Jokaisen potilaan hoidossa kirjataan tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden- ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja.
Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Potilaskertomustiedon tuottamista sekä potilasasiakirjojen käsittelyä ja säilyttämistä koskevaa yleistä ohjausta on esimerkiksi STM:n potilasasiakirjojen laatimista ja käsittelyä koskevassa oppaassa.
Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely : Opas terveydenhuollolle (Julkari)
Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.
Potilastiedon kirjaamisen yleisopas v70 (Yhteistyötilat)
Rakenteisesti kirjattavat tiedot on kuvattu Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon kirjaamisoppaassa.
Kirjaamisopas: lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto (Yhteistyötilat)
Alaikäisen päätöskyvyn kirjaus tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Alaikäinen ja Kanta-palvelut - toimintamalli terveydenhuoltoon ja apteekeille (Yhteistyötilat)
Lisätietoa päätöskyvyn arvioinnista löydät ohjeesta alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arviointi terveydenhuollossa.
Alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arviointi terveydenhuollossa
Lasten ja nuorten terapiatakuuseen liittyvästä kirjaamisesta on oma ohjeistus.
Lasten ja nuorten terapiatakuun rakenteinen kirjaaminen perusterveydenhuollossa (Julkari)
Tilastointiin liittyvät kirjaukset
Kouluterveydenhuollon terveydenhoitajien ja lääkäreiden kirjaamat asiakastyön tiedot kertyvät THL:n valtakunnalliseen perusterveydenhuollon avohoidon rekisteriin (Avohilmo). Kirjaamisessa käytettävissä olevat ajantasaiset tietosisällöt ja luokitukset on kuvattu julkaisussa Hoitoilmoitusopas terveydenhuollolle. Hilmo-luokituksien tiedot on toteutettu eri tavoin eri potilastietojärjestelmiin, joten on tärkeä noudattaa paikallisia järjestelmäkohtaisia kirjaamisohjeita.
Hoitoilmoitusopas terveydenhuollolle ja kotihoidolle 2025 (Yhteistyötilat)
Kouluterveydenhuollossa jokaiseen kirjattavaan tapahtumaan tilastoidaan alla kuvatut tiedot. Esimerkeiksi on nostettu kouluterveydenhuoltoon sopivia koodeja.
| Tieto | Koodi ja käyttötilanne kouluterveydenhuollossa |
|---|---|
| Palvelumuoto | T26 = Kouluterveydenhuolto |
| Käynnin luonne | TH = terveydenhoito. Terveystarkastuksissa sekä esimerkiksi pituuden, painon, ryhdin tms. vuoksi sovituilla seurantakäynneillä tai erityisen tuen tarpeen mukaisilla lisäkäynneillä. SH = sairaanhoito. Esimerkiksi oppilaiden itse hakeutuessa vastaanotolle vaivan vuoksi, tapaturmissa tai sairauden vuoksi sovituilla seurantakäynneillä. |
| Yhteystapa | R10 Asiakkaan käynti kiinteässä palvelupisteessä (vastaanotolla) R50 Etäasiointi reaaliaikaisesti ääniyhteydellä R53 Etäasiointi reaaliaikaisesti videoyhteydellä R54 Etäasiointi reaaliaikaisesti chat-yhteydellä R57 Asiakkaan digitaalinen asiointi ammattihenkilön kanssa ilman reaaliaikaista kontaktia R60 Ammattihenkilön konsultaatiovastaus R61 Ammattihenkilön konsultaatiopyyntö Ammattihenkilöiden välinen asiointi, jossa asiakkaan asian hoidosta vastuussa oleva ammattihenkilö kysyy kannanottoa toiselta ammattihenkilöltä ilman asiakkaan läsnäoloa. R71 = Ammattihenkilöiden välinen neuvottelu. Kahden tai useamman ammattihenkilön välinen asiointi, jossa ammattihenkilöt neuvottelevat keskenään asiakkaan asiassa ilman kontaktia asiakkaaseen. Esimerkiksi opiskeluhuoltopalvelujen ammattilaisten keskinäinen tapaaminen, jossa käsitellään oppilaan asiaa. Tarvittava tieto kirjataan potilastietojärjestelmään kyseisen oppilaan tietoihin. R72 = Asiakkaan asian hoito, asiakkaan asian käsittely ilman kontaktia asiakkaaseen ja ilman ammattihenkilöiden välistä neuvottelua, esim. lähetteen, lausunnon tai tutkimusyhteenvedon laatiminen. |
| Kävijäryhmä | 1 = Yksilökäynti. Yhden identifioidun asiakkaan ja yhden ammattihenkilön välinen palvelutilanne. Tätä kävijäryhmää käytetään kuitenkin myös laajassa terveystarkastuksessa vanhempien ollessa mukana. Myös silloin, kun kouluterveydenhoitaja ja lääkäri tekevät laajan terveystarkastuksen yhteistarkastuksena, käyttää kumpikin tarkastusta kirjatessaan kävijäryhmää yksilökäynti. 2 = Ryhmävastaanotto Käytetään yhden oppilaan ja vähintään kahden ammattihenkilön välisestä palvelusta esimerkiksi terveydenhoitajan ja kuraattorin yhteisestä tapaamisesta oppilaan kanssa. 3 = Ryhmäkäynti. Yksittäisen oppilaan osallistuminen kohdennettuun ryhmätapaamiseen, esim. laihdutus- tai stressinhallintaryhmä. |
Esimerkiksi osallistuttaessa yksittäisen oppilaan asian vuoksi järjestettävään moniammatilliseen kokoontumiseen, jossa myös oppilas on mukana esim. monialaisen asiantuntijaryhmän tapaamiseen, käytetään kävijäryhmää 2 = Ryhmävastaanotto ja yhteystapana R10 = Asiakkaan käynti vastaanotolla.
Käyntisyy kirjataan ICPC2- tai ICD-10 (lääkärit) -luokituksilla kaikissa palvelutapahtumissa:
- Terveystarkastuksissa käytetään
- ICPC2: A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy
- ICD-10: Z00.1, Z00.2 tai Z00.3
- Muilla käynneillä käytetään asiointisyyn mukaista koodia. Se voi olla A98 Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy tai oppilaan oiretta tai diagnoosia kuvaava koodi
- Kun terveystarkastuskäynnillä hoidetaan sairauksia, kirjataan tarkastuksen lisäksi muita käyntisyitä tai diagnoosinumeroita.
Lisää käyntisyitä:
- ICPC2 Perusterveydenhuollon luokitus (Kansallinen koodistopalvelin)
- Tautiluokitus ICD-10 (Kansallinen koodistopalvelin)
- Mielenterveystyön kirjaaminen neuvolassa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa (Julkari)
Toimenpidekoodit
THL-Toimenpideluokitus kuvaa toteutuneen kontaktin sisältöä. Terveystarkastuksissa käytetään seuraavia koodeja.
Määräaikaiset ja laajat terveystarkastukset
| Koodi | Selite | Tarkenne |
|---|---|---|
| OAA40 | Lasten ja nuorten määräaikainen terveystarkastus | Terveydenhoitajan tekemä vuosittainen terveystarkastus laajojen tarkastusten välivuosina. Laajaksi tarkoitettu terveystarkastus silloin, kun tarkastus jää sisällöllisesti vajaaksi, esim. silloin, kun vanhemman osallistuminen ei toteudu suunnitellusti tai hän on mukana vain etäyhteydellä. |
| OAA30 | Laaja terveystarkastus ensimmäisellä luokalla | Lue ohje Terveystarkastuksen kirjaaminen laajaksi |
| OAA31 | Laaja terveystarkastus viidennellä luokalla | Lue ohje Terveystarkastuksen kirjaaminen laajaksi |
| OAA32
|
Laaja terveystarkastus kahdeksannella luokalla | Lue ohje Terveystarkastuksen kirjaaminen laajaksi |
Terveystarkastuksen kirjaaminen laajaksi
Terveystarkastus kirjataan laajaksi seuraavien kriteerien täyttyessä:
- Ainakin toinen vanhempi tai muu huoltaja on fyysisesti paikalla kyseisessä tapaamisessa tai laajan tarkastuksen jossakin osassa
- Tarkastuksen tekemiseen osallistuvat sekä terveydenhoitaja että lääkäri
- Tarkastus kattaa sisällöllisesti kaikki lapsen, nuoren ja vanhempien terveys- ja hyvinvointiarvioon tarvittavat aihepiirit (ml. perheen hyvinvoinnin arvio)
Luokkatasosta riippuen laaja terveystarkastus voidaan toteuttaa terveydenhoitajan ja lääkärin yhteistarkastuksena tai erillisinä terveydenhoitajan ja lääkärin tarkastuksina. Vanhemman osallistumisen kriteeri täyttyy hänen ollessa mukana yhteistarkastuksessa tai ainakin toisessa erillisinä toteutetuista tarkastustapaamisista.
Sekä terveydenhoitaja että lääkäri tilastoivat tarkastuksen laajaksi edellä mainittujen kriteerien täyttyessä. Tiedot yhdistetään THL:ssa, jolloin saadaan tieto toteutuneesta laajasta terveystarkastuksesta.
Jos vanhempi ei osallistu, oppilaan käynti (tarkastuksen se osa, johon vanhemman oli tarkoitus osallistua) tilastoidaan määräaikaiseksi terveystarkastukseksi OAA40.)
Yksilöllisen tarpeen mukaiset terveystarkastukset
| Koodi | Selite | Tarkenne |
|---|---|---|
| OAA41 | Yksilöllisen tarpeen mukainen terveystarkastus | Aiemmassa terveystarkastuksessa tai muussa yhteydessä havaitun terveysongelman tai -riskin seuranta terveydenhoitajan tai lääkärin toimesta. Esimerkiksi ryhdin, pituuden tai painon seurantakäynti. |
| OAA42 | Yksilöllisen tarpeen mukainen laaja terveystarkastus | Edellä mainitut kriteerit täyttävä laaja terveystarkastus yksilöllisen tarpeen vuoksi muulloin kuin koko ikäryhmälle säädettynä ajankohtana. Tarve voi nousta esimerkiksi oppilaan oireilusta ja sairauksista tai perheen ja vanhemman tilanteesta. |
Muita kouluterveydenhuollon asiakastyöhön sopivia toimenpidekoodeja
| Koodi | Selite | Tarkenne |
|---|---|---|
| OAA43 | Erityisen tuen tarpeen mukainen käynti | Tapaaminen, jonka sisältönä on erityisen tuen tarpeen selvittely, tukeminen tai tuen järjestäminen. Esimerkiksi silloin kun oppilaassa, perheessä tai ympäristössä on tekijöitä, jotka voivat vaarantaa lapsen tervettä kasvua ja kehitystä. Sisältää oppilaan voinnin selvittelyn ja tukemisen esimerkiksi mielialaan, psykosomaattiseen oireiluun, perhe-, koulu- tai kaveritilanteeseen liittyen. |
| OAB10 | Terveystarkastuksista poisjäävien tuen tarpeen selvittäminen | Määräaikaisista terveystarkastuksista pois jäävien oppilaiden tilanteen ja tuen tarpeen selvittely. Laajan terveystarkastuksen osalta selvitys tehdään silloin, kun oppilas jää pois kaikista tarkastuksen osista. |
| OAA46 | Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen | Oppilaan monialaiseen asiantuntijaryhmään osallistuminen |
Seuraavia tapaamisen sisältöä kuvaavia koodeja voidaan käyttää sekä terveystarkastuksissa että muilla kouluterveydenhuollon käynneillä:
- OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta
- OAB32 Perhetilanteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB38 Psykososiaalinen neuvonta ja ohjaus
- OAB36 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus
- OAB44 Yleinen terveysneuvonta
Pelkällä rokotuskäynnillä ei merkitä toimenpidekoodia lainkaan. Kirjaukset tehdään rokotusten kirjaaminen ohjeen mukaisesti.
Kouluympäristöön ja yhteisöön liittyvästä työstä voidaan kirjata esimerkiksi seuraavat toimenpiteet, jos käytössä oleva potilastietojärjestelmä sen mahdollistaa:
- OAA44 Oppilaitoksen opiskeluhuoltoryhmän tapaaminen
- OAA45 Opintoympäristön terveydellisten olojen tarkastus
- OAB20 Kouluyhteisötyö
Lisää toimenpidekoodeja:
THL - Toimenpideluokitus (Kansallinen koodistopalvelin)
Kun terveystarkastuksissa tehdään vanhempien potilaskertomuksiin kirjauksia, tehdään silloin myös Avohilmo-tilastoinnit. Tilastoinnissa käytetään edellä kuvattuja koodeja (T26 ja OAA30, OAA31 tai OAA32), jolloin myös aikuisille tilastoituu kouluterveydenhuollon käyntejä.
Jatkohoitokoodit
Palvelutapahtumassa syntyneitä jatkohoidon suunnitelmia kuvataan Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokituksella (SPAT). Käynneillä kirjataan vähintään yksi jatkohoitokoodi, mutta tarvittaessa niitä voi kirjata useampia.
Kouluterveydenhuollon työssä tavallisia jatkohoitokoodeja
| Koodi | Selite | Tarkenne |
|---|---|---|
| SPAT 1339 | Uusi vastaanottoaika | Terveystarkastukset jatkuvat tarkastusohjelman mukaisesti. Sovitaan seuranta- tai lisäkäynti kouluterveydenhuoltoon joko lääkärille tai terveydenhoitajalle. Myös silloin, kun terveydenhoitaja ohjaa oppilaan koululääkärille. |
| SPAT 1334 | Ei jatkotoimenpidettä | 9. luokan terveystarkastus, kun jatkokäyntejä ei sovita. 9-luokkalaisen muu käynti terveystarkastuksen jälkeen eikä jatkokäyntejä enää sovita. |
| SPAT 1397 | Ohjaus kouluterveydenhuollon erikoistutkimuksiin | Ohjaus silmälääkärille seulonnan tai oireen perusteella |
| SPAT 1398 | Ohjaus opiskeluhuoltopalveluihin | Oppilas ohjataan opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalveluihin. |
| SPAT 1341 | Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille | Terveydenhoitaja ohjaa oppilaan lääkärin vastaanotolle terveysasemalle. Ei sisällä ohjausta koululääkärille. |
| SPAT 1340 | Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille | Ohjaus esimerkiksi fysio-, puhe-, toiminta- tai ravitsemusterapeutille. |
| SPAT 1342 | Lähete erikoissairaanhoitoon | Oppilas lähetetään erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Ei sisällä kouluterveydenhuollon erikoistutkimuksiin lähettämistä. |
Lisää jatkohoitokoodeja löytyy Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokituksesta.
Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus (Kansallinen koodistopalvelin)
Esimerkkejä laajan terveystarkastuksen tilastokirjauksista
Esimerkki 1
Paikallisen tavan mukaisesti terveydenhoitaja tapaa ensin oppilaan yksin. Myöhemmin lääkäri tapaa sekä oppilaan että vanhemman. Molemmat ammattiryhmät tilastoivat laajan terveystarkastuksen (OAA34, OAA31 tai OAA32) oman tarkastusosionsa jälkeen. Jos vanhempi ei osallistu lääkärintarkastukseen, lääkäri tilastoi määräaikaisen terveystarkastuksen (OAA40).
Samoin toimitaan yläluokilla, kun tarkastus on suunniteltu siten, että vanhemmat osallistuvat terveydenhoitajan tarkastukseen mutta eivät lääkärintarkastukseen. Jos vanhemmat jäävät pois terveydenhoitajan tapaamisesta, tilastoidaan tämä tapaaminen määräaikaiseksi terveystarkastukseksi (OAA40).
Esimerkki 2
Jos vanhemmat voivat valita, osallistuvatko he terveydenhoitajan vai lääkärin tarkastukseen, tilastoi terveydenhoitaja terveystarkastuksen aina laajaksi (OAA30, OAA31 tai OAA32) ja kirjaa huolellisesti tarkastuksessa mukana olleet henkilöt potilaskertomukseen. Lääkärin tehtäväksi jää varmistaa, että vanhempi on osallistunut tarkastuksen kokonaisuuteen ja tehdä omat tilastokirjauksensa sen mukaisesti.
Jos vanhempi ei ole mukana lääkärintarkastuksessa, tarkistaa lääkäri potilaskertomuksesta, onko vanhempi ollut mukana terveydenhoitajan tarkastuksessa:
- Jos vanhempi on osallistunut terveydenhoitajan tarkastukseen, lääkäri tilastoi laajan tarkastuksen (OAA30, OAA31 tai OAA32).
- Jos vanhempi ei ole osallistunut terveydenhoitajan tarkastukseen, lääkäri tilastoi määräaikaisen terveystarkastuksen (OAA40).
Esimerkki 3
Kun terveydenhoitaja ja lääkäri tekevät tarkastuksen yhdessä samalla käynnillä ja laajan terveystarkastuksen kriteerit täyttyvät, tilastoivat molemmat käynnin laajaksi terveystarkastukseksi (OAA30, OAA31 tai OAA32). Mikäli vanhempi ei ole mukana, molemmat tilastoivat käynnin määräaikaiseksi terveystarkastukseksi (OAA40).
Esimerkki 4
Kun terveydenhoitaja tapaa oppilaan ja vanhemman ennen koulun aloitusta ja tekee 1. luokan laajan tarkastuksen ensimmäisen osan, tilastoi hän laajan terveystarkastuksen (OAA30). Kun lääkäri tapaa vanhemmat ja oppilaan 1. luokan lopussa, hän tilastoi laajan terveystarkastuksen (OAA30).
Jos terveydenhoitaja tapaa oppilaan toisen kerran lääkärintarkastuksessa samalla vuosiluokalla, hän ei tilastoi laajan terveystarkastuksen koodia, sillä terveydenhoitajan osa laajasta tarkastuksesta on jo kertaalleen tilastoitu.
- Jos terveydenhoitaja on mukana esimerkiksi vain tilajärjestelyjen vuoksi ilman omaa roolia tapaamisessa, hän ei tee tilastokirjauksia lainkaan.
- Kun terveydenhoitaja osallistuu tarkastuksen toteutukseen ja tekee kirjauksia potilasasiakirjoihin, hän voi käyttää muita toimintaa kuvaavia koodeja (esim. OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta).
Esimerkki 5
Jos yläluokkien tarkastuksissa on käytössä malli, jossa laaja terveystarkastus jakautuu 7. ja 8. luokille (eli terveydenhoitajan 7.-luokan määräaikainen ja 8.-luokan laaja tarkastus ovat vaihtaneet paikkaa), tehdään tilastoinnit seuraavasti:
- kesällä ennen 7. luokkaa tai 7. luokan aikana terveydenhoitajan tavatessa vanhemman ja oppilaan, tilastoidaan 8. luokan laaja terveystarkastus (OAA32).
- 8. luokalla terveydenhoitajan tarkastaessa oppilaan, tilastoidaan määräaikainen terveystarkastus (OAA40), ja lääkärin tarkastaessa oppilaan laaja terveystarkastus (OAA32).
Esimerkki 6
Jos oppilas tulee kouluterveydenhuollon laajaksi tarkoitettuun terveystarkastukseen muun kuin vanhemman tai huoltajansa kanssa, tilastoidaan määräaikainen terveystarkastus (OAA40). Perheen hyvinvoinnin selvittely ja arviointi eivät tällöin voi toteutua laajan terveystarkastuksen kriteerien mukaisesti.