Strukturerad dokumentation inom socialvården – Handlingar

• start- och slutdatum för klientrelationen inom socialvården 
• eventuellt start- och slutdatum för klientrelationen inom barnskyddet 
• uppgifter om serviceanordnaren och den egna kontaktpersonen 
• uppgifter om vid vilka serviceenheter de tjänster som beviljats klienten genomförs. Uppgiften om serviceenheten är viktig eftersom den används för att verifiera sakförbindelsen mellan arbetstagaren och klienten, vilket är en förutsättning för behandlingen av klientuppgifter. 

Klientrelationshandlingen uppdateras alltid vid behov när det sker förändringar i de ovan nämnda uppgifterna. Motiveringarna till att klientrelationen avslutas dokumenteras i klientrelationshandlingen. 

Klientens grunduppgifter, uppgifter om tjänsteproducenter samt andra uppgifter för hantering av klientrelationen bildar klientrelationshandlingen. Klientrelationshandlingen visas inte som sådan för klienten i MittKanta. I MittKanta ser klienten start- och slutdatum för socialvårdens klientrelation, namnet och kontaktuppgifterna till den egna kontaktpersonen samt start- och slutdatum för klientrelationen inom barnskyddet.

En anteckning i en klientjournal är en allmän handling inom socialvården. Det finns flera olika typer av anteckningar i en klientjournal att använda. Yrkespersonen kan utifrån anteckningens namn dra slutsatser om användningsändamålet för strukturen för anteckningen i en klientjournal. Vid dokumentation av klientarbete är många klienthandlingar primära i förhållande till anteckningar i en klientjournal. Till exempel dokumenteras planer alltid i planhandlingar.

Inom socialvården kan ett ärende bli anhängigt till exempel genom en ansökan från klienten. Då öppnas ett ärende för klienten i informationssystemet och det registreras i ärendehandlingen. Ärendet får en identifieringskod. Detta underlättar att få en helhetsbild av dokumenthelheter i informationssystemet och i klientdataarkivet.

Ärendet benämns genom att man väljer ett så beskrivande namn som möjligt ur klassifikationen. Handlingar som uppstår vid behandlingen av samma ärende (till exempel ”ett ärende inom socialvården som gäller en akut kris” eller ”ett ärende inom socialvården som gäller vård och omsorg”), såsom beslut och anteckningar i en klientjournal, kopplas till samma ärende. Klienten kan ha flera ärenden under behandling, även med samma namn.

Vissa behov av stöd som behandlas inom socialvården är gemensamma för flera klienter, till exempel medlemmar i samma familj. Då öppnas ärendet som gemensamt för alla klienter. Detta möjliggör att gemensamma handlingar kan upprättas för alla klienter.

I början av klientrelationen bedöms hur brådskande klientens behov av stöd är. Brådskande tjänster ordnas omedelbart och man återgår vid behov till de övriga skedena i ärendets behandling efter detta.

Behandlingen av en anmälan eller kontakt dokumenteras i bedömningen av en anmälan eller kontakt som gäller behov av socialvård. För barnskyddsanmälningar och förhandsanmälningar inom barnskyddet finns separata bedömningshandlingar som är viktiga att använda vid behandlingen av dessa. Anmälningar eller kontakter som gäller samma ärende kan behandlas med en enda bedömning.

Klientrelationshandlingen och ärendehandlingen ser inte alltid ut som traditionella handlingar i informationssystemet, utan handlingen kan bildas automatiskt. 

Med hjälp av ärendehandlingen upprätthåller serviceanordnaren uppgifter för hanteringen av det aktuella ärendet. 

Med hjälp av ärendehandlingen upprätthålls centrala uppgifter som hör till ett och samma ärende. I ärendehandlingen benämns ärendet också enligt namnet i klassifikationen Ärende inom socialvården.

För alla serviceuppgifter finns egna handlingar för bedömning av servicebehov. 

Bedömning av servicebehov för barn och familj är avsedd för tjänster för barnfamiljer och barnskyddet. 

Den allmänna handlingen för bedömning av servicebehov inom socialvården lämpar sig för att användas i samband med bedömning av servicebehov inom vilken serviceuppgift som helst, när en bedömning som är specifik för serviceuppgiften inte lämpar sig att användas.

Handlingen för bedömning av servicebehov kan kompletteras allteftersom bedömningen görs. 

Servicebehovet bedöms

• utan dröjsmål och i den omfattning som situationen kräver 
• i samarbete med klienten och hans eller hennes nätverk 
• helhetsmässigt och med beaktande av till exempel klientens övriga familjesituation. 

I samband med bedömningen av servicebehovet bedöms också inom vilka olika serviceuppgifter klienten i fortsättningen ska få stöd. Vid behov öppnas nya ärenden inom olika serviceuppgifter. 

Bedömningen av servicebehov är en omfattande handling som lämpar sig för att användas i många olika situationer. Handlingen upprättas i den omfattning som behövs med beaktande av klientens helhetssituation. 

Utöver bedömningen kan också andra nödvändiga handlingar upprättas, såsom journalanteckningar. I samband med bedömningen av servicebehovet kompletteras också klientrelationshandlingen. I klientrelationshandlingen samlas alla klientens grunduppgifter samt uppgifter som gäller klientrelationen, och därför behöver de inte dokumenteras i andra handlingar, såsom i bedömningen av servicebehov.

Om klienten konstateras ha ett servicebehov inom socialvården övergår man till planering av klientrelationen. Ibland är det onödigt att upprätta en klientplan. Till exempel när bedömningen av servicebehovet har upprättats så omsorgsfullt att den ersätter den första klientplanen, eller när det endast handlar om ett tillfälligt behov av stöd, kan man gå direkt vidare till skedet för ordnande av service.

Klientplanen är en omfattande handling där individuella behov av hjälp och stöd samt tjänster som syftar till att tillgodose behoven av stöd dokumenteras. I planen dokumenteras också till exempel samarbetspartner inom olika sektorer som deltar i att tillgodose behoven av stöd samt hur ansvaret fördelas mellan dem. 

En klientplan ska upprättas, om det inte är fråga om tillfällig rådgivning och handledning eller om upprättandet av planen av någon annan orsak är uppenbart onödigt. Det kan vara nyttigt att upprätta klientplanen genom att involvera klienten i dokumentationen. 

Planen upprättas vanligen enligt serviceuppgift. Med klientens samtycke kan man också upprätta en plan som omfattar stöd som erbjuds inom fler än en serviceuppgift. För klienten kan ärenden ha öppnats inom flera serviceuppgifter, och för att samordna tjänsterna inom olika serviceuppgifter kan det vara nödvändigt att planeringen av klientrelationen görs gemensamt. Då väljs den klientplansmall som bäst lämpar sig för klientens situation.

Klientplanen granskas om det sker väsentliga förändringar i klientens behov av stöd. Om klientrelationen pågår länge granskas och kompletteras planen vid behov eller enligt överenskomna intervaller och i enlighet med lagens krav. Efter planeringen av klientrelationen övergår man vid behov till beslutsfattande och ordnande av service. I samband med granskningen av klientplanen kan man också konstatera att det inte längre finns behov av socialtjänster.

Anteckningar i en klientjournal kan användas i alla skeden av ärendehandläggningen. Till exempel kan en anteckning om ett möte eller en kontakt användas för att dokumentera uppgifter om hembesök och andra möten. En anteckning om en förhandling kan användas när man förhandlar i en större sammansättning. 

Om det är nödvändigt att upprätta en aktiveringsplan för en person i arbetsför ålder, kan den upprättas i skedet för planering av klientrelationen. Utöver aktiveringsplanen kan det också finnas behov av att upprätta en separat klientplan.

För en stor del av socialtjänsterna fattas beslut med en serviceuppgiftsspecifik beslutstruktur för servicebeslut. För vissa socialtjänster finns egna tjänstespecifika beslutstrukturer. Negativa servicebeslut upprättas med samma handlingstrukturer. 

I servicebesluten antecknas med hjälp av klassificeringen den socialtjänst som beslutet gäller. Dessutom innehåller servicebesluten bland annat beslutstexten med motiveringar, beslutets typ av avgörande, beslutets giltighetstid samt sättet att ordna den beviljade servicen. Om servicen gäller tills vidare lämnas slutdatumet för beslutets giltighetstid tomt. 

Med ett servicebeslut kan man endast besluta om en socialtjänst åt gången. Så gör man också när klienten med samma ansökan har ansökt om flera olika socialtjänster.

Inom socialvårdens specialtjänster används flera serviceuppgiftsspecifika beslut. 

Inom barnskyddet används egna separata beslutstrukturer för beslut om placering i öppenvård, brådskande placering, omhändertagande och vård utom hemmet. 

Inom funktionshinderservicen finns utöver det egentliga beslutet om funktionshinderservice även serviceuppgiftsspecifika beslut som gäller specialomsorg. 

Beslut inom familjerättsliga tjänster gäller utredning av föräldraskap, adoptionsrådgivning samt fastställande av avtal om vårdnad, umgängesrätt och underhåll.

Beslut om begränsningsåtgärder är avsedda antingen för barnskyddet eller specialomsorgen för personer med intellektuell funktionsnedsättning. I klientdatamodellen finns för alla beslut om begränsningsåtgärder egna separata beslutstrukturer.

I samband med att servicebeslutet fattas ordnas socialtjänsten för klienten antingen som egen verksamhet eller genom att man väljer en serviceproducent från vilken den socialtjänst som klienten behöver anskaffas. Servicen kan också ordnas med servicesedel. Sättet att ordna servicen antecknas i servicebeslutet. 

Serviceanordnarens uppgift är att följa upp genomförandet av servicen och att se till att nödvändiga fortsatta beslut fattas samt att servicen avslutas när klientens servicebehov upphör.

Serviceenhetens klientrelation inleds när serviceanordnaren antecknar startdatumet för serviceproducentens serviceenhets klientrelation i klientrelationshandlingen. Samtidigt får serviceproducenten registeranvändningsrätt för att kunna ta del av de klientuppgifter som behövs och lagra de klientuppgifter som uppkommer vid genomförandet av servicen i serviceanordnarens register.

Anteckning om inledande av socialtjänst är en anteckning i en klientjournal om att tillhandahållandet av socialtjänst till en klient inom socialvården har inletts en viss dag. Anteckningen kan göras av serviceproducenten eller serviceanordnaren, det viktigaste är att uppgifterna är aktuella. Startdagen är ofta en annan än dagen då beslutets giltighetstid börjar. Serviceanordnaren kan senast genom denna anteckning få information om att genomförandet av servicen har inletts. Användningen av anteckningen kommer att anvisas närmare i Kanta-tjänsternas handbok för aktörer inom socialvården.

För klienten kan man upprätta en genomförandeplan som preciserar klientplanen. Genomförandeplanen grundar sig alltså på målen i klientplanen och i den planeras alltid en socialtjänst i taget. För varje socialtjänst upprättas en egen servicespecifik genomförandeplan. 

Inom många socialtjänster används en egen planhandling för socialtjänsten, såsom planen för familjearbete eller vård- och fostringsplanen. Om socialtjänsten inte har en egen planstruktur används en serviceuppgiftsspecifik allmän genomförandeplan vid upprättandet av planen, såsom genomförandeplanen för tjänster för äldre eller genomförandeplanen för funktionshinderservice. Om genomförandet av socialtjänsten kan planeras på en tillräckligt noggrann nivå i klientplanen, är det inte nödvändigt att upprätta en genomförandeplan.

När den socialtjänst som klienten får faktiskt upphör, gör serviceproducenten en anteckning i en klientjournal om avslutandet. Det är också viktigt att se till att alla anteckningar som gäller genomförandet av servicen slutförs. Anteckningar om servicen kan göras tills serviceanordnaren antecknar att serviceenhetens klientrelation och samtidigt registeranvändningsrätten har upphört. Servicen upphör antingen när beslutets giltighetstid går ut eller när man konstaterar att det inte längre finns behov av servicen.

Anteckning om avslutande av socialtjänst är en anteckning i en klientjournal om att tillhandahållandet av socialtjänst till en klient inom socialvården har upphört en viss dag och på vilka grunder tillhandahållandet av socialtjänsten upphörde. Anteckningen upprättas när genomförandet av socialtjänsten har avslutats. Anteckningen kan göras av serviceproducenten eller serviceanordnaren, det viktiga är att uppgifterna är aktuella. Serviceanordnaren kan senast genom denna anteckning få information om att genomförandet av servicen har avslutats. 

Om servicen avbryts kortvarigt kan ärendet antecknas i en lämplig handlingstruktur. Handlingstrukturen ”Anteckning om avslutande av socialtjänst” lämpar sig dock inte för detta ändamål, eftersom den är avsedd att beskriva det ögonblick då klientens mottagande av socialtjänst upphör helt och hållet. Även användningen av denna anteckning kommer att anvisas närmare i Kanta-tjänsternas handbok för aktörer inom socialvården. 

Gör en anteckning i en klientjournal om avslutande av socialtjänsten. Du kan använda anteckningen om avslutande av socialtjänst. 

Slutför övriga anteckningar innan du stänger ärendet. 

När du stänger ärendet, kontrollera om klienten har andra ärenden anhängiga. Om klienten inte har andra ärenden anhängiga eller under behandling, avslutas också klientrelationen. 

Klientrelationen avslutas i klientrelationshandlingen. Serviceanordnaren antecknar att serviceenhetens klientrelation har upphört genom att ange slutdatumet, och vid behov avslutas klientrelationen i klientrelationshandlingen genom att lägga till klientrelationens slutdatum och motiveringar till att klientrelationen upphör.