I vården av varje patient dokumenteras nödvändiga och tillräckliga uppgifter om hälso- och sjukvård samt andra uppgifter som är nödvändiga för patientens vård.
Dokumentationen av patientjournaler styrs av flera lagar och förordningar samt anvisningar och handböcker om deras tillämpning. Allmän styrning för framställning av patientjournaluppgifter samt hantering och förvaring av patienthandlingar finns till exempel i SHM:s handbok för hälsö- och sjukvården (på finska).
Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely : Opas terveydenhuollolle (på finska, Julkari)
Styrning som gäller den elektroniska patientjournalens strukturer, såsom vyer och rubriker, samt andra kodverk, klassifikationer och terminologi finns i Allmänna handboken för dokumentation av patienttuppgifter.
Allmänna handboken för dokumentation av patientuppgifter (Yhteistyötilat)
Uppgifter som ska dokumenteras strukturerat beskrivs i Handbok för dokumentation inom barnrådgivningen och skolhälsovården.
Handbok för dokumentation inom barnrådgivningen och skolhälsovården (Yhteistyötilat)
Dokumentationen av en minderårigs beslutsförmåga görs enligt verksamhetsmodellen Minderåarig och Kanta-tjänsterna.
Verksamhetsmodellen Minderåarig och Kanta-tjänsterna (Yhteistyötilat)
Mer information om bedömning av beslutsförmåga finns i anvisningen bedömning av minderårigs självständiga beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården.
Utvärdering av en minderårigs beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården
För dokumentationen i anslutning till terapigaranti för barn och unga finns en separat anvisning.
Terapiatakuun kirjaaminen ja seuranta (på finska, Julkari).
Registreringar i anslutning till statistikföringen
Uppgifter som hälsovårdare och läkare inom skolhälsovården registrerar om klientarbetet samlas i THL:s riksomfattande register över öppenvård inom primärvården (Avohilmo). Aktuella datainnehåll och klassifikationer som används vid dokumentationen beskrivs i publikationen Vårdanmälningshandboken för hälso- och sjukvården ock hemvården.
Uppgifterna i Hilmo-klassifikationerna har implementerats på olika sätt i olika patientdatasystem, så det är viktigt att följa lokala systemspecifika dokumentationsanvisningar.
I skolhälsovården ska följande uppgifter statistikföras för varje registrerad händelse. Som exempel har koder lämpliga för skolhälsovården lyfts fram.
| Uppgift | Kod och användningssituation i skolhälsovården |
|---|---|
| Servicemodell | T26 = Skolhälsovård |
| Besökets art | TH = hälso- och sjukvård. Vid hälsoundersökningar och till exempel uppföljningsbesök avtalade på grund av längd, vikt, hållning o.dyl. eller tilläggsbesök enligt behov av särskilt stöd. SH = sjukvård. Till exempel när elever själva söker till mottagningen på grund av besvär, vid olycksfall eller vid uppföljningsbesök avtalade på grund av sjukdom. |
| Kontaktform | R10 Kundens besök på fast serviceställe (mottagning) R50 Distanskontakt i realtid via ljudförbindelse R53 Distanskontakt i realtid via videoförbindelse R54 Distanskontakt i realtid via chatt R57 Kundens digitala ärendehantering med yrkesutbildad person utan realtidskontakt R60 Konsultationssvar av yrkesutbildad person R61 Konsultationsbegäran av yrkesutbildad person |
| Besöksgrupp | 1 = Individuellt besök. En servicesituation mellan en identifierad kund och en yrkesutbildad person. Denna besöksgrupp används dock även vid omfattande hälsoundersökning när föräldrarna deltar. Också när hälsovårdaren och läkaren genomför den omfattande hälsoundersökningen som ett gemensamt besök använder båda besöksgruppen individuellt besök vid dokumentationen. 2 = Gruppmottagning. Används för en tjänst mellan en elev och minst två yrkesutbildade personer, till exempel ett gemensamt möte med hälsovårdare och kurator tillsammans med eleven. 3 = Gruppbesök. En enskild elevs deltagande i ett riktat gruppmöte, t.ex. bantnings- eller stresshanteringsgrupp. |
Till exempel när man deltar i en multiprofessionell sammankomst som ordnas för en enskild elevs ärende, där även eleven deltar, t.ex. ett möte med en sektorsövergripande expertgrupp, används besöksgruppen 2 = Gruppmottagning och kontaktformen R10 = Kundens besök på mottagning.
Besöksorsaken dokumenteras med klassifikationen ICPC2 eller ICD-10 (läkare) vid alla servicetillfällen:
- Vid hälsoundersökningar används
- ICPC2: A98 Hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande
- ICD-10: Z00.1, Z00.2 eller Z00.3
- Vid andra besök används den kod som motsvarar besöksorsaken. Det kan vara A98 Hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande eller en kod som beskriver elevens symtom eller diagnos.
- När sjukdomar behandlas vid ett hälsoundersökningsbesök registreras utöver undersökningen också andra besöksorsaker eller diagnosnummer.
Fler besöksorsaker:
- ICPC2 Primärvårdens klassificering (Nationella kodservern)
- Klassificering av sjukdomar ICD-10 (Nationella kodservern)
- Dokumentation av mentalvårdsarbete på rådgivningen samt inom skol- och studerandehälsovården (Julkari)
Åtgärdskoder
THL:s åtgärdsklassifikation beskriver innehållet i den genomförda kontakten. Vid hälsoundersökningar används följande koder:
Regelbundna och omfattande hälsoundersökningar
| OAA40 | Regelbunden hälsokontroll för barn och unga | Årlig hälsoundersökning som utförs av hälsovårdare under mellanåren mellan de omfattande undersökningarna. Hälsoundersökning som avsetts vara omfattande när undersökningen innehållsmässigt blir ofullständig, t.ex. när vårdnadshavarens deltagande inte genomförs enligt plan eller sker endast via distansförbindelse. |
| OAA30 | Omfattande hälsoundersökning i årskurs 1 | Se anvisningen nedan |
| OAA31 | Omfattande hälsoundersökning i årskurs 5 | Se anvisningen nedan |
| OAA32 | Omfattande hälsoundersökning i årskurs 8 | Se anvisningen nedan |
Hälsoundersökningen registreras som omfattande när följande kriterier uppfylls:
- Minst den ena föräldern eller annan vårdnadshavare är fysiskt närvarande vid det aktuella mötet eller i någon del av den omfattande undersökningen
- Både hälsovårdare och läkare deltar i genomförandet av undersökningen
- Undersökningen täcker innehållsmässigt alla ämnesområden som behövs för barnets, den ungas och föräldrarnas hälso- och välbefinnandebedömning (inkl. bedömning av familjens välbefinnande)
Beroende på årskurs kan den omfattande hälsoundersökningen genomföras som en gemensam undersökning av hälsovårdare och läkare eller som separata undersökningar av hälsovårdare och läkare. Kriteriet för förälderns deltagande uppfylls när denne deltar i den gemensamma undersökningen eller åtminstone i det ena av de separata undersökningsmötena.
Både hälsovårdaren och läkaren statistikför undersökningen som omfattande när ovan nämnda kriterier uppfylls. Uppgifterna sammanställs hos THL, varvid information om genomförd omfattande hälsoundersökning erhålls.
Om föräldern inte deltar statistikförs elevens besök (den del av undersökningen där föräldern avsågs delta) som regelbunden hälsoundersökning OAA40.
Hälsoundersökningar enligt individuellt behov
| OAA41 | Hälsoundersökning enligt individuellt behov | Uppföljning av ett hälsoproblem eller en hälsorisk som observerats vid en tidigare hälsoundersökning eller i annat sammanhang, utförd av hälsovårdare eller läkare. Till exempel uppföljningsbesök för hållning, längd eller vikt. |
| OAA42 | Omfattande hälsoundersökning enligt individuellt behov | Omfattande hälsoundersökning som uppfyller ovannämnda kriterier på grund av individuellt behov vid annan tidpunkt än den som föreskrivits för hela åldersgruppen. Behovet kan uppstå till exempel på grund av elevens symtom och sjukdomar eller familjens och förälderns situation. |
Andra åtgärdskoder som lämpar sig för klientarbetet inom skolhälsovården
| OAA43 | Besök enligt behov av särskilt stöd | Ett möte vars innehåll är utredning av, stöd i eller ordnande av särskilt stöd. Till exempel när det hos eleven, i familjen eller i omgivningen finns faktorer som kan äventyra barnets sunda tillväxt och utveckling. |
| OAB10 | Utredning av stödbehovet för dem som uteblir från hälsoundersökningar | Utredning av situationen och stödbehovet för elever som uteblir från regelbundna hälsoundersökningar. För omfattande hälsoundersökning görs utredningen när eleven uteblir från samtliga delar av undersökningen. |
| OAA46 | Möte med en sektorsövergripande expertgrupp | Deltagande i elevens sektorsövergripande expertgrupp |
Följande koder som beskriver mötets innehåll kan användas både vid hälsoundersökningar och vid andra besök inom skolhälsovården:
- OAB31 Rådgivning om tillväxt och utveckling
- OAB32 Rådgivning och handledning som gäller familjesituationen
- OAB38 Psykosocial rådgivning och handledning
- OAB36 Rådgivning och handledning som gäller motion
- OAB72 Handledning i viktkontroll och bantning
- OAB44 Allmän hälsorådgivning.
Vid ett rent vaccinationsbesök registreras ingen åtgärdskod överhuvudtaget. Dokumentationen görs enligt anvisningen för dokumentation av vaccinationer.
LINKKI AMMATTILAISOHJEESEEN ROKOTUSTEN KIRJAAMISESTA
- OAA44 Möte med läroanstaltens elevhälsogrupp
- OAA45 Inspektion av studiemiljöns hälsomässiga förhållanden
- OAB20 Skolgemenskapsarbete.
Fler åtgärdskoder finns i THL:s Åtgärdsklassifikation (Nationella kodtjänsten).
Åtgärdsklassifikation (Nationella kodtjänsten)
När dokumentation görs i föräldrarnas patientjournaler i samband med hälsoundersökningar görs också Avohilmo-statistikföring. I statistikföringen används ovan beskrivna koder (T26 och OAA30, OAA31 eller OAA32), varvid även besök inom skolhälsovården statistikförs för vuxna.
Koder för fortsatt vård
Planer för fortsatt vård som uppstår vid servicetillfället beskrivs med Klassifikation av åtgärder i öppenvården inom primärvården (SPAT). Vid besöken dokumenteras minst en kod för fortsatt vård, men vid behov kan flera registreras.
Vanliga koder för fortsatt vård i skolhälsovårdens arbete
SPAT 1339 |
Ny mottagningstid |
Hälsoundersökningarna fortsätter enligt undersökningsprogrammet. Uppföljnings- eller tilläggsbesök till skolhälsovården avtalas, hos antingen läkare eller hälsovårdare. Även när hälsovårdaren hänvisar eleven till skolläkaren. |
SPAT 1334 |
Ingen fortsättningsåtgärd |
Hälsoundersökning i årskurs 9, när inga fortsatta besök avtalas. Annat besök för elev i årskurs 9 efter hälsoundersökningen och inga fortsatta besök avtalas. |
SPAT 1397 |
Hänvisning till skolhälsovårdens specialundersökningar |
Hänvisning till ögonläkare på basis av screening eller symtom. |
SPAT 1398 |
Hänvisning till elevhälsotjänsterna |
Eleven hänvisas till elevhälsans kurator- och psykologtjänster. |
SPAT 1341 |
Hänvisning till läkare eller tandläkare |
Hälsovårdaren hänvisar eleven till läkarens mottagning på hälsostationen. Inbegriper inte hänvisning till skolläkare. |
SPAT 1340 |
Hänvisning till annan yrkesgrupp än läkare |
Hänvisning till exempel till fysio-, tal-, ergo- eller näringsterapeut. |
SPAT 1342 |
Remiss till specialiserad sjukvård |
Eleven remitteras till undersökningar inom den specialiserade sjukvården. Inbegriper inte hänvisning till skolhälsovårdens specialundersökningar. |
Funktionsklassificering inom den öppna primärvården (på finska, Nationella kodtjänsten)
Exempel på statistikregistreringar för omfattande hälsoundersökning
Exempel 1
Enligt lokal praxis träffar hälsovårdaren först eleven ensam. Senare träffar läkaren både eleven och föräldern. Båda yrkesgrupperna statistikför den omfattande hälsoundersökningen (OAA34, OAA31 eller OAA32) efter sin egen undersökningsdel. Om föräldern inte deltar i läkarundersökningen statistikför läkaren en regelbunden hälsoundersökning (OAA40).
På samma sätt görs i de högre årskurserna när undersökningen planerats så att föräldrarna deltar i hälsovårdarens undersökning men inte i läkarundersökningen. Om föräldrarna uteblir från hälsovårdarens möte statistikförs detta möte som en regelbunden hälsoundersökning (OAA40).
Exempel 2
Om föräldrarna kan välja om de deltar i hälsovårdarens eller läkarens undersökning statistikför hälsovårdaren hälsoundersökningen alltid som omfattande (OAA30, OAA31 eller OAA32) och dokumenterar noggrant vilka personer som deltagit i undersökningen i patientjournalen. Läkarens uppgift är att försäkra sig om att föräldern deltagit i undersökningshelheten och göra sina egna statistikregistreringar i enlighet med detta.
Om föräldern inte deltar i läkarundersökningen kontrollerar läkaren i patientjournalen om föräldern deltagit i hälsovårdarens undersökning:
- Om föräldern deltagit i hälsovårdarens undersökning statistikför läkaren den omfattande undersökningen (OAA30, OAA31 eller OAA32).
- Om föräldern inte deltagit i hälsovårdarens undersökning statistikför läkaren en regelbunden hälsoundersökning (OAA40).
Exempel 3
När hälsovårdare och läkare genomför undersökningen tillsammans vid samma besök och kriterierna för omfattande hälsoundersökning uppfylls, statistikför båda besöket som omfattande hälsoundersökning (OAA30, OAA31 eller OAA32). Om föräldern inte deltar statistikför båda besöket som regelbunden hälsoundersökning (OAA40).
Exempel 4
När hälsovårdaren träffar eleven och föräldern före skolstart och genomför den första delen av den omfattande undersökningen i årskurs 1 statistikför hen en omfattande hälsoundersökning (OAA30). När läkaren träffar föräldrarna och eleven i slutet av årskurs 1 statistikför hen en omfattande hälsoundersökning (OAA30).
Om hälsovårdaren träffar eleven en andra gång i samband med läkarundersökningen under samma årskurs statistikförs inte koden för omfattande hälsoundersökning, eftersom hälsovårdarens del redan har statistikförts en gång.
- Om hälsovårdaren deltar till exempel endast för lokalarrangemang utan egen roll i mötet görs inga statistikregistreringar.
- När hälsovårdaren deltar i genomförandet av undersökningen och gör anteckningar i patienthandlingarna kan andra koder som beskriver verksamheten användas (t.ex. OAB31 Rådgivning om tillväxt och utveckling).
Exempel 5
Om en modell används i de högre årskurserna där den omfattande hälsoundersökningen delas mellan årskurs 7 och 8 (dvs. hälsovårdarens regelbundna undersökning i årskurs 7 och den omfattande undersökningen i årskurs 8 har bytt plats), görs statistikföringen enligt följande:
- på sommaren före årskurs 7 eller under årskurs 7, när hälsovårdaren träffar föräldern och eleven, statistikförs den omfattande hälsoundersökningen i årskurs 8 (OAA32).
- i årskurs 8, när hälsovårdaren undersöker eleven, statistikförs en regelbunden hälsoundersökning (OAA40), och när läkaren undersöker eleven statistikförs en omfattande hälsoundersökning (OAA32).
Exempel 6
Om en elev kommer till en hälsoundersökning som avsetts vara omfattande tillsammans med någon annan än sin förälder eller vårdnadshavare statistikförs en regelbunden hälsoundersökning (OAA40). Utredningen och bedömningen av familjens välbefinnande kan då inte genomföras enligt kriterierna för omfattande hälsoundersökning.