Elevhälsans psykologtjänster – Dokumentation

På den här sidan har vi samlat information om dokumentation av klientarbete inom elevhälsans psykologtjänster.

Elevhälsopsykologer dokumenterar sitt klientarbete i journalhandlingar. Dokumentationen omfattar också anteckningar om minderårigas beslutsförmåga.

Användningen av de nationella elektroniska informationssystemtjänsterna (Kanta-tjänsterna) förutsätter enhetliga informationsstrukturer definierade för patienthandlingar.

Uppgifter som registreras av elevhälsopsykologer ingår i välfärdsområdets patientregister inom hälso- och sjukvården. Uppgifterna lagras i Patientdataarkivet, varifrån de vid behov kan användas även utanför det egna välfärdsområdet. Kunder och i vissa situationer deras vårdnadshavare kan se anteckningarna i MittKanta-sidor.

Dokumentation i journalhandlingarna

Flera lagar och förordningar samt anvisningar och handböcker som gäller deras tillämpning styr dokumentationen av journalanteckningar. Allmän vägledning om framställning, hantering och förvaring av patienthandlingar finns till exempel i Handboken om patienthandlingar.
Upprättande och hantering av journalhandlingar: Handbok för hälso- och sjukvården (SHM)

I varje patients vård dokumenteras nödvändiga och tillräckliga uppgifter om hälso- och sjukvården samt andra uppgifter som är nödvändiga för patientens vård. Vid dokumentationen används nationellt enhetliga, överenskomna informationsstrukturer. Vägledning om den elektroniska patientjournalens strukturer – såsom vyer och rubriker – samt om övriga kodverk, klassifikationer och terminologi finns i den allmänna handboken för dokumentation av patientdata.

• Allmän handboken för dokumentation av patientdata (Samarbetsytor)
• Dokumentation och informationshantering i elevhälsans psykologs klientarbete, pdf (på finska, Kauvo, THL)

Anteckningen om minderårigas beslutsförmåga görs enligt verksamhetsmodellen Minderårig och Kanta-tjänster.
Minderåriga och Kanta-tjänsterna – verksamhetsmodeller för hälso- och sjukvården och apoteken (Yhteistyötilat)

Mer information om bedömning av minderårigas självständiga beslutskompetens inom hälso- och sjukvården:
Utvärdering av en minderårigs beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården

Registrering för statistikföring

Uppgifter om klientarbete som registreras av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården i primärvårdens öppenvård, inklusive elevhälsopsykologer, samlas i THL:s nationella register över primärvårdens öppenvård (Avohilmo).

Uppgifterna behövs lokalt för uppföljning av välfärdsområdets verksamhet och utveckling av tjänsterna. De används också för nationell utveckling av servicesystemet, tillsyn inom hälso- och sjukvården samt forskning.

Systematisk och enhetlig dokumentation säkerställer datakvaliteten. Därför är det nödvändigt att lokalt gå igenom dokumentationsanvisningarna som används i elevhälsopsykologernas arbete. Yrkesutövare ska ha en gemensam syn på vilka uppgifter som dokumenteras i olika situationer.

Uppdaterade informationsinnehåll och klassifikationer beskrivs i publikationen Vårdanmälningshandbok för hälso- och sjukvården. Uppgifterna i Hilmo-klassifikationerna har implementerats olika i patientdatasystemen, därför är det viktigt att följa lokala systemspecifika dokumentationsanvisningar.

Mer information i publikationen:
Vårdanmälningshandbok för hälso- och sjukvården (på finska, Samarbetsyta)

Vårdanmälans uppgifter är gemensamma för hela hälso- och sjukvården, därför kan vissa kodnamn upplevas främmande för psykologarbete. Syftet med registreringen är att få information om utfört psykologarbete inom elevhälsan. Registreringen eller anvisningarna i anslutning till den är inte avsedda att styra eller påverka arbetets innehåll.

Uppgifter som registreras om servicetillfället

I elevhälsopsykologernas arbete har man nationellt kommit överens om att använda nedanstående uppgifter i vårdanmälan (Hilmo). För varje registrerat tillfälle ska följande uppgifter statistiskt registreras. Som exempel lyfts några koder som lämpar sig för elevhälsopsykologiskt arbete. Psykologens yrkesuppgift identifieras genom att psykologen loggar in i datorn med sitt tjänstekort (Valviras Terhikki-beteckning).

SERVICEFORMEN i psykologarbetet inom elevhälsan är

• T26 = Skolhälsovård för klientarbete inom den grundläggande utbildningen och förskoleundervisningen
• T27 = Studerandehälsovård för klientarbete på andra stadiet.

BESÖKETS KARAKTÄR vid klientmötena är

• TH = hälsovård
• SH = sjukvård.

KONTAKTSÄTTET är oftast

• R10 = Klientens besök på mottagning
• R10 Klientens besök i fast servicepunkt (mottagning)
• R50 Distanskontakt i realtid via ljuduppkoppling
• R53 Distanskontakt i realtid via videouppkoppling
• R54 Distanskontakt i realtid via chatt
• R57 Klientens digitala ärendehantering med yrkesutbildad person utan realtidskontakt
• R60 Konsultationssvar av yrkesutbildad person
• R61 Konsultationsbegäran av yrkesutbildad person
• R71 Diskussion mellan yrkesutbildade personer, kontakt mellan två eller flera yrkesutbildade personer, där yrkesutbildade personer diskuterar sinsemellan klientens ärende utan kontakt med klienten. Till exempel ett möte mellan yrkesutbildade personer inom elevhälsotjänsterna där den studerandes ärende behandlas. Den nödvändiga informationen antecknas i patientdatasystemet i uppgifterna om den studerande i fråga.
• R72 = Uträttande av klientens ärende, uträttande av klientens ärende utan kontakt med klienten och utan överläggning mellan yrkesutbildade personer, t.ex. upprättande av remiss, utlåtande eller undersökningssammandrag.

BESÖKARGRUPP är oftast

• 1 = Individbesök, en identifierad klients tjänstesituation med en yrkesutbildad person
• 2 = Gruppmottagning, används för en tjänst mellan en klient och minst två yrkesutbildade personer, till exempel ett gemensamt möte mellan skolpsykologen och hälsovårdaren tillsammans med eleven.
• 3 = Gruppbesök, används när det ordnas riktade gruppträffar för flera namngivna klienter kring olika teman, t.ex. en stresshanteringsgrupp.
• 5 = Familjebesök, används när det är fråga om en tjänstesituation mellan en identifierad klient och dennes familj samt en eller flera yrkesutbildade personer.

Exempel: När man deltar i ett multiprofessionellt möte som ordnas på grund av en enskild elevs ärende och där även eleven deltar, t.ex. ett möte med en sektorsövergripande expertgrupp, används besökargrupp 2 = Gruppmottagning och kontaktsätt R10 = Klientens besök på mottagning.

BESÖKSORSAK dokumenteras enligt ICPC2-klassifikationen.

• Uppgiften om besöksorsak dokumenteras heltäckande vid alla besök och kontaktsätt
• Besöksorsaker som lämpar sig för besök hos en psykolog är till exempel
  • A98 Upprättande av hälsa / förebyggande av sjukdom
  • P01 Känsla av ångest/nervositet/spänning
  • P03 Känsla av depression
  • P22 Beteende symtom/besvär hos barn
  • P23 Beteende symtom / besvär hos ungdom
  • P24 Särskild inlärningsstörning
  • P29 Annat psykiskt symptom / besvär
  • Z24 Problem i förhållandet till vän.

Fler besöksorsaker finns i:
ICPC Klassifikation inom primärvården (Nationell kodstjänst)

Åtgärds- och fortsattvårdskoder

THL-Åtgärdsklassifikationen beskriver innehållet i den faktiska kontakten. I de flesta situationer räcker en åtgärdskod som beskriver kontaktens innehåll, men vid behov är det möjligt att använda flera koder samtidigt.

Åtgärdskoder som lämpar sig för psykologarbetet inom elevhälsan är till exempel:

• OAB38 Psykosocial rådgivning och handledning
  • Rådgivning och handledning om mänskliga relationer och psykisk hälsa.
• OAB32 Rådgivning och handledning relaterad till familjesituationen
  • Rådgivning och handledning om familjens aktuella situation. Obs. Situationen kan till exempel anknyta till att en familjemedlem insjuknat eller avlidit, en förändring i familjestrukturen eller en annan familjerelaterad situation eller kris.
• OAA43 Besök i enlighet med behov av särskilt stöd
  • Används för möten som omfattar utredning av, stöd för eller ordnande av stöd i fråga om elevens välfärdsrelaterade behov av särskilt stöd. Innefattar utredning av elevens mående och stöd, till exempel i anknytning till sinnesstämning, psykosomatiska symtom eller familje-, skol- eller kamratsituationer.
• IHZ01 Screening av psykiska problem
  • Screening av psykiska problem med en standardiserad metod, t.ex. användning av symtomenkäter och bedömningsskalor.
• IHZ05 Terapeutisk diskussion
  • Mer omfattande diskussion än normalt om patientens eller de närståendes psykosociala, mentala eller rusmedelsrelaterade problem, eller annan målinriktad interaktion som stöder patientens psykiska hälsa (kan också ske i grupp).
• IHZ02 Undersökning av psykiska problem
  • Psykologisk eller psykiatrisk undersökning av engångskaraktär av patienten för ett visst ändamål, t.ex. för begärd bedömning, vårdplanering eller konsultation.
• OAB42 Rådgivning om ett redan känt hälsoproblem
  • Rådgivning som syftar till att lindra eller förebygga försämring eller återkomst av ett redan identifierat hälsoproblem hos patienten.
• OAA46 Möte med sektorsövergripande expertgrupp
  • Används vid deltagande i elevhälsans sektorsövergripande expertgrupp.

Fler åtgärdskoder:
THL:s åtgärdsklassifikation (Nationella kodtjänsten)

Koder för fortsatt vård

Planer för fortsatt vård som uppkommit vid en servicehändelse inom elevhälsan beskrivs med Funktionsklassificering inom den öppna primärvården (SPAT). Vid besöken dokumenteras minst en kod för fortsatt vård, men vid en del besök kan flera koder dokumenteras. De vanligaste koderna som används i elevhälsans psykologarbete är:

• SPAT 1339 Ny mottagningstid
  • Används när man kommer överens om ett nytt besök för klienten.
• SPAT 1334 Inga fortsatta åtgärder
  • Används när man inte kommer överens om fortsatta besök eller andra fortsatta åtgärder.
• SPAT 1398 Hänvisning till elevhälsotjänster
  • Används vid hänvisning av eleven till elevhälsans kurator- och psykologtjänster eller till skol- och studerandehälsovården.
• SPAT 1341 Hänvisning till läkare eller tandläkare
  • Används när psykologen efter att ha träffat eleven anser att hen behöver läkarundersökning eller läkarvård och hänvisar hen till en annan läkarmottagning än skol- eller studerandehälsovården.
• SPAT 1340 Hänvisning till annan yrkesgrupp än läkare
  • Hänvisning till exempel till fysio-, tal-, ergo- eller näringsterapeut.

Fler koder för fortsatt vård finns i Åtgärdsklassifikationen för den öppna primärvården (vårdplanering, ordnande av fortsatt vård under punkten Ordnande av fortsatt vård)
Funktionsklassificering inom den öppna primärvården (Nationella kodtjänsten)