Strukturerad dokumentation inom mental-, missbruks- och beroendevård – Åtgärdskoder inom mental-, missbruks- och beroendevård

I-gruppens åtgärdskoder är grupperade enligt vårdprocessens fas

Konsultationer, undersökningar, vårdplaner, metodbaserade interventioner och lågtröskelmetoder inom mentalvårds- och missbrukararbete. Du känner igen dem inom I-gruppen genom kodens andra bokstav (IA, IB … IH).

Koden	Vårdprocess
IA	Konsultationer
IB	Undersökningar
IC	Vård- och rehabiliteringsplaner
ID	Psykoterapeutiska interventioner
IE	Andra psykosociala interventioner
IF	Biologiska behandlingar
IG	Annan vård, utredning och uppföljning
IH	Lågtröskelarbete inom mentalvårds- och missbrukarvård

Hur använder jag åtgärdskoder?

Det är rekommenderat att använda den åtgärdskod som vid varje situation är så informativ som möjligt. Genom koderna förmedlas information om tjänstens innehåll, verksamhetsmiljön och personen som utför tjänsten.

Åtgärdskoder används för att beskriva vårdens innehåll. Bland åtgärdskoderna finns både specifika koder, som exakt beskriver en viss åtgärd, och allmänna koder, som används när en specifik kod inte kan användas eller när valet av lämplig kod inte är entydigt.

Egen meny för tjänsteutbudet 

Inom mental- och missbrukarvården används ett stort antal olika åtgärdskoder.

Eftersom en enskild arbetstagare behöver endast ett begränsat urval av dessa koder, är det ändamålsenligt att skapa en egen meny anpassad för varje arbetstagare eller för en viss enhet eller yrkesgrupp.

Den bifogade Excel-tabellen kan användas som stöd vid planeringen av en behovsbaserad servicemeny. Tabellen innehåller alla åtgärdskoder i grupp I.
Urvalsverktyg (Excel 34 kb)

Genom att välja 0 eller 1 i den vänstra kolumnen kan arbetstagaren själv skapa en meny som omfattar de koder som behövs i det egna arbetet.

En meny enligt behov kan även skapas per enhet för att underlätta kodningen för arbetstagaren. Detta effektiviserar dokumentationen och bidrar till en enhetligare användning av koder inom samma verksamhetsmiljö. 

Övrigt att beakta vid dokumentationen

Användning av besöksgruppskod (”kavijäryhmä”). Besöksgruppen beskriver antalet klienter/patienter och yrkesutbildade personer som är närvarande. Besöksgruppen definieras alltid i samband med vårdhändelsen och dokumenteras tillsammans med åtgärdskoden.

Individbesök (1) Individbesök omfattar även situationer där klienten har en ledsagare eller stödperson med sig, till exempel en tolk.

Gruppmottagning (2) Används när det, utöver yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, deltar en eller flera yrkespersoner från andra branscher.
Obs: Inom barnrådgivningen och skolhälsovården dokumenterar båda genomförarna av en omfattande hälsoundersökning (läkare och hälsovårdare) besöket som ett individbesök, även om båda är närvarande och undersökningen genomförs gemensamt. Koden används även för dokumentation av rehabiliteringsplanering för patienter i vård när två eller flera yrkesutbildade personer deltar i besöket tillsammans med klienten.
AvoHilmo-registreringar enligt THL

Gruppbesök (3) Beskriver en vårdsituation där två eller flera klienter deltar tillsammans med en eller flera yrkesutbildade personer.
Familjebesök (5) Avser en situation där klienten är närvarande tillsammans med sin familj samt en eller flera yrkesutbildade personer (se den exakta beskrivningen i kodtjänsten).

Exempel: För dokumentation av en gruppintervention behövs både metodens åtgärdskod och information om besöksgruppen.
Exempel: Ett gruppformat DBT‑besök (DKT) kodas genom att använda DBT‑metodens åtgärdskod IDZ06 INTM/DBT samt gruppbesökskoden.

Mer information på finska. Se Handledning för vårdanmälan (Hoitoilmoitusopas), avsnitt 3.8.1.5 Besöksgrupp. 
Hoitoilmoitusopas

Tilläggskoder som används tillsammans med huvudåtgärdskoden

Med tilläggskoder kan man producera mer detaljerad information, förutsatt att det patientdatasystem som används möjliggör deras användning.
Med hjälp av tilläggskoderna (ZXY‑koder) kan man till exempel precisera vilken yrkesgrupp som utfört den aktuella metoden (på kodtjänsten ZX2, ZXY, Z2), hur lång åtgärdens varaktighet är (på kodtjänsten ZXE) eller vilken typ av vårdkontakt det gäller (på kodtjänsten ZY).

OBS! ZY‑koderna för vårdkontaktstyp ersätter inte uppgiften om kontaktform vid rapporteringen till vårdanmälningsregistret (Hoitoilmoitus/AvoHilmo).

ZXY‑koderna följs inte specifikt på nationell nivå, men de rapporteras normalt i databasrapporter på samma sätt som andra åtgärdskoder.
Exempel: En planerad vårdperiod som utförs av en psykolog kan kodas genom att använda den allmännare koden
IDZ31 Planerad vårdperiod baserad på yrkesmässig specialkompetens inom mentalvårds- eller missbrukarvård, tillsammans med yrkesgruppskoden Z2445 Psykolog.

Hur införa åtgärdskoderna? 

De flesta patientdatasystem har beredskap att dokumentera åtgärdskoder. Åtgärdsklassificeringen finns öppet tillgänglig i den nationella Kanta kodtjänsten, varifrån den kan laddas in i patientdatasystemet. När åtgärdskoderna som dokumenterats i patientdatasystemet även överförs till THL:s vårdanmälningssystem (Hilmo), blir de en del av den nationella registerdatabasen inom hälso- och sjukvården.

Det är viktigt att säkerställa att systemet använder den senaste versionen av kodtjänsten och att uppdatering sker årligen.

Införandet av åtgärdskoder och utvecklingen av dokumentationspraxis kräver ett nära samarbete mellan olika aktörer, och enhetens ledning och förmän ska stödja processen i alla skeden.

Om du ansvarar för att utveckla åtgärdskodernas dokumentation

1. Samla nyckelpersonerna
   -Enhetsledning
   -Personal
   -Representant för IT förvaltningen
   -Representant för systemleverantören
2. Utred om den aktuella THL-Åtgärdsklassificeringen finns tillgänglig i ert system
3. Inled enhetsspecifik planering där:
   -Tjänsterna definieras (beskrivs) och motsvarande koder fastställs; skapa en grundstruktur att arbeta vidare från.
   -En multiprofessionell arbetsgrupp planerar och väljer åtgärdskoder ur tjänsteutbudet med beaktande av enhetens verksamhet.
   -Varje medarbetares insats är viktig.
4. Utred utbildnings- eller handledningsbehovet hos personal  
5. Säkerställ att införandet av den nya processen leds på ett strukturerat sätt
6. Säkerställ att uppgifterna som dokumenteras i systemen överförs till THL:s vårdanmälningssystem och till Kanta arkivet
7. Utveckla rapportering baserad på åtgärdskoder tillsammans (utvecklare, planerare, IT förvaltning). Rapporteringen kan även användas t.ex. i utvecklingssamtal, resursplanering och säkerställande av kvalitet.
8. Kontrollera uppdateringsbehovet av tjänsteutbudet minst en gång per år