För vem är anvisningen avsedd?
Denna anvisning beskriver hur spridning av Salmonella Typhi och Salmonella Paratyphi A-, B- och C-bakterier kan förebyggas.
Anvisningen är avsedd bland annat för läkare och sjukskötare som ansvarar för smittsamma sjukdomar inom välfärdsområdena, aktörer som ansvarar för regional bekämpning av smittsamma sjukdomar och livsmedelstillsyn samt laboratorier inom klinisk mikrobiologi. Anvisningen är inte juridiskt bindande.
Infektioner med Salmonella Typhi och Salmonella Paratyphi
S. Typhi och S. Paratyphi orsakar sjukdomar huvudsakligen hos människor. S. Typhi orsakar tyfoidfeber och S. Paratyphi A och B (sällan C) paratyfoidfeber.
Årligen uppskattas cirka 20 miljoner fall av tyfoidfeber och cirka 6 miljoner fall av paratyfoidfeber i världen. Finlands årliga 10–20 fall förekommer nästan utan undantag hos resenärer. Tyfoidfeber var ännu i början av 1900‑talet endemisk i Finland. Epidemier av paratyfoidfeber orsakade av S. Paratyphi B förekom allmänt i Finland ännu på 1940‑ och 1950‑talen.
Numera smittas man oftast i länder med bristfällig hygien i tropiska och subtropiska områden. Den största insjuknanderisken finns på den indiska subkontinenten.
Antimikrobiell känslighet hos S. Typhi- och S. Paratyphi -stammar har kontinuerligt försämrats.
Hur smittar S. Typhi och S. Paratyphi?
Vanligen fås S. Typhi- och S. Paratyphi-infektion via kontaminerat dricksvatten eller mat, men de kan också smitta från person till person. Den smittande dosen är liten. Smittorisken ökar vid längre resor, särskilt om man rör sig utanför turistområden. Oftast fås smittan vid besök hos släktingar eller bekanta under lokala förhållanden.
Symtom vid tyfoidfeber och paratyfoidfeber
Tyfoidfeber och paratyfoidfeber är kliniskt sett likartade. Båda är allvarliga generaliserade infektioner som vanligen börjar med feber. Inkubationstiden är oftast 7–14 dygn, men kan vara så kort som 3 dygn och vid tyfoidfeber som längst 60 dygn.
Utöver långsamt stigande och långvarig feber är typiska symtom illamående, huvudvärk, muskelvärk, buksmärtor, förstoppning eller diarré samt försämrat allmäntillstånd, till och med förvirring. Bukbesvär förekommer endast hos en del av patienterna. I slutet av den första veckan kan ett övergående utslag på bålen, så kallade ”rose spots”, utvecklas. I laboratorieundersökningar ses ofta leukopeni, trombocytopeni och förhöjda levervärden.
Komplikationer vid tyfoidfeber
Bakterien förökar sig i gallblåsan och utsöndras därifrån till tarmen och avföringen. Möjliga komplikationer vid tyfoidfeber är perforation av tunntarmen och peritonit. Sjukdomen kan återkomma hos 5–10 % av obehandlade patienter cirka 1–3 veckor efter feberperioden. Vid tyfoidfeber kan kroniskt bärarskap som varar över ett år förekomma hos 2–5 %. Predisponerande faktorer är bland annat gall- eller urinvägsstenar.
Laboratoriediagnostik
Diagnostik av S. Typhi- och S. Paratyphi baseras i sjukdomens tidiga skede på blododling.
Dessutom tas
- avföringsprov för påvisning av nukleinsyra med PCR-teknik och odling (F-BaktVIP eller F-BaktNhO), eller
- avföringsodling 1 (F-BaktVi1).
Avföringsprover kan förbli negativa. Både blod- och avföringsprover ska tas före insättning av antimikrobiell behandling.
Sjukdomsorsakaren kan vanligen isoleras ur den insjuknade personens blod redan kort efter sjukdomsdebuten (7–14 dygn). Senare minskar bakteriemängden i blodet. Bakterien börjar utsöndras i avföring och urin efter den första veckan.
Alla S. Typhi- och S. Paratyphi -stammar som påträffas i odlingsprover skickas för typning till Institutet för hälsa och välfärds (THL) laboratorium. Vid screeningundersökningar av exponerade och vid uppföljningsprover hos riskgrupper används avföringsodling för salmonella (F-SalmVi).
Riskarbete
Med riskarbete avses arbetsuppgifter där risken för smittspridning är stor eller där exponerade personer har en större än normal risk att få en allvarlig infektion. Om en person som utför riskarbete konstateras ha S. Typhi- eller S. Paratyphi -infektion, får hen inte utföra sitt arbete innan relevanta uppföljningsprover har tagits.
Som riskarbete klassificeras arbete
- inom vård av barn i förskoleåldern (obs. detta gäller bland salmonellor endast S. Typhi och S. Paratyphi)
- i en livsmedelslokal enligt livsmedelslagen (23/2006) i sådana uppgifter där oförpackade livsmedel som serveras utan upphettning hanteras. Livsmedelslagen (Finlex) Länk till annan webbplats Öppnas i ny flik
- på en mjölkproduktionsgård i andra mjölkhanteringsuppgifter än mjölkning, om gården levererar mjölk till ett mejeri där den inte pastöriseras.
Salmonellaundersökningar av personer som utför riskarbete
Enligt lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016)] och förordningen (146/2017)] ska arbetsgivaren kräva en tillförlitlig utredning av arbetstagaren om att denne inte har salmonellainfektion, om arbetstagaren utför uppgifter som är förenade med en större än normal risk för spridning av salmonellasmitta.
Utredningen ska även krävas av praktikanter och andra motsvarande personer som arbetar på arbetsplatsen utan anställningsförhållande. Med de undersökningar som krävs för utredningen strävar man efter att hitta salmonellabärare, inklusive bärare av S. Typhi och S. Paratyphi.
Lag om smittsamma sjukdomar (Finlex)
Förordning om smittsamma sjukdomar (Finlex)
Närmare anvisningar om utredning av hälsotillståndet hos personer som utför riskarbete finns på sidan Åtgärdsanvisning för förebyggande av salmonellainfektioner under rubriken Utredning av hälsotillståndet hos personer som utför riskarbete vid salmonellainfektion.
Åtgärdsanvisning för salmonellafall
Åtgärder när en person konstateras ha tyfoidfeber eller paratyfoidfeber
Uppföljningsprover
- Uppföljningsprover vid tyfoidfeber och paratyfoidfeber skiljer sig från uppföljningsprover vid vanliga tarmsalmonellor, eftersom de tas från alla S. Typhi- och S. Paratyphi -positiva personer.
- Hos den insjuknade personen börjar man ta uppföljningsprover, dvs. salmonellaodlingar av avföring (F-SalmVi), tidigast en vecka efter avslutad antibiotikakur och minst en vecka efter symtomens upphörande. Uppföljningsprover tas en gång i veckan tills det första negativa resultatet erhålls. Därefter kan prover tas med två dygns mellanrum, till exempel måndag, onsdag och fredag, eller mer sällan. Detta fortsätter tills tre på varandra följande negativa prover har erhållits.
Om två på varandra följande prover konstateras vara positiva, glesas provtagningen ut så att prover tas med en månads mellanrum.
- Personer som utför riskarbete kan återgå till arbetet och barn i dagvård till daghemmet när tre på varandra följande negativa salmonellaodlingar av avföring har erhållits.
- En symtomatisk eller asymtomatisk närkontakt konstateras vara negativ när minst tre negativa avföringsprover har erhållits, tagna med två dygns mellanrum, till exempel måndag, onsdag och fredag. Med närkontakt avses en person som bor i samma hushåll som patienten eller som under patientens symtomperiod regelbundet har använt samma wc och/eller förtärt mat som patienten har tillagat.
- Prover kan tas tidigast en vecka efter avslutad antibiotikakur eller tre veckor efter kontakt. Från andra asymtomatiska kontakter tas inga screeningprover.
- Uppföljning av urinprover behövs inte, om inte patienten samtidigt har behandlats för schistosomiasis.
Antimikrobiell behandling hos akut sjuka och bärare
Infektioner orsakade av S. Typhi och S. Paratyphi (hos symtomatiska patienter och asymtomatiska bärare) rekommenderas att behandlas med antimikrobiella läkemedel.
Hos akut sjuka inleds empirisk behandling med intravenös ceftriaxon, om inga kontraindikationer föreligger. Val av antimikrobiellt läkemedel och fortsatt behandling preciseras när resistensbestämningen är klar. Om ett kontrollprov en vecka efter avslutad antibiotikabehandling visar sig vara positivt, övervägs att upprepa behandlingen en gång. I sådana fall kan infektionsläkare konsulteras angående val och duration av antimikrobiell behandling.
Om bärarskap kvarstår längre än ett år, övervägs på basis av konsultation med infektionsläkare eradikeringsbehandling, där den antimikrobiella behandlingen fortsätter längre än vid akut sjukdom.
Om patienten har gallstenar förbättrar avlägsnande av gallblåsan resultaten av eradikeringsbehandlingen.
En urinkateter kan upprätthålla urinbärarskap. I sådana fall bör man sträva efter att avlägsna urinkatetern och övergå till intermittent kateterisering eller, efter antibiotikabehandling, till användning av suprapubisk blåskateter.
Bärarskap kan också upprätthållas av stenar i urinblåsan eller njurbäckenet.
Hygieniska åtgärder
Den smittande dosen för S. Typhi och S. Paratyphi är vanligen mindre än för andra salmonellor, och dessa sjukdomar är också mer lättsmittade. Normala hygienåtgärder är dock tillräckliga.
Betydelsen av hand- och wc-hygien ska betonas för alla som har smittats med S. Typhi och S. Paratyphi.
Försiktighet och hygien är särskilt viktiga vid matlagning samt vid vård av små barn och äldre. Om möjligt bör patienter som utsöndrar S. Typhi eller S. Paratyphi inte heller hemma tillaga mat åt andra förrän tre på varandra följande negativa salmonellaodlingsresultat av avföring har erhållits. I institutionsliknande enheter får de inte delta i tillagning, hantering eller distribution av mat eller dryck som serveras till andra.
Blöjbarn får inte tas till simhall eller allmän badanläggning innan deras prover har konstaterats vara negativa.
I hemmet diskas kärl, wc-utrymmen och tvätt normalt; tvätt som är nedsmutsad av avföring tvättas i minst 60 grader.
För handhygien räcker under normala förhållanden noggrann tvätt med vatten och tvål samt torkning med engångshanddukar.
Vaccination
Vaccination av närkontakter till en person som insjuknat i tyfoidfeber med tyfoidvaccin rekommenderas inte rutinmässigt, eftersom det inte finns vetenskapliga belägg för vaccinets effekt i att förebygga smitta hos närkontakter. I samband med epidemier eller i andra särskilda situationer kan vid behov THL:s smittskyddsläkare konsulteras.
Förfarande vid riskgrupper
Personer som utför riskarbete
Om en person som utför riskarbete konstateras ha symtomatisk eller asymtomatisk S. Typhi- eller S. Paratyphi-infektion eller om det finns stark misstanke om sådan (till exempel om en familjemedlem eller annan nära kontakt har konstaterats ha tyfoidfeber eller paratyfoidfeber), avstängs personen omedelbart från sina arbetsuppgifter.
Beslut om avstängning från arbete fattas av den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar inom välfärdsområdet eller, under jourtid i brådskande fall, av en annan legitimerad läkare inom den offentliga hälso- och sjukvården. Efter jourtid ska beslutet så snart som möjligt underställas bekräftelse av den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen.
För asymtomatiska personer ordnas i första hand andra arbetsuppgifter där risken för smittspridning undviks. Om detta inte är möjligt, avstänger den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen personen från arbete under bärarskapets varaktighet. Uppföljningsprover tas enligt avsnittet Uppföljningsprover.
Daghemsbarn
Om ett daghemsbarn konstateras ha bekräftad S. Typhi- eller S. Paratyphi -infektion, tas barnet ur dagvården tills uppföljningsproverna är negativa (se avsnittet Uppföljningsprover). Dessutom informeras daghemmets personal och hälsovårdare om situationen. Handhygien beaktas särskilt vid blöjbyten. Barnen lärs wc- och handhygien.
Daghemsbarn vars familjemedlem har konstaterats ha smitta
Asymtomatiska blöjbarn vars syskon i förskoleåldern har S. Typhi- eller S. Paratyphi-infektion tas ur vårdplatsen tills tre negativa uppföljningsprover av avföring har erhållits. Beslut om att ta barnet ur vårdplatsen fattas av den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen.
Andra asymtomatiska barn vars familjemedlem har S. Typhi- eller S. Paratyphi-infektion kan gå till daghemmet som normalt. Daghemmets personal och hälsovårdare bör informeras om situationen. Barnen lärs wc- och handhygien.
Skolbarn
Om ett skolbarn konstateras ha symtomatisk eller bekräftad S. Typhi- eller S. Paratyphi-infektion, informeras skolhälsovårdaren. Skolbarn kan gå i skolan som normalt enligt sitt mående. De får inte delta i hemkunskapsundervisning eller utdelning av skolmat innan de har konstaterats vara negativa i uppföljningsprover av avföring. Barnen lärs wc- och handhygien.
Personer som bor under institutionsliknande förhållanden: äldre, personer med funktionsnedsättning, beväringar m.fl.
Om en person som bor på institution konstateras ha S. Typhi- eller S. Paratyphi -infektion, betonas betydelsen av wc- och handhygien för personen. Beväringar som har smittats med S. Typhi eller S. Paratyphi deltar inte i skogstjänstövningar eller i tillagning eller distribution av mat som serveras till andra.
Patienter inom hälso- och sjukvårdsinrättningar
Patienter med S. Typhi- och S. Paratyphi -positivitet som vårdas på sjukhus placeras helst i enkelrum med egen wc. Inom hälso- och sjukvårdsinrättningar används utöver basala hygienrutiner även kontaktisolering om patienten är inkontinent eller vårdas på barnavdelning.
Gravida och födande
Om tre negativa uppföljningsprover av avföring inte erhålls före förlossningen från en mor som insjuknat i S. Typhi- eller S. Paratyphi-infektion, kan detta påverka valet av förlossningssätt och placeringen av mor och barn på förlossningssjukhuset. Närmare anvisningar fås av den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar inom välfärdsområdet eller av THL:s smittskyddsläkare.
Utredning av smittkällan
Följande exponeringar utreds för en period av 60 dygn före de första symtomen:
- Resor
- Den insjuknades utlandsresor under 60 dygn före de första symtomen
- Utlandsresor hos andra som bor i samma hushåll under 3 månader före insjuknandet hos den patient som utredningen gäller
- Närkontakter
- Oklara feber- eller magsjukdomssymtom hos personer som bor i samma hushåll
- Oklara feber- eller magsjukdomssymtom hos blöjbarn, barn i förskoleåldern och andra personer som man har haft nära kontakt med
- Risklivsmedel
- Främst om smittan misstänks ha förvärvats inom landet
- Andra exponeringar
- Särskilt exponeringar som skett under utlandsresor
- Dricksvatten med avvikande lukt, smak eller färg
- Tydligt smutsigt, illaluktande eller på annat sätt misstänkt tvätt- eller badvatten
- Inbjudningar, fester och andra tillfällen med gemensam måltid
Kostnader och anmälan av fall
Enligt lagen om smittsamma sjukdomar är alla S. Typhi- och S. Paratyphi -infektioner allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Undersökning, behandling och läkemedel som ordinerats för behandling av sjukdomen samt isolering av den insjuknade eller den som misstänks vara insjuknad är avgiftsfria för den insjuknade (lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården 734/92).
Välfärdsområdet ansvarar för vårdkostnaderna för patienten. Folkpensionsanstalten ersätter inkomstbortfall som beror på att den insjuknade personen har stängts av från arbete eller på att föräldern till ett daghemsbarn som smittats har varit frånvarande från arbetet (smittdagpenning).
Mikrobiologilaboratoriet och den behandlande läkaren ska göra en elektronisk anmälan om bekräftade S. Typhi- och S. Paratyphi-fall. Anvisningar för hur anmälan görs finns på THL:s webbplats.
Läkaranmälan om smittsam sjukdom
Den behandlande läkaren ska också anmäla fallet till den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar inom den insjuknades välfärdsområde.
Om en livsmedels- eller vattenburen epidemi misstänks, anmäler kommunens epidemiuppklaringsgrupp misstanken till THL via RYMY-systemet och inleder utredningsåtgärder.
RYMY-systemet
