Rekommendation för bekämpning av vårdrelaterade Clostridioides difficile-infektioner

För vem är anvisningen avsedd?

Denna anvisning är en nationell rekommendation som regionala och lokala experter inom infektionsområdet kan använda som stöd när de utarbetar regionala och lokala verksamhetsanvisningar för social- och hälsovården. Syftet med anvisningen är att harmonisera vårdens förfaringssätt vid bekämpning av vårdrelaterade Clostridioides difficile (C. difficile)-infektioner. Anvisningen är inte juridiskt bindande.

Bakgrund

C. difficile är den vanligaste orsaken till vårdrelaterad diarré. Sjukdomsbilden varierar från mild diarré till livshotande komplikationer, såsom pseudomembranös kolit, toxisk megakolon och sepsis. Patientens övriga sjukdomar och deras behandling kan påverka benägenheten att få en C. difficile-infektion.

C. difficile-smitta sker via mag-tarmkanalen (fekal–oral smitta)

• genom kontaktsmitta via händer från person till person
• från ytor som förorenats med avföring eller sporer
• från kontaminerade vårdredskap, såsom rektala febertermometrar, WC-stolar och bäcken
• ytterst sällan från mat, vatten eller matbestick.

C. difficile kan orsaka avdelningsepidemier. På sjukhus och andra vårdinrättningar kan antalet C. difficile-infektioner minskas avsevärt genom bekämpningsåtgärder och en ändamålsenlig användning av antimikrobiella läkemedel.

Identifiering och uppföljning av C. difficile-infektioner

Om en patient har diarré i samband med antimikrobiell behandling eller diarré utan annan förklaring bör ett C. difficile-prov tas utan dröjsmål.

Därutöver är det nödvändigt att

• övervaka förekomsten av C. difficile-infektioner enhetsspecifikt på sjukhus och andra vårdinrättningar
• identifiera ökad förekomst, kluster och allvarliga sjukdomsbilder (kolektomi, infektion som kräver intensivvård eller dödsfall)
• fastställa vilken nivå av förekomst eller antal fall som kräver intensifierade bekämpningsåtgärder
• ge återkoppling om uppföljningsuppgifter till alla enheter som vårdat C. difficile -patienter samt till ledningen som beslutar om resurser för bekämpningsåtgärder
• utforma en plan för bekämpningsåtgärder och kommunikation.

Utbildning av personal och kommunikation

Det är nödvändigt att erbjuda utbildning om bekämpningsåtgärder till vårdpersonal och städpersonal.

Utbildningens innehåll:

• Smittvägar, sjukdomsbild och sjukdomens förekomst
• Identifiering av fall
• Sedvanliga skyddsåtgärder
• Försiktighetsåtgärder vid kontaktsmitta och patientplacering
• Städningspraxis.

Patienter, besökare och organisationens ledning informeras om skyddsåtgärder och epidemier.

C. difficile-diagnostik

Diagnostisk metod

Enligt internationella rekommendationer (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) är det bra att utföra diagnostiken i två steg. På så sätt uppnås en bättre kombination av känslighet och specificitet än med ett enskilt test, vilket förbättrar testningens tillförlitlighet.

• Det första testet bör vara så känsligt som möjligt, till exempel påvisning av toxin­genens nukleinsyra eller glutamatdehydrogenas (GDH) (högt negativt prediktionsvärde)
• Det andra testet bör vara så specifikt som möjligt, till exempel påvisning av fritt toxin (högt positivt prediktionsvärde).

Erfarenheten i Finland har visat att nukleinsyrapåvisning fungerar bra som enda metod, om man endast undersöker symtomatiska diarrépatienter.

Indikationer för provtagning

Om en patient har diarré i samband med antimikrobiell behandling eller diarré utan annan förklaring bör ett C. difficile-prov tas utan dröjsmål. Detta är särskilt viktigt om symtomen utvecklas under sjukhus- eller institutionsvård eller kort efter en vårdperiod, dvs. när det är fråga om en vårdrelaterad infektion.

• patienten har plötsligt uppkommen oförklarlig diarré (≥3 diarrétillfällen/dygn) eller kraftig diarré och buksmärtor
• uteslutning av andra orsaker: kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar eller behandlingar såsom sondmatning, cytostatikabehandling och laxermedel
• ett negativt test kan upprepas ett dygn senare om behandlande läkare starkt misstänker C. difficile -infektion.

C. difficile-diagnostik behöver göras endast på avföringsprov (formbart prov som följer kärlets form). Undantag är patienter med ileus eller megakolon.

• asymtomatiska patienter undersöks inte, eftersom det inte finns bevis för nyttan av screening eller försiktighetsåtgärder vid kontaktsmitta av asymtomatiska bärare. Bland sjukhuspatienter är 3–26 % asymtomatiska bärare, och bland äldre på långtidsvårdsinrättningar 5–7 %
• kontrollprover tas inte efter avslutad behandling
• miljöprover tas inte rutinmässigt
• asymtomatiska arbetstagare undersöks inte rutinmässigt.

Om patientens diarré återkommer upprepas diagnostiken en vecka efter föregående diarréepisods slut. Samtidigt utesluts andra orsaker.

Hos barn under 2 år är C. difficile-bärarskap vanligt. Prover tas endast om de har

• långvarig tilltagande diarré och riskfaktorer (t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom, immunosuppression) och
• föregående sjukhusvård eller antimikrobiell behandling.

Särskilt vid epidemisituationer begärs även odling eller avföringsprover sparas för eventuell typning. Molekylärepidemiologisk typning gör det möjligt att identifiera kluster och upptäcka nya virulensfaktorer, riskfaktorer och resistensmekanismer.

Skyddsåtgärder och andra åtgärder vid C. difficile-infektioner

Sedvanliga skyddsåtgärder

Vi rekommenderar att sedvanliga skyddsåtgärder följs vid vård av alla patienter. De utgör grunden för de tilläggsåtgärder som hör till andra skyddsklasser.
Sedvanliga skyddsåtgärder och skyddsklasser

Försiktighetsåtgärder vid kontaktsmitta

Vi rekommenderar att försiktighetsåtgärder vid kontaktsmitta tillämpas för alla patienter,

• som har plötsligt påkommen diarré eller
• som misstänks ha eller har en bekräftad C. difficile -infektion och där ingen annan orsak till diarrén konstaterats.

C. difficile-patienter ska omedelbart flyttas till eget rum eller kohortas. Under samma arbetspass bör endast vissa vårdare vårda symtomatiska C. difficile-patienter.

Patienterna ska ha tillgång till egen WC, WC-stol eller bäcken. Avföringens konsistens följs upp.

Det är viktigt att ge patienterna och besökare noggranna anvisningar om skyddsåtgärder.

Vi rekommenderar att försiktighetsåtgärder vid kontaktsmitta avslutas när

• det har gått minst två dygn sedan patientens symtom upphört och
• patientens tarmfunktion har återgått till normal nivå.

Handhygien

Händerna tvättas med vatten och tvål och dessutom används alkoholbaserat handdesinfektionsmedel. Vi rekommenderar inte tvålar som innehåller desinfektionsmedel.

Användning av skyddshandskar ersätter inte handtvätt och handdesinfektion.

Händerna tvättas och desinfekteras

• efter patientkontakt
• efter arbete i patientens närmiljö
• efter att skyddshandskar och skyddsförkläde avlägsnats och före utgång från rummet/patientplatsen
• efter hantering av avföring
• efter hantering av bäcken och WC-stolar.

Skyddsutrustning

• Skyddshandskar vid nära vård samt vid kontakt med sekret och eventuellt kontaminerade ytor
• Skyddsrock eller skyddsförkläde för att skydda hud och kläder vid vård av patient med diarré.

Vid avtagning av skyddsutrustning är det viktigt att undvika att kontaminerad utrustning kommer i kontakt med hud eller kläder.

Undersöknings- och vårdutrustning

Patientspecifik utrustning är till exempel WC-stol, bäcken, rollator, manschetter för blodtrycksmätning, stetoskop, pulsoximeter och febertermometer. Efter användning rengörs och desinfekteras de.

Utrustning som inte är patientspecifik bör vara engångs när det är möjligt.

Antimikrobiella läkemedel

Användningen av antimikrobiella läkemedel är den viktigaste påverkbara riskfaktorn för C. difficile-infektion. Om det är kliniskt möjligt avslutas användningen av det antimikrobiella läkemedel som utlöst C. difficile-infektionen. Användningen av samma antimikrobiella läkemedel ökar risken för återkommande C. difficile-infektion.

Därutöver minimeras, om möjligt, antalet och längden på behandlingar med antimikrobiella läkemedel som medför hög risk, liksom antalet olika antimikrobiella läkemedel.

Följande grupper av antimikrobiella läkemedel ökar särskilt risken för C. difficile-infektion:

• fluorokinoloner
• cefalosporiner av tredje och fjärde generationen
• klindamycin
• karbapenemer

Val av behandling sker dock på kliniska grunder beroende på hur allvarlig sjukdomsbilden är. Begränsning av användningen av fluorokinoloner, cefalosporiner och klindamycin övervägs, med undantag för kirurgisk profylax.

Städning

För att minska den totala mikrobbördan ska miljön städas med desinfektionsmedel. Vid användning av dessa är det särskilt viktigt att beakta koncentration och verkningstid.

Det är också bra att kontrollera om städningspraxis och dokumentation är tillräckliga. Dessa omfattar bland annat städningsfrekvens, instruktioner och loggföring.
Vid städning bör man dessutom fästa uppmärksamhet vid andra patientrum och allmänna utrymmen, såsom korridorer, expedition, pauserum, lagerutrymmen och serviceutrymmen.

De mest kritiska områdena som kräver särskild uppmärksamhet är:

• WC
• bäcken
• sängkanter
• området kring sängen
• strömbrytare.

Förstärkt daglig städning och slutstädning med sporicid desinfektionslösning upprätthålls när

• antalet fall i enheten ökar eller
• antalet fall är permanent förhöjt eller
• ett kluster eller upprepade infektioner i samma rum har konstaterats.

Kom ihåg-lista för städning

• Regelbundenhet, minst dagligen, särskilt kontaktytor
• Mekanisk rengöring med fuktad eller våt mikrofiberduk
• God städteknik
• Korrekt hantering av smutstvätt, handtvätt och handdesinfektion efter hantering
• Borttagning av sekret för att förhindra spridning av sporer
• Undvik stänk vid rengöring av bäcken och WC-stolar (ingen högtrycksspolning)
• Sporicidt desinfektionsmedel för sanitära utrymmen och slutstädning samt omedelbart på kroppsvätskefläckar, till exempel klorföreningar (minst 1000 ppm).

Desinfektionsmedel

Följande medel används för desinfektion:

Klorföreningar 1000–5000 mg/l

• Ytor: 500 ppm (3 %)
• Kroppsvätskefläckar: 1000 ppm (5 %)
• Blötläggning av utrustning: 5000 ppm (25 %).

Peroxygener

• Väteperoxid–perättiksyra
  • ytor: 2–5 %
  • medicintekniska produkter: 2 %
  • blötläggning av utrustning: 5 %
• Surt peroxygen baserat på väteperoxid: 
  • ytor, kroppsvätskefläckar, medicintekniska produkter och utrustning: 15 %

Torrånga

Kan användas efter slutstädning men ersätter inte slutstädning.

Särskilda åtgärder vid epidemier

• Identifiering av kluster, lägesbedömning, sammanställning av epidemi­team, genomförande av bekämpningsåtgärder samt utvärdering av genomförandet och rapportering efter avslutad epidemi
• Kontakt tas med infektionsteamet eller kontaktpersonen alltid när C. difficile-infektioner ökar
• Alla hygienåtgärder förstärks (städning, textilier och mellanväggsgardiner tvättas eller byts ut) samt omplacering av engångsmaterial
• Granskning av de vanliga städningsrutinerna: kvalitet och frekvens
• Ett separat städteam för rum där C. difficile-patienter vårdas
• Granskning av användningen av antimikrobiella läkemedel (mängd, längd och kvalitet)
  • Hög risk: cefalosporiner, fluorokinoloner och klindamycin
• Molekylärepidemiologisk typning av bakteriestammar (förvaring av avföringsprover)
• Tillfälliga arrangemang: begränsning av patientintag, placering/isolerings- eller kohorterande av patienter och personal
• Om smittspridningen fortsätter: storstädning av enheten
• Om smittspridningen fortsätter: stängning av enheten.

Arrangemang för epidemikutredning

För epidemikutredning är det nödvändigt att samla ett epidemi­team. För att bilda teamet beslutas om teamets

• sammansättning
• roller
• ansvar och befogenheter
• mötestidtabeller.

Dessutom utarbetas en handlingsplan och det beslutas hur genomförandet ska följas upp.