Opiskeluhuollon psykologipalvelut – Kirjaaminen

Tälle sivulle on koottu tietoa asiakastyön kirjaamisesta opiskeluhuollon psykologipalveluissa.

Opiskeluhuollon psykologit tekevät asiakastyöstään kirjaukset potilasasiakirjoihin. Kirjaaminen sisältää myös kirjaukset alaikäisen päätöskyvystä.

Valtakunnallisten sähköisten tietojärjestelmäpalvelujen (Kanta-palvelut) käyttö ja hyödyntäminen edellyttävät potilasasiakirjoihin määriteltyjä yhtenäisiä tietorakenteita.

Opiskeluhuollon psykologien kirjaamat tiedot ovat osa hyvinvointialueen terveydenhuollon potilasrekisteriä. Tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon, josta ne ovat tarvittaessa hyödynnettävissä myös oman hyvinvointialueen ulkopuolella. Asiakkaat ja tietyissä tilanteissa heidän huoltajansa voivat nähdä kirjaukset OmaKannassa.

Kirjaaminen potilasasiakirjoihin

Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Potilaskertomustiedon tuottamista sekä potilasasiakirjojen käsittelyä ja säilyttämistä koskevaa yleistä ohjausta on esimerkiksi Potilasasiakirjaoppaassa.
Tutustu potilasasiakirjojen laatimiseen ja käsittelyyn STM:n oppaassa terveydenhuollolle (STM)

Jokaisen potilaan hoidossa kirjataan tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden- ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja. Kirjaamisessa hyödynnetään valtakunnallisesti yhtenäisiä sovittuja tietorakenteita. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.

• Lue lisää potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta (Yhteistyötilat)
• Lue lisää Kirjaaminen ja tiedonhallinta opiskeluhuollon psykologin asiakastyössä -webinaariesityksestä (Kauvo, THL)

Kirjaus alaikäisen päätöskyvystä tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Toimintamalli Alaikäinen ja Kanta-palvelut (Yhteistyötilat)

Lisätietoa alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arvioinnista terveydenhuollossa:
Alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arviointi terveydenhuollossa

Tilastointiin liittyvät kirjaukset

Perusterveydenhuollon avohoidossa työskentelevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden, myös opiskeluhuollon psykologien, kirjaamat asiakastyön tiedot kertyvät THL:n valtakunnalliseen perusterveydenhuollon avohoidon rekisteriin (Avohilmo). 

Tietoja tarvitaan paikallisesti hyvinvointialueen toiminnan seurantaan ja palvelujen kehittämiseen. Niitä käytetään myös palvelujärjestelmän kansalliseen kehittämiseen, terveydenhuollon valvontaan ja tutkimukseen.

Tiedon systemaattinen ja yhdenmukainen kirjaaminen varmistaa sen laadun. Siksi on välttämätöntä, että paikallistasolla käydään läpi opiskeluhuollon psykologityössä käytettävät kirjaamisen ohjeet. Ammattilaisilla tulee olla yhteinen näkemys siitä, mitä tietoja kirjataan eri tilanteissa.

Käytettävissä olevat ajantasaiset tietosisällöt ja luokitukset on kuvattu julkaisussa Hoitoilmoitusopas terveydenhuollolle. Eri potilastietojärjestelmiin Hilmo-luokituksien tiedot on toteutettu eri tavoin, joten paikallisia järjestelmäkohtaisia kirjaamisohjeita on tärkeä noudattaa.
Lisätietoa Hoitoilmoitusopas terveydenhuollolle -julkaisussa (Yhteistyötilat)

Hoitoilmoituksen tiedot ovat yhteisiä koko terveydenhuollolle, siksi osa koodien nimistä voi tuntua vierailta psykologityölle. Kirjauksien tavoite on saada tietoa tehdystä opiskeluhuollon psykologityöstä. Kirjauksilla tai siihen liittyvillä ohjeistuksissa ei ole tarkoitus ohjata tai vaikuttaa työn sisältöön.

Palvelutapahtumasta kirjattavat tiedot

Opiskeluhuollon psykologityössä on sovittu kansallisesti käytettäväksi alla kuvattuja hoitoilmoituksen (Hilmo) kirjauksen tietoja. Jokaiseen kirjattavaan tapahtumaan on tilastoitava alla kuvatut tiedot. Esimerkeiksi on nostettu joitakin opiskeluhuollon psykologityöhön sopivia koodeja. Psykologin ammattitieto saadaan siitä, kun psykologi kirjautuu tietokoneelle käyttämällä toimikorttia (Valviran Terhikki-tunnusta).

PALVELUMUOTO opiskeluhuollon psykologityössä on 

• perusopetuksen ja esiopetuksen asiakastyössä T26 = Kouluterveydenhuolto
• toisen asteen asiakastyössä T27 = Opiskeluterveydenhuolto.

KÄYNNIN LUONNE asiakastapaamissa on

• TH = terveydenhoito
• SH = sairaanhoito.

YHTEYSTAPA on tavallisimmin

• R10 = Asiakkaan käynti vastaanotolla
• R10 Asiakkaan käynti kiinteässä palvelupisteessä (vastaanotolla)
• R50 Etäasiointi reaaliaikaisesti ääniyhteydellä
• R53 Etäasiointi reaaliaikaisesti videoyhteydellä
• R54 Etäasiointi reaaliaikaisesti chat-yhteydellä
• R57 Asiakkaan digitaalinen asiointi ammattihenkilön kanssa ilman reaaliaikaista kontaktia
• R60 Ammattihenkilön konsultaatiovastaus
• R61 Ammattihenkilön konsultaatiopyyntö
• R71 Ammattihenkilöiden välinen neuvottelu, kahden tai useamman ammattihenkilön välinen asiointi, jossa ammattihenkilöt neuvottelevat keskenään asiakkaan asiassa ilman kontaktia asiakkaaseen. Esim. opiskeluhuoltopalvelujen ammattilaisten keskinäinen tapaaminen, jossa käsitellään opiskelijan asiaa. Tarvittava tieto kirjataan potilastietojärjestelmään kyseisen oppilaan tai opiskelijan tietoihin.
• R72 Asiakkaan asian hoito, asiakkaan asian käsittely ilman kontaktia asiakkaaseen ja ilman ammattihenkilöiden välistä neuvottelua. Esim. lähetteen, lausunnon tai tutkimusyhteenvedon laatiminen.

KÄVIJÄRYHMÄ on tavallisimmin 

• 1 = Yksilökäynti, yhden identifioidun asiakkaan ja yhden ammattihenkilön välinen palvelutilanne.
• 2 = Ryhmävastaanotto, käytetään yhden asiakkaan ja vähintään kahden ammattihenkilön välisestä palvelusta esimerkiksi koulupsykologin ja terveydenhoitajan yhteisestä tapaamisesta oppilaan kanssa. 
• 3 = Ryhmäkäynti, käytetään silloin, kun usealle nimetylle asiakkaalle järjestetään eri teemoihin liittyviä kohdennettuja ryhmätapaamisia, esim. stressinhallintaryhmä.
• 5 = Perhekäynti, käytetään silloin, kun kyseessä on yhden identifioidun asiakkaan ja hänen perheensä sekä yhden tai useamman ammattihenkilön välinen palvelutilanne.

Esimerkki: Osallistuttaessa yksittäisen oppilaan asian vuoksi järjestettävään moniammatilliseen kokoontumiseen, jossa myös oppilas on mukana esim. monialaisen asiantuntijaryhmän tapaamiseen, käytetään kävijäryhmää 2 = Ryhmävastaanotto ja yhteystapana R10 = Asiakkaan käynti vastaanotolla.

KÄYNTISYY kirjataan ICPC2 -luokituksen mukaisesti.

• Käyntisyy-tieto kirjataan kaikilla käynneillä ja yhteystavoilla kattavasti
• Psykologilla asiointiin sopivia käyntisyitä ovat esimerkiksi
  • A98 Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy
  • P01 Ahdistuneisuuden/hermostuneisuuden/jännittyneisyyden tunne
  • P03 Masennuksen tunne
  • P22 Lapsen käytösoire/-vaiva
  • P23 Nuoren käytösoire/-vaiva
  • P24 Erityinen oppimishäiriö
  • P29 Muu psyykkinen oire/vaiva
  • Z24 Ystäviin liittyvä ihmissuhdeongelma.

Lisää käyntisyitä löytyy ICPC Perusterveydenhuollon luokituksesta (Kansallinen koodistopalvelin)

Toimenpide- ja jatkohoitokoodit

THL-Toimenpideluokitus kuvaa toteutuneen kontaktin sisältöä. Useimmissa tilanteissa yksi kontaktin sisältöä kuvaava toimenpidekoodi on riittävä, mutta tarvittaessa on mahdollista käyttää useampaakin koodia samanaikaisesti.

Opiskeluhuollon psykologityöhön sopivia toimenpidekoodeja ovat esimerkiksi:

• OAB38 Psykososiaalinen neuvonta ja ohjaus
  Ihmissuhteisiin ja mielenterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus.
• OAB32 Perhetilanteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
  Perheen ajankohtaiseen tilanteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Huom. Ajankohtainen tilanne voi liittyä esim. perheenjäsenen sairastumiseen tai kuolemaan, perherakenteen muutokseen tai muuhun perheeseen liittyvään tilanteeseen tai kriisiin.
• OAA43 Erityisen tuen tarpeen mukainen käynti
  Käytetään tapaamisesta, jonka sisältönä on oppilaan hyvinvointiin liittyvän erityisen tuen tarpeen selvittely, tukeminen tai tuen järjestäminen. Sisältää oppilaan voinnin selvittelyn ja tukemisen esimerkiksi mielialaan, psykosomaattiseen oireiluun, perhe-, koulu- tai kaveritilanteeseen liittyen.
• IHZ01 Mielenterveysongelman seulonta
  Psyykkisen ongelman seulonta standardoidulla menetelmällä, esim. oirekyselyiden ja arviointiasteikkojen käyttö.
• IHZ05 Terapeuttinen keskustelu
  Tavanomaista laajempi keskustelu potilaan tai hänen läheistensä psykososiaalisista, mielenterveys- tai päihdeongelmista tai muutoin potilaan psyykeä tukeva tavoitteellinen vuorovaikutus (voi tapahtua myös ryhmässä).
• IHZ02 Mielenterveysongelman tutkiminen
  Potilaan kertaluonteinen psykologinen tai psykiatrinen tutkimus tiettyä tarkoitusta varten esim. pyydettyä arvioita, hoidon suunnittelua tai konsultointia varten.
• OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta
  Potilaan jo tunnetun terveysongelman lievittämiseen tai vaikeutumisen tai uusiutumisen ehkäisemiseen tähtäävä neuvonta.
• OAA46 Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen
  Käytetään osallistuttaessa opiskeluhuollon monialaiseen asiantuntijaryhmään.

Lisää toimenpidekoodeja löytyy THL-Toimenpideluokituksesta (Kansallinen koodistopalvelin)

Jatkohoitokoodit

Opiskeluhuollon psykologin palvelutapahtumassa syntyneitä jatkohoidon suunnitelmia kuvataan Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokituksella (SPAT).  Käynneillä kirjataan vähintään yksi jatkohoitokoodi, mutta osalla käynneistä niitä voi tulla kirjattavaksi useampia. Tavallisimpia opiskeluhuollon psykologityössä käytettäviä koodeja ovat:

• SPAT 1339 Uusi vastaanottoaika
  Käytetään silloin, kun asiakkaalle sovitaan asia uusi käynti.
• SPAT 1334 Ei jatkotoimenpidettä
  Käytetään, kun jatkokäyntejä tai muita jatkotoimia ei sovita.
• SPAT 1398 Ohjaus opiskeluhuoltopalveluihin
  Käytetään ohjattaessa oppilas opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalveluihin tai koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon.
• SPAT 1341 Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille
  Käytetään silloin, kun psykologi oppilaan tavattuaan katsoo tämän tarvitsevan lääkärin tutkimusta tai hoitoa ja ohjaa tämän lääkärin vastaanotolle muualle kuin koulu- tai opiskeluterveydenhuoltoon.
• SPAT 1340 Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille
  Ohjaus esimerkiksi fysio-, puhe-, toiminta- tai ravitsemusterapeutille.

Lisää jatkohoitokoodeja löytyy Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokituksesta (hoidon suunnittelu, jatkohoidon järjestäminen kohdasta):
Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus (Kansallinen koodistopalvelin)