mer: Hepatit A‑vaccin

Immunoglobulin

Immunoglobulin innehåller antikroppar mot hepatit A. I Finland finns för närvarande inga godkända preparat avsedda för hepatit A. Enligt allmän internationell praxis kan man även ge ett immunoglobulinpreparat som saknar officiell indikation för hepatit A (Hizentra 200 mg/ml inj.).

Om immunoglobulin ges inom 2 veckor efter den förmodade smittotidpunkten förhindrar det symtomatisk sjukdom hos cirka 85 % av de exponerade. Immunoglobulin som ges senare kan också mildra sjukdomens svårighetsgrad, förutsatt att det har gått högst fyra veckor (28 dygn) sedan smittan.

För barn under 10 år är dosen 500 mg intramuskulärt och för vuxna 1000 mg intramuskulärt. Barn under 1 år behöver inte skyddas (se ovan). Graviditet eller amning är inte kontraindikationer för immunoglobulin. Administrering av immunoglobulin påverkar inte den serologiska diagnostiken av hepatit A-infektion (IgM) i framtiden. Immunoglobulin ger skydd mot hepatit A-infektion i 2–4 månader. En eventuell tidigare administrering av immunoglobulin utgör inte ett hinder för att ge vaccin.

Tabell 1. Rekommenderat immunoglobulinpreparat för att skydda personer som exponerats för hepatit A

Preparat	Styrka	Administreringssätt	Dos för vuxna och barn över 10 år	Dos för barn under 10 år	Förpackningsstorlekar
Hizentra	200 mg/ml	IM	1000 mg (5 ml)	500 mg (2,5 ml)	5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml

Läs mer:
UK Health Security Agency Guidance on Hepatitis A immunoglobulin (issued 2024)

Förfarande med specialgrupper

Riskarbetstagare

Livsmedelsarbetare som hanterar livsmedel som serveras utan tillagning, personal inom småbarnspedagogik, familjedagvårdare och andra som arbetar med små barn.

• Arbetstagaren ska få instruktion att omedelbart stanna hemma vid symtom som kan tyda på hepatit tills diagnosen säkerställts.
• Arbetstagaren kan återvända till arbetet en vecka (7 dygn) efter gulsotens debut eller två veckor (14 dygn) efter de första symtomen (hos asymtomatiska från laboratoriediagnos), om gulsot inte utvecklas.
• Arbetssituationen och behovet av provtagning för att identifiera asymtomatiska infektioner avgörs av välfärdsområdets enhet för smittsamma sjukdomar. Istället för rutinmässig arbetsavstängning bör man överväga om andra arbetsuppgifter med låg smittrisk är möjliga.
• Betydelsen av god handhygien ska betonas.

Hälso- och sjukvårdspersonal

• Risken för att hepatit A sprids från infekterad vårdpersonal till patienter eller annan personal är liten om god handhygien tillämpas.
• Hälso- och sjukvårdspersonal kan återgå till normalt patientarbete en vecka (7 dygn) efter gulsotens debut eller två veckor (14 dygn) efter de första symtomen (hos asymtomatiska från laboratoriediagnos), om gulsot inte utvecklas. Om arbetsförmågan tillåter kan personen arbeta med andra uppgifter innan detta.
• Samma anvisningar kan tillämpas på personal i långvårdsinrättningar (t.ex. som vårdar äldre eller personer med utvecklingsstörning).

Barn i småbarnspedagogik

• Barn med hepatit A kan återvända till småbarnspedagogik en vecka (7 dygn) efter gulsotens debut eller två veckor (14 dygn) efter de första symtomen, om gulsot inte utvecklas.
• Asymtomatiska laboratoriebekräftade fall kan återvända två veckor (14 dygn) efter laboratoriediagnos.
• Om det insjuknade barnet inte varit i småbarnspedagogik under sin smittsamma period hålls barnet hemma en vecka (7 dygn) efter gulsotens början eller två veckor (14 dygn) efter de första symtomen (eller laboratoriediagnos), och gruppen behöver inte vaccineras.
• Om barnet varit smittsamt i småbarnspedagogiken vaccineras barn över 1 år i gruppen samt hela personalen och familjemedlemmar till barn under 1 år. Om detta gjorts kan det insjuknade barnet återvända så snart allmäntillståndet tillåter.
• Exponerade barn under 1 år hålls hemma hela inkubations- och smittsamhetsperioden eftersom de inte kan vaccineras.
• Om barn i en annan grupp exponerats och vaccinerats (t.ex. syskon) kan man välja mellan:
  • förstärkt hygien (utmanande med blöjbarn)
  • att barnet hålls hemma
  • vaccination av gruppens andra barn, personalen och familjemedlemmar till barn under 1 å
• Om ett exponerat barn under skolålder hunnit vara i småbarnspedagogik 15–50 dygn efter exponeringen kan HAV‑antikroppar analyseras för att utesluta asymtomatisk infektion.

Andra arbetstagare och skolelever

Om hepatit A konstateras hos en person i en annan yrkesgrupp eller hos en skolelev kan han eller hon i allmänhet återgå till normal verksamhet när allmäntillståndet tillåter, med god handhygien. Riskbedömning görs inom företagshälsovården.

Åtgärder vid hepatit A‑epidemi

Med epidemi avses i detta sammanhang att det finns fler än ett fall.

Epidemi i daghem

Med daghemsepidemi avses minst två bekräftade fall eller ett bekräftat fall och dessutom gulsot hos minst en annan person.

Hepatit A‑vaccin rekommenderas för alla barn i daghemmet som fyllt ett år och äldre, hela personalen samt alla barns familjemedlemmar som fyllt ett år.

Tidigt expertstöd (välfärdsområdets enhet för smittsamma sjukdomar) är i allmänhet nödvändigt.

Epidemi i skola, sjukhus, institution eller arbetsgemenskap

Vaccination med hepatit A‑vaccin samt undersökning av exponerade, t.ex. bland livsmedelsarbetare, övervägs från fall till fall.

Tidigt samråd med experter (välfärdsområdets enhet för smittsamma sjukdomar) behövs för att definiera målgruppen och avgränsa den misstänkta epidemin.

Epidemi inom särskilda riskgrupper

Hepatit A‑epidemier kan förekomma inom riskgrupper. Även då är tidigt expertstöd motiverat.

Man strävar efter att informera den aktuella riskgruppen om hepatit A‑infektion och smittvägar. I mån av möjlighet vaccineras personer som hör till gruppen.

Förutom vaccinationer som ges under epidemin bör man försöka ge boosterdoser efter 6–12 månader för att förebygga framtida epidemier.

Kostnader för vård och förebyggande samt anmälan av fall

Hepatit A är en allmänfarlig smittsam sjukdom. Läkare och mikrobiologiska laboratorier ska göra anmälan om laboratoriebekräftade fall till registret över smittsamma sjukdomar.

Den läkare som diagnostiserat sjukdomen bör snarast kontakta välfärdsområdets enhet för smittsamma sjukdomar. Vid misstanke om livsmedels- eller vattenburen epidemi ska kommunens epidemigrupp göra en misstankeanmälan till THL.
Meddela om epidemi­misstanke

Kostnaderna för undersökning, vård och bekämpningsåtgärder täcks av patientens välfärdsområde och är kostnadsfria för patienten.