Rakenteinen kirjaaminen mielenterveys-, päihde- ja riippuvuuspalveluissa – Toimenpidekoodit mielenterveys-, päihde- ja riippuvuushoidon palveluissa

I-ryhmän toimenpidekoodit on ryhmitelty hoitoprosessin vaiheen mukaan 

Konsultaatiot, tutkimukset, hoitosuunnitelmat, menetelmälliset interventiot ja matalan kynnyksen  menetelmät mielenterveys- ja päihdetyössä. Tunnistat ne I-ryhmän sisällä toisesta kirjaimesta (IA, IB...IH). 

Koodi	Hoitoprosessi
IA	Konsultaatiot
IB	Tutkimukset
IC	Hoitosuunnitelmat
ID	Psykoterapeuttiset interventiot
IE	Muut psykososiaaliset interventiot
IF	Biologiset hoidot
IG	Muu hoito, selvittely ja seuranta
IH	Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdetyö

Miten käytän toimenpidekoodeja?

Suositeltavaa on käyttää kulloinkin mahdollisimman informatiivista toimenpidekoodia. Koodien kautta välittyy tieto palvelun sisällöstä, toimintaympäristöstä ja palvelun toteuttajasta. 

Toimenpidekoodeja käytetään hoidon sisällön kuvaamiseen. Toimenpidekoodien joukossa on spesifejä, yksittäistä toimenpidettä täsmällisesti kuvaavia koodeja  sekä yleiskoodeja, joita käytetään, kun spesifin koodin käyttäminen ei ole mahdollista tai sopivan toimenpidekoodin valitseminen ei ole yksiselitteistä.

Oma palveluvalikko 

Mielenterveys- ja päihdetyössä on käytössä runsaasti erilaisia toimenpidekoodeja.  Koska yksittäinen työntekijä tarvitsee omassa työssään vain rajoitetun määrän eri koodeja,  toimenpidekoodeista kannattaa muodostaa työntekijäkohtainen tai  yksikkö- tai ammattiryhmäkohtainen palveluvalikko. 

Tarpeen mukaisen palveluvalikon suunnittelun avuksi voi käyttää oheista Excel-taulukkoa, jossa on kuvattuna kaikki I-ryhmän toimenpidekoodit.  
Valintatyökalu (Excel 32 kt)

Valitsemalla taulukon vasemmasta sarakkeesta 0 tai 1, voi työntekijä  itse koota tarvitsemansa laajuisen koodivalikon. 

Tarpeenmukainen valikko voidaan luoda myös yksikkökohtaisesti työntekijöiden koodaamista helpottamaan.  Se sujuvoittaa kirjaamista ja yhtenäistää koodien käyttöä samassa toimintaympäristössä.  

Muuta huomioitavaa kirjaamisessa

Kävijäryhmä- koodin käyttö

Kävijäryhmä kuvaa  palvelutilanteessa läsnä olevien asiakkaiden sekä ammattihenkilöiden määrää. Kävijäryhmä määritellään aina hoitotapahtuman yhteydessä ja kirjataan yhdessä  toimenpidekoodin kanssa. 

Yksilökäynti (1) sisältää myös tilanteen, jossa asiakkaan mukana on saattaja tai avustava henkilö, esimerkiksi tulkki. 

Ryhmävastaanotto (2) käytetään, kun vastaanotolle osallistuu terveydenhuollon ammattilaisten lisäksi yksi tai useampi muun alan ammattihenkilö. Huom. neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa molemmat laajan terveystarkastuksen toteuttajat (lääkäri ja terveydenhoitaja) kirjaavat käynnin yksilökäynniksi, vaikka kumpikin olisi käynnillä läsnä ja käynti toteutettaisiin yhdessä. Koodia käytetään myös hoidossa olevien potilaiden kuntoutussuunnittelun kirjaamiseen silloin, kun käynnille osallistuu asiakkaan lisäksi kaksi tai useampi ammattihenkilöä.
Avohilmo-kirjaukset (THL)

Ryhmäkäynti (3) kuvaa hoitotilannetta, johon osallistuu kaksi tai useampi asiakasta ja yksi tai useampi ammattihenkilö.  

Perhekäynti (5) sisältää tilanteen, jossa asiakkaan lisäksi läsnä on hänen perheensä sekä yksi tai useampi ammattihenkilö (ks. tarkka kuvaus koodistopalvelimella). 

Esimerkki: Ryhmäintervention koodaamiseen tarvitaan sekä menetelmän toimenpidekoodi että kävijäryhmätieto.

Esimerkiksi ryhmämuotoinen DKT-käynti koodataan käyttämällä DKT-menetelmän toimenpidekoodia IDZ06 INTM/DKT sekä ryhmäkäyntikoodia  

Lisätietoja Hoitoilmoitusopas, kohta 3.8.1.5 Kävijäryhmä 

Päätoimenpidekoodin ohella käytettävät lisäkoodit 

Lisäkoodeilla voidaan tuottaa yksityiskohtaisempaa tietoa, mikäli käytössä oleva potilastietojärjestelmä niiden käytön mahdollistaa.   

Lisäkoodien (ZXY-koodit) avulla voidaan tarkentaa esimerkiksi se, minkä ammattiryhmän henkilö on kyseisen menetelmän toteuttaja (koodistopalvelimella ZX2, ZXY, Z2), mikä on toimenpiteen kesto (koodistopalvelimella ZXE) tai mikä on hoitokontaktin tyyppi (koodistopalvelimella ZY).

HUOM! ZY Hoitokontaktin tyyppi- koodien käyttö ei korvaa tapahtuman yhteystavan ilmoittamista hoitoilmoitusrekisteriin. 

ZXY-koodeja ei erityisesti seurata kansallisesti, mutta niitä raportoidaan normaalisti muiden toimenpidekoodien tapaan tietokantaraporteilla.

Esimerkki: Psykologin tuottama suunnitelmallinen hoitojakso voidaan koodata  käyttämällä yleisempää koodia IDZ31 Ammatilliseen erityisosaamiseen perustuva mielenterveys- tai päihdehäiriön suunnitelmallinen hoitojakso  yhdessä ammattiryhmäkoodin  Z2445 Psykologi kanssa.

Toimenpidekoodien käyttöönoton prosessi

Useimmissa potilastietojärjestelmissä on valmiudet toimenpiteiden kirjaamiseen. Toimenpideluokitus on avoimesti saatavilla kansallisessa Kanta-koodistopalvelussa, josta se voidaan ladata potilastietojärjestelmään. Kun potilastietojärjestelmään kirjatut toimenpidetiedot toimitetaan lisäksi vielä THL:n hoitoilmoitusjärjestelmään (Hilmo), niistä muodostuu osa terveydenhuollon kansallista rekisteritietovarantoa. 

On tärkeää huolehtia, että järjestelmässä on uusin versio koodistopalvelusta ja että se päivitetään vuosittain.

Jos tehtävänäsi on kirjaamisen kehittäminen 

1. Aloita kokoamalla yhteen avainhenkilöt
   -Palveluyksikön johto
   -Henkilöstö
   -Tietohallinnon edustaja
   -Järjestelmätoimittajan edustaja
2. Selvitä, onko ajantasainen Toimenpideluokitus käytettävissä tietojärjestelmässänne
3. Aloita yksikkökohtainen suunnittelu, jossa: 
   -Määritetään (kuvataan) palvelut ja sovitaan palveluja vastaavat koodit, tehdään runko, josta jatkaa.
   -Suunnitellaan moniammatillisessa työryhmässä ja valitaan palveluvalikosta toimenpidekoodit yksikön toimintaa huomioiden
   -Jokaisen työntekijän työpanos on tärkeä!
4. Selvitä millaista koulutusta/ohjeistusta henkilöstö tarvitsee
5. Huolehdi uuden prosessin käyttöönoton johtamisesta 
6. Huolehdi että järjestelmiin kirjatut tiedot toimitetaan THL:n Hoitoilmoitusjärjestelmään ja Kanta-arkistoon
7. Kehittäkää yhdessä toimenpidekoodeihin perustuvaa raportointia (suunnittelija, kehittäjä, tietohallinto). Raporttia voi myös hyödyntää esim. kehityskeskusteluissa, resurssien määrittelyssä ja laadun varmistamisessa.
8. Tarkista oman palveluvalikon päivitystarpeet ainakin kerran vuodessa.