Kenelle ohje on tarkoitettu?
Tämä ohje on luonteeltaan suositus. Se on tarkoitettu terveydenhuolto- ja terveydensuojeluviranomaisten tueksi, kun he ohjaavat epidemian torjuntatoimia.
Ohjeessa kerrotaan, miten norovirusepidemiaa voidaan rajoittaa erityisesti paikoissa, joissa sairastumisvaarassa olevien henkilöiden määrä on suuri tai tiheästi vaihtuva. Tällaisia paikkoja ovat esimerkiksi majoituslaitokset ja risteilylaivat.
Norovirukset
Kalikiviruksiin kuuluvat norovirukset ovat yleisimpiä vatsatautiepidemioiden aiheuttajia. Ne voivat aiheuttaa epidemioita esimerkiksi sairaaloissa, kouluissa, hotelleissa, risteilylaivoissa ja kylpylöissä.
Suomessa todetaan vuosittain 30–50 mikrobiologisesti varmistettua norovirustapausten ryvästä. Näistä keskimäärin vajaa kolmannes on ollut vesi- tai elintarvikevälitteisiä.
Caliciviridae-virukset ovat pieniä vaipattomia RNA-viruksia. Elektronimikroskopiassa ne luokitellaan pieniin pyöreisiin ripuliviruksiin (PPV). Caliciviridae-virusten taksonomiaa on hiljattain uudistettu. Caliciviridae-heimoon kuuluu yksitoista virussukua, joista kaksi, noro- ja sapovirukset, aiheuttavat ihmisille vatsatautia. Noroviruksista on aiemmin käytetty nimityksiä Norwalkin agenssin kaltaiset virukset (NLV) ja ryhmänimeä kalikivirus.
Ihmisen norovirukset kuuluvat GI-, GII-, GIV-, GVIII- ja GIX-genoryhmiin, joista GI ja GII ovat yleisimpiä. Genoryhmien sisällä tiedetään olevan useita genotyyppejä.
Sapovirusten aiheuttamat suolistotulehdukset esiintyvät yleisimmin alle 5-vuotiailla lapsilla, mutta esiintymisiä on raportoitu myös aikuisilla. Sapovirusten leviämisestä veden välityksellä on raportoitu (Kauppinen et al., 2019). Elintarvikevälitteisiin epidemioihin liittyen sapovirusta on löydetty mm. simpukoista sekä jäte- ja jokivedestä. Myös tartunnan saaneen ruuan käsittelijän tiedetään levittäneen sapovirusta elintarvikkeisiin. Vuonna 2020 raportoitiin yksi suuri epidemia, jossa sairastui 124 henkilöä.
Noroviruksen tuhoaminen
Norovirukset ovat hyvin kestäviä. Norovirukset kestävät 60 minuutin ajan 60 asteen lämpötilaa ja pH-vaihtelua 2–9,5. Ne kestävät myös pitkiä aikoja korkeaa klooripitoisuutta (yli 1 mg/l tai ppm aktiiviklooria).
Noroviruksen tuhoamiseksi elintarvikkeiden käsittelyyn suositellaan 90 asteen lämpötilaa vähintään kahden minuutin ajan, vaikka kokeellinen näyttö tästä puuttuu.
Norovirus voi säilyä infektoimiskykyisenä huoneenlämmössä esimerkiksi oksennuksen tahraamassa matossa jopa 12 vuorokautta.
Diagnostiikka
Norovirukset voidaan tunnistaa uloste- tai oksennusnäytteestä elektronimikroskopialla (löydös: PPV). PCR tunnistaa norovirusgenoryhmä GI:n ja GII:n , ja on huomattavasti herkempi menetelmä kuin elektronimikroskopia. Yleisemmin käytettävät PCR-tekniikat tunnistavat noroviruksen genoryhmät GI ja GII.
Norovirusinfektio
Norovirusinfektio tarttuu herkästi henkilöstä toiseen. Tärkeimmät tartuntareitit ovat uloste-käsi-suu-kosketustartunta ja aerosolitartunta oksennuksesta hengitysilmaan tai limakalvoille. Tartuntoja on kuvattu tapahtuneen saastuneiden kosketuspintojen, kuten pöytätasojen ja ovenkahvojen tai saastuneiden elintarvikkeiden sekä talousveden välityksellä.
Norovirustartunnan syntymiseen riittää alle 100 viruspartikkelia. Grammassa ulostetta voi olla 1 000–1 000 000 norovirusta. Tartunnan saanut voi erittää virusta ulosteeseen jo muutamaa tuntia ennen oireiden alkua. Eniten virusta erittyy 24–72 tunnin kuluttua oireiden alusta. Eritys voi jatkua jopa viikon oireiden loppumisen jälkeen.
Norovirusinfektio voi tarttua myös kontaminoituneen talousveden, ruoka-aineen välityksellä tai uimarantaveden välityksellä. Elintarvikevälitteisiä epidemioita ovat aiheuttaneet muun muassa pakastevadelmat, simpukat, osterit ja salaatit, jotka ovat saastuneet jo alkutuotannossa sekä kakut voileivät ja salaatit, jotka ovat saastuneet keittiöhenkilökuntaan kuuluvan vatsatautia sairastavan henkilön käsien välityksellä. Nopeasti henkilöstä toiseen siirtyvät sekundaaritartunnat ovat tyypillisiä. Tämä voi usein vaikeuttaa sen selvittämistä, onko kyseessä alun perin elintarvike- tai vesivälitteinen tartunta.
Vatsataudin kliininen kuva
Taudin itämisaika on 12–48 tuntia. Oireet alkavat äkillisesti. Niitä ovat kouristavat vatsakivut ja pahoinvointi, joita seuraa oksentelu. Valtaosalla sairastuneista on myös ripuli, joka on yleensä lyhytkestoinen ja lievä. Osalla on myös lämpöilyä, joka voi erottaa taudin bakteeritoksiinien aiheuttamista ruokamyrkytyksistä. Oireiden kesto on yleensä 12–72 tuntia.
Norovirusepidemialle on tunnusomaista, että lyhyen itämisajan jälkeen alkavaan lyhytkestoiseen vatsatautiin sairastuu jopa yli puolet altistuneista. Osa tartunnan saaneista ei saa lainkaan oireita.
Norovirusinfektio ei tuota pysyvää immuniteettia. Lyhytaikainen suoja estää seuraavan 4–6 kuukauden ajan sairastumasta uudelleen saman genotyypin aiheuttamaan tautiin.
Toimenpiteet epiaemiatilanteessa
Näytteenotto ja diagnostiikka
Kun epäillään vatsatautiepidemiaa, jonka aiheuttajaa ei vielä tiedetä, otetaan riittävän monelta (5–10:ltä) sairastuneelta ulostenäyte.
Noroviruksen testausta tekevät kliinisen mikrobiologian laboratoriot, joiden tutkimusohjekirjoista löytyvät tarkemmat näytteenotto-ohjeet. Norovirustutkimus voidaan tehdä ulostenäytteestä, jota on säilytetty 1–3 vuorokautta pakastimessa tai jääkaapissa. Noroviruksen osoittaminen on mahdollista myös oksennusnäytteestä.
Porrastetussa tutkimusmenettelyssä näytteeksi voidaan käyttää alkuperäistä jääkaapissa säilytettyä F-BaktVi3-purkkia, josta bakteerinäytteet on jo otettu, jos niiden tulokset eivät paljastaneet epidemian aiheuttajaa.
Jos kliinisten oireiden perusteella epäillään norovirusepidemiaa, voidaan norovirustutkimus tehdä ensimmäisenä (F-NoroNhO-pyyntö).
Epidemian selvittämisen vastuutahot
Epidemian aiheuttajan selvittämiseksi tarvittavasta uloste-, talousvesi -allasvesi- uimarantavesi ja elintarvikenäytteenotosta sovitaan kunnallisessa epidemian selvitystyöryhmässä.
Ulostenäytteiden mikrobiologisia tutkimuksia koordinoi hyvinvointialueella keskus- tai yliopistosairaalan kliinisen mikrobiologian laboratorio. Tarvittaessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Väestö-osastolta saa konsultaatioapua näytteenottoon liittyvissä kysymyksissä.
Elintarvikenäytteiden ottoon liittyvistä kysymyksistä sovitaan yhteistyössä terveydensuojeluviranomaisten kanssa. Tarvittaessa konsultoidaan näytteet analysoivaa laboratoriota. Ruokaviraston Terveysvaara-sivulle on koottu ohjeita elintarvike- ja vesinäytteiden ottamiseen.
Terveysvaaraohje (Ruokavirasto)
Jos epidemian aiheuttajaksi epäillään saastunutta talousvettä, tutkimusten asiantuntijatuki on THL:n mikrobiologiayksikön vesimikrobiologian laboratoriossa. Kun halutaan seuloa taudinaiheuttajia talousvedestä, tarvitaan näytteeksi 15 litraa vettä. Norovirusdiagnostiikkaa varten riittää 4 litraa vettä.
Talousvesivälitteisen epidemian selvittäminen
Noroviruslöydösten jatkoanalyysit. Jos epidemian aiheuttajaksi varmistuu norovirus, voidaan epidemiaselvitystä tarkentaa virusten tarkemmalla sekvenssianalyysillä eli tyypityksellä. Potilasnäytteiden tyypitys tehdään THL:n mikrobiologiayksikön virologian laboratoriossa. Tyypitys tehdään pääsääntöisesti vain sellaisissa epidemioissa, joista on tehty epidemiailmoituksen yhteydessä konsultaatiopyyntö. Noroviruspositiivisia näytteitä tutkitaan 3–5/epidemia. Muissa epidemioissa tyypityksistä sovitaan erikseen. Vesi- ja elintarvikenäytteistä löydettyjen norovirusten tyypitystä tehdään Helsingin yliopiston Ympäristövirologian yksikössä.
Epidemian seuranta
Kun epäillään tai havaitaan vatsatautiepidemia, tulee kunnan ruokamyrkytysten selvitystyöryhmän jäsenen tai laitoksessa tehtävään nimetyn henkilön pitää sairastuneista yksinkertaista rivilistausta. Siihen kerätään henkilötietojen lisäksi tiedot keskeisistä oireista ja oireiden alkupäivämääristä sekä otetuista laboratorionäytteistä.
Hygieniatoimet
Sairastuneiden osuus altistuneiden määrästä sekä mahdolliselle sekundaaritartunnoille altistuvien henkilöiden lukumäärä ja vaihtuvuus vaikuttavat siihen, minkälaisiin toimiin epidemian rajoittamiseksi tulee ryhtyä.
Tartuntoja voidaan vähentää merkittävästi seuraavilla toimilla:
- hyvä käsihygienia eli käsien pesu vedellä ja saippualla
- kohortointi eli sairastuneiden ja altistuneiden eristäminen terveistä
- sairastuneiden työntekijöiden pitäminen pois työstä kaksi vuorokautta oireiden loppumisen jälkeen
- kosketuspintojen desinfektio.
Henkilökunnan taudinkantajuus ja ympäristön kosketuspintojen kontaminaatio voivat pitkittää epidemiaa useiksi viikoiksi erityisesti hotelleissa ja risteilylaivoilla, joissa altistuva asiakasjoukko on suuri ja vaihtuva.
Ympäristön pintojen desinfektio ei yksin auta torjumaan epidemiaa, jos sairastuneita ja altistuneita ei lainkaan kohortoida ja lähes kaikki ovat altistuneet samanaikaisesti. Tällaisia tilanteita voi olla esimerkiksi pienissä päiväkodeissa ja kouluissa.
Tarvittaessa tulee harkita laitoksen sulkemista siivous- ja desinfektiotoimenpiteiden ajaksi, jos epidemia ei pääty tehostetuista hygieniatoimista ja kohortoinnista huolimatta, tai jos edellä mainittuja toimia ei voida tehdä.
Terveydensuojeluviranomaiset voivat myös määrätä laitoksen suljettavaksi määräajaksi. (Terveydensuojelulaki § 20)
Käsihygienia
Käsien huolellinen pesu runsaalla vedellä ja saippualla vähentää tehokkaasti norovirustartunnan leviämistä. Kädet tulee pestä erityisesti aina WC-käynnin jälkeen ja ennen ruokailua.
Selvää näyttöä ei ole siitä, onko etanolipohjaisista käsidesinfektioaineista lisähyötyä käsien pesun ohella norovirusinfektioiden rajaamisessa. Jos epidemia pitkittyy, niitä voidaan kuitenkin käyttää harkinnan mukaan esimerkiksi majoituslaitoksissa paikoissa, joissa käsien välityksellä tapahtuvia kontakteja on paljon. Tällaisia paikkoja ovat esimerkiksi fysioterapia- ja muut hoitoyksiköt. Tällöin desinfektioaineiden oikeaan käyttöön on annettava tarvittaessa opastusta.
Etanolipohjaisia desinfektioaineita suositellaan käytettäväksi käsien pesun lisäksi tavanomaiseen tapaan, kun hoidetaan vatsatautipotilaita sairaaloissa ja ikääntyneiden ympärivuorokautisessa hoidossa. Norovirusepidemian aikana näissä laitoksissa vierailevia omaisia on myös kehotettava sekä pesemään että desinfioimaan kädet ennen ja jälkeen osastolla vierailun. Epidemia-aikaan voidaan suositella, että vierailuja rajoitetaan.
Kohortointi
Norovirusinfektioon sairastuneet ja altistuneet pyritään sijoittamaan tai majoittamaan omiin tiloihinsa erilleen henkilöistä, joilla ei ole vatsatautia tai tuoretta altistusta. Sairastuneilla tulee mahdollisuuksien mukaan olla erilliset WC-tilat.
Oireilevien henkilöiden tulee välttää oleskelua yhteisissä tiloissa, ja esimerkiksi laitoksen palveluiden käyttöä (esimerkiksi uima-altaat, yhteiset saunatilat, fysioterapia).
Huoneiden siivous majoituslaitoksissa
Oksennuksen ja ripulin siivoamisessa käytetään kertakäyttökäsineitä ja -liinoja, esiliinaa ja suu-nenäsuojusta. Nämä laitetaan jätesäkkiin heti siivouksen jälkeen. Saastunut alue puhdistetaan eritteestä vedellä ja tavanomaisella pesuaineella, minkä jälkeen puhdas pinta käsitellään 1 000 ppm hypokloriittiliuoksella. Siivouksen jälkeen kädet pestään huolellisesti vedellä ja saippualla.
Jos ruuanvalmistusalueilla on siivottavaa oksennusta, kaikki ympäröivät tasot desinfioidaan ja pisararoiske-etäisyydellä ollut ruoka siirretään pois tarjoilusta. Jos oksentaminen on tapahtunut julkisissa tiloissa, alue suljetaan, kunnes se on siivottu.
Uima-allasvesi
Jos norovirusinfektiota sairastava henkilö oksentaa tai ripuloi allasveteen, on allas tyhjennettävä uimareista. Veteen jäänyttä näkyvää likaa voidaan poistaa vedestä imurilla tai haavilla. Sen jälkeen veteen on lisättävä natriumhypokloriittia viruksen inaktivoimiseksi.
Suomessa ei ole aikaisempaa yleistä toimintasuositusta allasvesien desinfioimisesta tai tarvittavista klooripitoisuuksista tällaisessa tilanteessa. Tutkimusnäyttö asiasta on vähäinen. Yhdysvalloissa suositellaan shokkikloorausta 10 mg/l 30 minuutin ajan, mikä on käytännöllisintä suorittaa yöllä.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (asetus nro 315, 2002) mukaan allasveden vapaan kloorin pitoisuuden ei tulisi ylittää 1.2 mg/l ilman terveydensuojeluviranomaisen lupaa. Poikkeustilanteessa voidaan poiketa normaaleista klooripitoisuuksista.
Allasveden shokkikloorausta voidaan harkita norovirusepidemian pitkittyessä esimerkiksi kylpylässä. Vedestä otettujen näytteiden tuloksia tulkittaessa on huomioitava, että indikaattoribakteerien vähäisyys tai puuttuminen ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että vedessä voi olla indikaattoreita huomattavasti paremmin säilyviä noroviruksia. Vedestä voidaan tehdä norovirusanalyysi, mutta vielä ei tiedetä, kuinka luotettava negatiivinen tutkimustulos on.
Elintarvikehygienia
Jos tartuntojen aiheuttajaksi epäillään elintarviketta, se poistetaan käytöstä, mutta sitä säilytetään mahdollista näytteenottoa varten jääkaapissa.
Jos epäillään talousveden aiheuttamaa epidemiaa, otetaan vedestä näytteet. Paikalliset viranomaiset antavat tällöin ohjeet pullotetun tai keitetyn veden käytöstä. Jääpalojen käyttö lopetetaan. Talousvesiepidemian selvittäminen
Jos epidemia pitkittyy, on aiheellisista harkita kylmien ja käsin pilkottavien ruokalajien korvaamista kokonaan kypsennetyillä ruokalajeilla. Seisovan pöydän kattauksesta voidaan siirtyä viranomaisten suosituksesta ruuan valmiiseen annosteluun. Näin voidaan vähentää tarjoiluvälineiden ja ottimien välittämiä tartuntoja.
Ruuan valmistamiseen ja jakeluun osallistuvien on noudatettava hyvää käsihygieniaa. Oireilevien henkilökunnan jäsenten tulee olla pois töistä. Oireilevien lasten tai potilaiden parissa hoitotyötä tekevät eivät saa osallistua ruuan jakeluun päiväkodeissa ja hoitolaitoksissa.
Epidemiasta tiedottaminen
Epidemiasta on tärkeää tiedottaa mahdollisimman varhain keskeisiin laitoksen toimipisteisiin, kuten siivoustyönjohtoon, ravitsemuskeskukseen ja neuvontaan sekä majoituslaitoksen asiakkaille epidemian rajoittamiseen tähtäävien toimien tekemiseksi.
Paikallisviranomaiset vastaavat epidemiatilanteisiin liittyvästä tiedottamisesta julkisille tiedotusvälineille. Epidemiasta on syytä ilmoittaa myös saapumassa oleville asiakkaille.
Epäilyilmoitukset
Kunnan ruokamyrkytysten selvitystyöryhmä vastaa epidemian syyn selvittämisestä. Kun epäillään vesi- tai elintarvikevälitteistä epidemiaa, työryhmän ennalta sovittu jäsen tekee epäilyilmoituksen THL:n ja Ruokaviraston yhteiseen RYMY- eli ruokamyrkytysepidemiarekisteritietojärjestelmään.
Siirry ruokamyrkytysepäilyilmoitukseen (Ruokavirasto)
Epäilyilmoitusmenettely toimii herkkänä hälytysjärjestelmänä, jolla tiedot vesi- ja elintarvikevälitteisistä epidemioista saadaan välitettyä nopeasti eri yhteistyötahoille.
Ilmoituksen laatimista suositellaan, vaikka epidemian yhteys elintarvikkeisiin vaikuttaisi aluksi epävarmalta. Jos epidemia on kuitenkin selvästi alkanut henkilöstä toiseen tartuntana vailla epäilyä vesi- tai elintarvikevälitteisyydestä, ilmoitusta ei tarvitse tehdä. Näissäkin tapauksissa kunnan terveysviranomaisia tulee informoida epidemiatilanteesta.
