Strukturerad dokumentation inom socialvården

För vem är anvisningen avsedd?

Denna anvisning är avsedd för yrkespersoner inom socialvården som dokumenterar klientuppgifter i samband med socialservice. Anvisningen stöder en enhetlig dokumentationspraxis inom olika serviceuppgifter. 

Anvisningen grundar sig på lagstiftning och nationella specifikationer. Målet är att förbättra kvaliteten på klientuppgifter, främja sekundär användning av information och stärka klientens rättsskydd.

Dokumentation inom socialvården

Dokumentationsskyldigheten börjar när servicegivaren har fått kännedom om en persons servicebehov eller när socialservice börjar genomföras. Inom socialvården är dokumentationen ett ansvar för alla som deltar i klientarbetet, och den är en viktig del av klientarbetet.

Bekanta allmänna principer för dokumentation

Anteckningar görs utan dröjsmål efter att klientens ärende har behandlats. Yrkespersonen bedömer vilka uppgifter från klientarbetet som ska dokumenteras. 

I klienthandlingarna dokumenteras tillräckliga och nödvändiga uppgifter för ordnande, planering, genomförande, uppföljning och tillsyn av socialvården. Handlingarna ska skrivas med ett klart och begripligt språk. 

Principer för dokumentation:

• lagenlighet och transparens 
• uppgiftsminimering 
• uppgifternas exakthet 
• ändamålsbundenhet 

I klientdatalagen, socialvårdslagen och flera andra författningar som gäller socialvården anges vilka uppgifter som ska dokumenteras i klienthandlingarna. Organisationer kan dessutom utarbeta egna anvisningar som stöd för dokumentationen. 

Vad är strukturerad dokumentation?

Strukturerad dokumentation innebär att enhetliga informationsstrukturer används vid dokumentationen. THL publicerar och upprätthåller informationsstrukturerna i Sosmeta-tjänsten. Yrkespersonen får tillgång till klienthandlingar som har genomförts enligt informationsstrukturerna via klientdatasystemet.

Strukturerade klienthandlingar strukturerar klientuppgifter

Strukturerade handlingar innebär att de bland annat innehåller: 

• menyer, klassifikationer och ja/nej-rutor 
• numeriska fält, såsom datum 
• fritextfält under rubriker 

De strukturerade handlingarna ska vara så flexibla som möjligt och lämpa sig för olika klientsituationer. 

En del av handlingsstrukturerna är gemensamma för alla serviceuppgifter inom socialvården, medan andra handlingar endast är avsedda för en viss socialservice eller serviceuppgift. Vanligtvis använder en enskild yrkesperson endast en del av de klienthandlingar som ingår i klientdatamodellen. Det är viktigt att kunna välja den mest lämpliga handlingsstrukturen i varje situation.

Obligatoriska uppgifter i handlingarna

I regel har de obligatoriska fälten definierats utifrån de uppgifter som enligt lag, exempelvis socialvårdslagen, måste dokumenteras. En viktig uppgift för yrkespersonen är att bedöma vilka uppgifter om klientens helhetssituation som behöver dokumenteras i respektive handling. Detta säkerställer dokumenterarens möjlighet till professionell bedömning samt principen om uppgiftsminimering.

Strukturerade handlingar lagras i Kanta-tjänsterna

De uppgifter som dokumenteras i klientdatasystemet lagras i Socialvårdens klientdatalager inom Kanta-tjänsterna senast den 1 september 2026. Detta gör det möjligt för klienten att via MittKanta-sidor ta del av sina klientuppgifter i aktuell form.

Nyttan med strukturerad dokumentation

Strukturerad dokumentation gynnar både klienten och yrkespersonen. Den möjliggör informationsledning och i förlängningen även uppföljning av socialvårdens effektivitet.

Strukturerad dokumentation förbättrar tillgången till klientuppgifter

Strukturerad dokumentation gör klientuppgifter lättillgängliga både för klienten och för yrkespersonen. När klienten kan granska sina uppgifter i MittKanta-sidor får hen en mer strukturerad bild av sin situation. Med hjälp av Kanta-tjänsterna är klientuppgifterna tillgängliga för yrkespersonen där klienten befinner sig.

Enhetliga handlingar tas i bruk överallt

Enhetliga handlingar underlättar dokumentationen av väsentlig information och hjälper till att fokusera arbetet. Dokumentationen blir enhetlig och handlingarna är tydligt klientens handlingar, inte yrkespersonens egna anteckningar. Enhetliga handlingar gör det också lättare för yrkespersonen att hitta klientuppgifterna.

Informationsledning och jämförbarhet underlättas

Jämförbarheten mellan uppgifter förbättras och regionala skillnader kan identifieras bättre. Verktygen för informationsledning utvecklas kontinuerligt, och strukturerade handlingar kan lokalt ge många olika typer av information.

Socialvårdens kunskapsunderlag stärks

Dokumenterade klientuppgifter gör det lättare att identifiera utvecklingsbehov i framtiden, eftersom statistikföring och rapportering effektiviseras. Detta underlättar jämförelser mellan områden och möjliggör effektforskning. I framtiden öppnar sammanslagning av olika registeruppgifter nya möjligheter.