Suositus hoitoon liittyvien Clostridioides difficile -infektioiden torjuntaan

Kenelle ohje on tarkoitettu?

Tämä ohje on kansallinen suositus, jota alueelliset ja paikalliset infektioalan asiantuntijat voivat käyttää apuna, kun he laativat alueellisia ja paikallisia toimintaohjeitaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Ohjeen tavoitteena on yhtenäistää terveydenhuollon toimenpidekäytäntöjä hoitoon liittyvien Clostridioides difficile (C.difficile) -infektioiden torjunnassa. Ohje ei ole juridisesti velvoittava.

Taustaa

C. difficile on yleisin hoitoon liittyvän ripulin aiheuttaja. Taudinkuva vaihtelee lievästä ripulista henkeä uhkaaviin komplikaatioihin, joita ovat pseudomembranoottinen koliitti, toksinen megacolon ja sepsis. Potilaan muut sairaudet ja niiden hoito voivat vaikuttaa alttiuteen saada C. difficile -infektio.

C. difficile -tartunta saadaan ruoansulatuskanavan kautta (fekaali-oraali tartunta)

• kosketustartuntana käsien välityksellä henkilöstä toiseen
• ulosteen tai itiöiden tahraamilta pinnoilta
• kontaminoituneista hoitovälineistä, joita ovat esimerkiksi rektaalikuumemittarit, wc-tuolit ja alusastiat
• äärimmäisen harvoin ruuasta, vedestä tai ruokailuvälineistä.

C. difficile voi aiheuttaa osastoepidemioita. Sairaaloissa ja muissa hoitolaitoksissa C. difficile -infektioiden määrää voidaan merkittävästi vähentää torjuntatoimilla ja asianmukaisella mikrobilääkkeiden käytöllä.

C. difficile -infektioiden tunnistaminen ja seuranta

Jos potilaalla on mikrobilääkitykseen liittyvä ripuli tai ripuli, jolle ei löydy muuta syytä, häneltä on syytä ottaa viiveettä C. difficile -näyte.

Lisäksi on tarpeen

• seurata yksikkökohtaisesti C. difficile -infektioiden esiintyvyyttä sairaaloissa ja muissa hoitolaitoksissa.
• tunnistaa esiintyvyyden, rypäiden ja vakavien taudinkuvien (kolektomia, tehohoitoa vaativa infektio tai kuolemantapaus) lisääntyminen
• määrittää, mikä C. difficile -tapausten esiintyvyystaso tai lukumäärä vaatii torjuntatoimien tehostamista
• antaa seurantatiedoista palautetta kaikille C. difficile -potilaita hoitaneille yksiköille ja torjuntatoimien resursoinnista päättävälle johdolle
• tehdä torjunta- ja viestintäsuunnitelma.

Henkilökunnan koulutus ja viestintä

Hoitohenkilökunnalle ja siivoustyöntekijöille on tarpeen tarjota koulutusta torjuntatoimista.

Koulutuksen sisältö:

• Tartuntatavat, taudinkuva ja taudin esiintyminen
• Tapausten tunnistaminen
• Tavanomaiset varotoimet
• Kosketusvarotoimet ja potilaiden sijoittaminen
• Siivouskäytännöt

Potilaille, vierailijoille ja organisaation johdolle tiedotetaan varotoimista ja epidemioista.

C. difficilen diagnostiikka

Diagnostinen menetelmä

Kansainvälisen suosituksen (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) mukaan diagnostiikan on hyvä olla kaksivaiheinen. Näin saadaan parempi yhdistelmä herkkyyttä ja tarkkuutta kuin yksittäisellä testillä, mikä parantaa testauksen luotettavuutta.

• Ensimmäisen testin on hyvä olla mahdollisimman herkkä, esimerkiksi toksiinigeenin nukleiinihapon tai glutamaattidehydrogenaasin (GDH) osoitus (korkea negatiivinen ennustearvo)
• Toisen testin on hyvä olla mahdollisimman tarkka, esimerkiksi vapaan toksiinin osoitus (korkea positiivinen ennustearvo)

Kokemus Suomessa on osoittanut, että nukleiinihapon osoitustesti toimii yksinään hyvin, jos tutkitaan vain oireisia ripulipotilaita.

Näytteenoton indikaatiot

Jos potilaalla on mikrobilääkitykseen liittyvä ripuli tai ripuli, jolle ei löydy muuta syytä, häneltä on syytä ottaa viiveettä C. difficile -näyte. Tämä on erityisen tärkeää huomioida, jos oireet kehittyvät sairaala- tai laitoshoidon aikana tai pian edellisen hoitojakson jälkeen, eli kun kyseessä on hoitoon liittyvä infektio.

• potilaalla on äkillisesti alkanut selittämätön ripuli (≥3 ripulointikertaa/vrk) tai voimakas ripuli ja vatsakipuja
• muiden syiden poissulku: krooniset tulehdukselliset suolisairaudet tai hoidot, kuten letkuruokinta, sytostaattihoito ja laksatiivit
• negatiiviseksi jääneen testin voi toistaa vuorokautta myöhemmin, jos hoitavalla lääkärillä on vahva epäily C. difficile -infektiosta

C. difficile -diagnostiikkaa on tarpeen tehdä vain ripulinäytteistä (astian muotoa myötäilevä näyte). Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on ileus tai megacolon.

• oireettomia potilaita ei tutkita, sillä oireettomien kantajien seulonnan ja kosketusvarotoimien hyödyistä ei ole näyttöä. Sairaalapotilaista 3–26 % on oireettomia kantajia ja iäkkäistä pitkäaikaishoitolaitosasukkaista 5–7 %.
• hoidon loputtua ei oteta kontrollinäytteitä
• ympäristönäytteitä ei oteta rutiininomaisesti
• oireettomia työntekijöitä ei tutkita rutiininomaisesti.

Jos potilaan ripuli uusii, diagnostiikka uusitaan viikon kuluttua edellisen ripuliepisodin loppumisesta. Samanaikaisesti suljetaan pois muut syyt.

Alle 2-vuotiaalla C. difficile -kantajuus yleistä. Heistä on tarpeen ottaa näytteet vain, jos heillä on

• pitkittynyt paheneva ripuli ja riskitekijöitä (esim. tulehduksellinen suolistosairaus, immunosuppressio) ja
• edeltävä sairaalahoito tai mikrobilääkehoito.

Erityisesti epidemiatilanteissa pyydetään myös viljely tai säilytetään ulostenäytteitä mahdollisesti tarvittavaa tyypitystä varten. Molekyyliepidemiologisen tyypityksen avulla voidaan tunnistaa rypäät sekä havaita uusia virulenssitekijöitä, riskitekijöitä ja resistenssimuotoja.

Varotoimet ja muut toimenpiteet C. difficile -infektioissa

Tavanomaiset varotoimet

Suosittelemme, että kaikkien potilaiden hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia. Ne ovat perustana muiden varotoimiluokkien lisätoimille.
Tavanomaiset varotoimet ja varotoimiluokat

Kosketusvarotoimet ja potilaan sijoittaminen yksikössä

Suosittelemme, että kosketusvarotoimet otetaan käyttöön kaikilla potilailla, joilla

• on äkillisesti alkanut ripuli tai
• epäillään tai on varmistettu C. difficile -infektio eikä ripulille ole osoitettu muuta syytä.

C. difficile -potilas siirretään välittömästi omaan huoneeseen tai kohorttiin. Saman työvuoron aikana vain tietyt hoitajat hoitavat oireisia C. difficile -potilaita.

Potilaille varataan käyttöön oma WC, WC-tuoli tai alusastia. Ulosteen koostumusta seurataan.

Potilaita ja vierailijoita on tärkeää ohjeistaa varotoimista.

Suosittelemme, että kosketusvarotoimet lopetetaan, kun

• potilaan oireiden loppumisesta on kulunut vähintään 2 vuorokautta ja
• potilaan suolentoiminta on palanut normaalitasolle.

Käsihygienia

Kädet pestään vedellä ja saippualla ja lisäksi käytetään alkoholipitoista käsihuuhdetta. Emme suosittele desinfektioaineita sisältäviä saippuoita.

Suojakäsineiden käyttö ei korvaa käsien pesua ja desinfektiota.

Kädet pestään ja desinfioidaan

• potilaskontaktin jälkeen
• potilaan lähiympäristössä työskentelyn jälkeen
• suojakäsineiden ja -esiliinan riisumisen jälkeen ja ennen huoneesta/potilaspaikalta poistumista
• ulostetta sisältävän materiaalin käsittelyn jälkeen
• alusastioiden ja wc-tuolien käsittelyn jälkeen

Suojaimet

• Suojakäsineet lähihoidossa sekä kosketeltaessa eritteitä ja mahdollisesti kontaminoituneita pintoja
• Suojatakki tai -esiliina suojaamaan ihoa ja vaatetusta aina, kun hoidetaan ripulipotilasta

Suojaimia poistettaessa on tärkeää varoa, ettei kontaminoitunut suojain kosketa ihoa tai vaatteita.

Tutkimus- ja hoitovälineet

Potilaskohtaisia hoitovälineitä ovat esimerkiksi wc-tuoli, alusastia, rollaattori, verenpainemittarin mansetit, stetoskooppi, pulssioksimetri ja kuumemittari. Käytön jälkeen ne puhdistetaan ja desinfioidaan.

Muiden kuin potilaskohtaisten hoitovälineiden on hyvä olla kertakäyttöisiä aina, kun se on mahdollista.

Mikrobilääkkeet

Mikrobilääkkeiden käyttö on tärkein sellainen C. difficile -infektion riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa. Jos muun infektion hoidon kannalta on turvallisesti mahdollista, keskeytetään C. difficile -infektiolle altistaneen mikrobilääkkeen käyttö. Kyseisen mikrobilääkkeen käyttö altistaa C. difficile -infektion uusiutumiselle.

Lisäksi, jos infektion hoidon kannalta on mahdollista, minimoidaan korkean riskin mikrobilääkekuurien lukumäärä ja kesto sekä eri mikrobilääkkeiden lukumäärä.

Alttiutta C. difficile -infektiolle lisäävät erityisesti seuraavat mikrobilääkeryhmät:

• fluorokinolonit
• kolmannen ja neljännen polven kefalosporiinit
• klindamysiini
• karbapeneemit

Potilaan hoito valitaan kuitenkin kliinisin perustein sen mukaan, miten vakavasta taudinkuvasta on kyse. Lisäksi harkitaan fluorokinolonien, kefalosporiinien ja klindamysiinin käytön rajoittamista, lukuun ottamatta kirurgista profylaksia.

Siivous

Kokonaismikrobikuorman alentamiseksi ympäristöä on siivottava desinfektioaineilla. Näiden käytössä on tärkeää huomioida etenkin desinfiointiaineiden pitoisuudet ja vaikutusajat.

On myös hyvä tarkistaa, ovatko siivouskäytännöt ja niiden dokumentointi riittäviä. Näihin kuuluvat muun muassa siivoustiheys, -ohjeistus ja -kirjanpito.
Siivouksessa on lisäksi syytä kiinnittää huomiota muihin potilashuoneisiin ja yleisiin tiloihin, kuten käytävät, kansliat, taukotilat, varastot, huoltotilat.

Erityishuomiota vaativia kriittisimpiä kohtia ovat

• wc
• alusastiat
• vuoteenlaidat
• sängyn ympäristö
• valokatkaisijat

Tehostettua päivittäis- ja loppusiivousta itiöitä tuhoavalla desinfektioaineella ylläpidetään, kun

• tapausmäärät yksikössä nousevat tai
• tapausmäärät yksikössä ovat pysyvästi koholla tai
• on havaittu ryväs tai toistuvia infektioita samassa huoneessa

Siivouksen muistilista

• Säännöllisyys, vähintään päivittäin, erityisesti kosketuspinnat
• Mekaaninen puhdistus nihkeällä tai kostealla mikrokuituliinalla
• Hyvä siivoustekniikka
• Oikeanlaiset pyykin käsittelytavat, käsien pesu ja desinfiointi käsittelyn jälkeen
• Eritteiden hävitys itiöiden leviämisen estämiseksi
• Alusastioiden ja wc-tuolien pesussa roiskeiden välttäminen (ei kovalla paineella)
• Itiöitä tuhoava desinfektioaine saniteettitiloihin ja loppusiivoukseen sekä välittömästi eritetahroihin, esimerkiksi klooriyhdisteet (vähintään 1000 ppm)

Desinfektioaineet

Desinfektioon käytetään seuraavia aineita:

Klooriyhdisteet 1000–5000 mg/l

• Pinnat: 500 ppm. (3 %)
• Eritetahrat: 1000 ppm. (5 %)
• Välineiden liotus: 5000 ppm. (25 %)

Peroksygeenit

• Vetyperoksidi-peretikkahappo
  • pinnat: 2–5 %
  • lääkinnälliset laitteet: 2 %
  • välineiden liotus: 5 %
• Vetyperoksidipohjainen hapan peroksygeeni:
  • pinnat, eritetahrat, lääkinnälliset laitteet ja välineet: 15 %

Kuivahöyry

Voidaan käyttää loppusiivouksen päätteeksi, mutta ei korvaa loppusiivousta.

Erityistoimia epidemioissa

• Rypään tunnistaminen, tilannearvio, epidemiatiimin kokoaminen, torjuntatoimien toteuttaminen ja toteutumisen arviointi sekä raportointi epidemian päätyttyä
• Yhteydenotto infektiotiimiin tai -yhdyshenkilöön aina kun C. difficile -infektiot lisääntyvät
• Kaikkien hygieniatoimien tehostaminen (siivous, liinavaatteet ja väliverhot pesuun tai vaihtoon) sekä kertakäyttötavaran uudelleen sijoittaminen
• Tavanomaisten siivouskäytäntöjen tarkistaminen: laatu ja tiheys
• Oma siivoustiimi C. difficile -potilaiden huoneisiin
• Mikrobilääkkeiden käytön tarkistus (määrä, kesto ja laatu)
  • Suuren riskin mikrobilääkkeet: kefalosporiinit, fluorokinolonit ja klindamysiini
• Mikrobikantojen molekyyliepidemiologinen tyypitys (ulostenäytteiden säilyttäminen)
• Väliaikaiset käytännöt: potilaiden sisäänoton rajoittaminen, potilaiden ja henkilökunnan sijoittelu/kohortointi
• Jos tartunnat jatkuvat, yksikön suursiivous
• Jos tartunnat jatkuvat, yksikön sulkeminen

Epidemiaselvityksen järjestäminen

Epidemiaselvitystä varten on tarpeen koota epidemiatiimi. Tiimin muodostamista varten päätetään tiimin

• kokoonpano
• roolit
• vastuut ja valtuudet
• kokoontumisaikataulut.

Lisäksi laaditaan toimintasuunnitelma ja päätetään, miten suunnitelman toteutumista seurataan.