Vem är anvisningen avsedd för?
Denna anvisning är av rekommendationskaraktär. Den är avsedd som stöd för hälso- och sjukvårds- och hälsoskyddsmyndigheter när de vägleder åtgärder för att bekämpa epidemier.
I anvisningen beskrivs hur en norovirusepidemi kan begränsas särskilt på platser där antalet personer med risk att insjukna är stort eller tätt växlande. Sådana platser är till exempel inkvarteringsanläggningar och kryssningsfartyg.
Norovirus
Norovirus som hör till calicivirusen är de vanligaste orsakerna till epidemier av magsjuka. De kan orsaka epidemier till exempel på sjukhus, i skolor, på hotell, kryssningsfartyg och i spa.
I Finland konstateras årligen 30–50 mikrobiologiskt bekräftade kluster av norovirusfall. Av dessa har i genomsnitt knappt en tredjedel varit vatten- eller livsmedelsburna.
Caliciviridae-virus är små, nakna RNA-virus. I elektronmikroskopi klassificeras de som små runda diarrévirus (PPV). Taxonomin för Caliciviridae-virus har nyligen reviderats. Till familjen Caliciviridae hör elva virussläkten, varav två, noro- och sapovirus, orsakar magsjuka hos människor. För norovirus har tidigare använts benämningarna Norwalk-liknande virus (NLV) och gruppnamnet calicivirus.
Humana norovirus hör till genogrupperna GI-, GII-, GIV-, GVIII- och GIX, av vilka GI och GII är de vanligaste. Inom genogrupperna finns flera genotyper.
Sapovirus orsakade tarminflammationer förekommer oftast hos barn under 5 år, men fall har också rapporterats hos vuxna. Spridning av sapovirus via vatten har rapporterats (Kauppinen et al., 2019). I samband med livsmedelsburna epidemier har sapovirus påvisats bl.a. i musslor samt i avlopps- och flodvatten. Det är också känt att en smittad livsmedelshanterare har spridit sapovirus till livsmedel. År 2020 rapporterades en stor epidemi där 124 personer insjuknade.
Inaktivering av norovirus
Norovirus är mycket motståndskraftiga. Norovirus tål 60 minuters exponering vid 60 graders temperatur och pH‑variation mellan 2 och 9,5. De tål också under lång tid höga klorhalter (över 1 mg/l eller ppm aktivt klor).
För att inaktivera norovirus rekommenderas vid hantering av livsmedel en temperatur på 90 grader under minst två minuter, även om experimentella bevis saknas.
Norovirus kan förbli infektiöst i rumstemperatur till exempel i en matta förorenad av kräkningar i upp till 12 dygn.
Diagnostik
Norovirus kan påvisas i avförings- eller kräkprov med elektronmikroskopi (fynd: PPV). PCR identifierar norovirusgenogrupperna GI och GII och är en betydligt känsligare metod än elektronmikroskopi. De vanligast använda PCR-teknikerna identifierar norovirusets genogrupper GI och GII.
Norovirusinfektion
Norovirusinfektion smittar lätt från person till person. De viktigaste smittvägarna är fekal–oral smitta via kontakt (avföring–hand–mun) och aerosoler från kräkningar till inandningsluft eller slemhinnor. Smitta har beskrivits via kontaminerade kontaktytor, såsom bordsskivor och dörrhandtag, samt via kontaminerade livsmedel och hushållsvatten.
För att orsaka norovirusinfektion räcker färre än 100 viruspartiklar. I ett gram avföring kan finnas 1 000–1 000 000 norovirus. En smittad person kan utsöndra virus i avföringen redan några timmar före symtomdebuten. Mest virus utsöndras 24–72 timmar efter symtomdebuten. Utsöndringen kan fortsätta upp till en vecka efter att symtomen har upphört.
Norovirusinfektion kan också smitta via kontaminerat hushållsvatten, livsmedel eller badvatten. Livsmedelsburna epidemier har orsakats bland annat av frysta hallon, musslor, ostron och sallader som kontaminerats redan i primärproduktionen samt kakor, smörgåsar och sallader som kontaminerats via händerna hos kökspersonal med magsjuka. Snabbt person-till-person överförda sekundärfall är typiska. Detta kan ofta försvåra utredningen av om infektionen ursprungligen varit livsmedels- eller vattenburen.
Klinisk bild av magsjuka
Inkubationstiden är 12–48 timmar. Symtomen börjar plötsligt. De omfattar krampartade buksmärtor och illamående, som följs av kräkningar. De flesta insjuknade har också diarré, som vanligtvis är kortvarig och lindrig. En del har även lätt feber, vilket kan skilja sjukdomen från matförgiftning orsakad av bakterietoxiner. Symtomen varar vanligtvis 12–72 timmar.
Typiskt för en norovirusepidemi är att efter en kort inkubationstid insjuknar upp till över hälften av de exponerade i en kortvarig magsjuka. En del smittade får inga symtom alls.
Norovirusinfektion ger inte bestående immunitet. Ett kortvarigt skydd förhindrar under de följande 4–6 månaderna insjuknande i sjukdom orsakad av samma genotyp.
Åtgärder i epidemisituation
Provtagning och diagnostik
När en magsjukeepidemi misstänks och orsaken ännu inte är känd tas avföringsprov från ett tillräckligt antal (5–10) insjuknade.
Testning för norovirus utförs vid laboratorier för klinisk mikrobiologi, vars undersökningsanvisningar innehåller mer detaljerade instruktioner för provtagning. Norovirusundersökning kan göras från avföringsprov som förvarats 1–3 dygn i frys eller kylskåp. Norovirus kan också påvisas i kräkprov.
I ett stegvis undersökningsförfarande kan det ursprungliga F-BaktVi3-provet som förvarats i kylskåp användas, om bakterieproven inte har avslöjat orsaken till epidemin.
Om en norovirusepidemi misstänks på basis av kliniska symtom kan norovirusundersökning göras i första hand (F‑NoroNhO‑remiss).
Ansvariga aktörer i epidemisutredning
Provtagning av avföring, hushållsvatten, bassängvatten, badvatten och livsmedel för att utreda epidemins orsak avtalas inom den kommunala epidemiarbetsgruppen.
Mikrobiologiska undersökningar av avföringsprov koordineras inom välfärdsområdet av laboratoriet för klinisk mikrobiologi vid central- eller universitetssjukhus. Vid behov kan man få konsultationshjälp från Institutet för hälsa och välfärd (THL), befolkningsavdelningen, i frågor som gäller provtagning.
Frågor kring livsmedelsprovtagning avtalas i samarbete med hälsoskyddsmyndigheterna. Vid behov konsulteras det laboratorium som analyserar proverna. På Livsmedelsverkets webbsida om hälsorisker finns anvisningar om provtagning av livsmedel och vatten.
Om kontaminerat hushållsvatten misstänks som orsak till epidemin, ges expertstöd för undersökningarna av laboratoriet för vattenmikrobiologi vid THL:s mikrobiologienhet. För screening av patogener i hushållsvatten krävs 15 liter vatten som prov. För norovirusdiagnostik räcker 4 liter vatten.
Utredning av dricksvattenburen epidemi
Fortsatta analyser av norovirusfynd
Om norovirus bekräftas som orsak till epidemin kan utredningen preciseras genom mer detaljerad sekvensanalys, dvs. typning av virus. Typning av patientprov utförs vid virologilaboratoriet vid THL:s mikrobiologienhet. Typning görs i regel endast i epidemier för vilka en konsultationsbegäran har gjorts i samband med epidemianmälan. Noroviruspositiva prov undersöks 3–5 per epidemi. I andra epidemier avtalas typning separat. Typning av norovirus som påvisats i vatten- och livsmedelsprov utförs vid enheten för miljövirologi vid Helsingfors universitet.
Uppföljning av epidemin
När en magsjukeepidemi misstänks eller konstateras ska en medlem i den kommunala gruppen för utredning av matförgiftningar eller en utsedd person i verksamhetsenheten föra en enkel linjelista över de insjuknade. Förutom personuppgifter ska uppgifter samlas om centrala symtom, datum för symtomdebut samt tagna laboratorieprov.
Hygienåtgärder
Andelen insjuknade av de exponerade samt antalet personer som exponeras för eventuella sekundärfall och omsättningen av dessa påverkar vilka åtgärder som bör vidtas för att begränsa epidemin.
Smittspridningen kan avsevärt minskas genom följande åtgärder:
- god handhygien, dvs. tvättning av händerna med vatten och tvål
- kohortering, dvs. att insjuknade och exponerade hålls åtskilda från friska
- att insjuknad personal hålls borta från arbetet i två dygn efter att symtomen upphört
- desinfektion av kontaktytor.
Personalens smittbärarskap och kontamination av kontaktytor i miljön kan förlänga epidemin i flera veckor, särskilt på hotell och kryssningsfartyg där kundgruppen är stor och omsättningen hög.
Desinfektion av ytor i miljön räcker inte ensam för att bekämpa epidemin om insjuknade och exponerade inte alls kohorteras och nästan alla har exponerats samtidigt. Sådana situationer kan förekomma till exempel i små daghem och skolor.
Vid behov bör man överväga att stänga verksamhetsenheten under tiden för städnings- och desinfektionsåtgärder, om epidemin inte upphör trots intensifierade hygienåtgärder och kohortering, eller om dessa åtgärder inte kan genomföras.
Hälsoskyddsmyndigheterna kan också besluta om tidsbegränsad stängning av verksamhetsenheten.
Hälsoskyddslag §20
Handhygien
Noggrann handtvätt med rikligt med vatten och tvål minskar effektivt spridningen av norovirusinfektion. Händerna ska tvättas särskilt alltid efter toalettbesök och före måltid.
Det finns inga tydliga bevis för att etanolbaserade handdesinfektionsmedel ger ytterligare nytta vid sidan av handtvätt för att begränsa norovirusinfektioner. Om epidemin förlängs kan de dock användas enligt prövning till exempel i inkvarteringsanläggningar på platser där många handkontakter förekommer. Sådana platser är till exempel fysioterapi- och andra vårdenheter. Då ska vid behov handledning ges i korrekt användning av desinfektionsmedlen.
Etanolbaserade desinfektionsmedel rekommenderas att användas utöver handtvätt enligt sedvanlig praxis vid vård av patienter med magsjuka på sjukhus och inom heldygnsvård av äldre. Under en norovirusepidemi ska även anhöriga som besöker dessa enheter uppmanas att både tvätta och desinficera sina händer före och efter besöket på avdelningen. Under epidemin kan det rekommenderas att besök begränsas.
Kohortering
Personer som insjuknat i eller exponerats för norovirusinfektion ska i möjligaste mån placeras eller inkvarteras i egna utrymmen skilda från personer som inte har magsjuka eller nylig exponering. De insjuknade ska om möjligt ha egna toalettutrymmen.
Symtomatiska personer ska undvika vistelse i gemensamma utrymmen och till exempel användning av verksamhetsenhetens tjänster (t.ex. bassänger, gemensamma bastuutrymmen, fysioterapi).
Städning av rum i inkvarteringsanläggningar
Vid städning av kräkningar och diarré används engångshandskar och -dukar, förkläde samt mun‑nässkydd. Dessa läggs i avfallssäck omedelbart efter städningen. Det kontaminerade området rengörs från sekret med vatten och vanligt rengöringsmedel, varefter den rena ytan behandlas med 1 000 ppm hypokloritlösning. Efter städning tvättas händerna noggrant med vatten och tvål.
Om kräkningar måste städas i livsmedelsberedningsområden desinficeras alla omgivande ytor och livsmedel inom droppavstånd tas bort från servering. Om kräkning skett i offentliga utrymmen stängs området tills det har städats.
Bassängvatten
Om en person med norovirusinfektion kräks eller har diarré i bassängvatten ska bassängen tömmas på badande. Synlig smuts i vattnet kan avlägsnas med dammsugare eller håv. Därefter ska natriumhypoklorit tillsättas i vattnet för att inaktivera viruset.
Det finns ingen tidigare allmän rekommendation i Finland om desinfektion av bassängvatten eller nödvändiga klorhalter i en sådan situation. Forskningsunderlaget är begränsat. I USA rekommenderas chockklorering med 10 mg/l i 30 minuter, vilket är mest praktiskt att utföra nattetid.
Enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning (förordning nr 315, 2002) bör halten fritt klor i bassängvatten inte överstiga 1,2 mg/l utan tillstånd från hälsoskyddsmyndighet. I undantagssituationer kan avvikelse från normala klorhalter göras.
Chockklorering av bassängvatten kan övervägas vid långvarig norovirusepidemi exempelvis i spa. Vid tolkning av provresultat från vatten ska beaktas att låga halter eller frånvaro av indikatorbakterier inte utesluter att norovirus kan förekomma, eftersom de är mer motståndskraftiga än indikatororganismer. Norovirusanalys kan göras på vatten, men tillförlitligheten av ett negativt resultat är ännu oklar.
Livsmedelshygien
Om ett livsmedel misstänks vara smittkällan tas det ur bruk men sparas i kylskåp för eventuell provtagning.
Om en hushållsvattenburen epidemi misstänks tas vattenprover. Lokala myndigheter ger då anvisningar om användning av buteljerat eller kokt vatten. Användning av isbitar upphör.
Utredning av hushållsvattenepidemi
Om epidemin förlängs är det motiverat att överväga att ersätta kalla och handskurna maträtter helt med tillagade rätter. Servering i buffé kan enligt myndigheternas rekommendation ersättas med portionsservering. På så sätt kan smitta via serveringsredskap och bestick minskas.
Personer som deltar i tillagning och distribution av mat ska iaktta god handhygien. Personal med symtom ska vara frånvarande från arbetet. Personer som vårdar symtomatiska barn eller patienter får inte delta i matdistribution i daghem och vårdinrättningar.
Information om epidemin
Det är viktigt att informera om epidemin så tidigt som möjligt till centrala funktioner inom verksamhetsenheten, såsom städledning, kostservice och rådgivning samt till kunder i inkvarteringsanläggningar, för att åtgärder för att begränsa epidemin ska kunna vidtas.
De lokala myndigheterna ansvarar för information till massmedier om epidemisituationer. Det är också skäl att informera kunder som är på väg att anlända.
Misstankeanmälningar
Den kommunala gruppen för utredning av matförgiftningar ansvarar för att utreda orsaken till epidemin. När en vatten- eller livsmedelsburen epidemi misstänks gör en på förhand utsedd medlem i gruppen en misstankeanmälan till THL:s och Livsmedelsverkets gemensamma RYMY-system för registrering av matförgiftningsepidemier.
Gå till anmälan om misstänkt matförgiftningsepidemi eller vattenburen epidemi (Livsmedelsverket)
Förfarandet med misstankeanmälan fungerar som ett känsligt varningssystem genom vilket information om vatten- och livsmedelsburna epidemier snabbt kan förmedlas till olika samarbetspartner.
Det rekommenderas att en anmälan görs även om sambandet till livsmedel initialt verkar osäkert. Om epidemin dock tydligt har börjat som person-till-person smitta utan misstanke om vatten- eller livsmedelsburen smitta behöver ingen anmälan göras. Även i dessa fall ska kommunens hälsomyndigheter informeras om epidemisituationen.
