Rakenteinen kirjaaminen sosiaalihuollossa

Kenelle ohje on tarkoitettu?

Tämä ohje on tarkoitettu sosiaalihuollon ammattilaisille, jotka kirjaavat asiakastietoja sosiaalipalvelujen yhteydessä. Ohje tukee kirjaamisen yhdenmukaistamista eri palvelutehtävissä.

Ohje perustuu lainsäädäntöön ja valtakunnallisiin määrittelyihin. Sen tavoitteena on parantaa asiakastiedon laatua, edistää tiedon toissijaista käyttöä ja vahvistaa asiakkaan oikeusturvaa.

Kirjaaminen sosiaalihuollossa

Kirjaamisvelvollisuus alkaa, kun palvelunantaja on saanut tiedon henkilön palveluntarpeesta tai ryhtynyt toteuttamaan sosiaalipalvelua. Sosiaalihuollossa kirjaaminen on jokaisen asiakastyöhön osallistuvan vastuulla, ja se on tärkeä osa asiakastyötä.

Tutut yleiset periaatteet kirjaamisessa

Kirjaukset tehdään viipymättä, kun asiakkaan asiaa on käsitelty. Ammattilainen harkitsee, mitä tietoja asiakastyöstä kirjaa.

Asiakasasiakirjoihin kirjataan sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot. Asiakirjoissa käytetään selkeää ja ymmärrettävää kieltä.

Kirjaamisen periaatteita

• lainmukaisuus ja läpinäkyvyys
• tietojen minimointi
• tietojen täsmällisyys
• käyttötarkoitussidonnaisuus.

Asiakastietolaissa, sosiaalihuoltolaissa ja useissa sosiaalihuoltoa koskevissa muissa säädöksissä on määritelty, mitä tietoja asiakasasiakirjoihin kirjataan. Lisäksi organisaatiot voivat laatia omia ohjeita kirjaamisen tueksi.

Mitä on rakenteinen kirjaaminen?

Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa sitä, että kirjaamisessa käytetään yhtenäisiä tietorakenteita. THL julkaisee tietorakenteet ja ylläpitää niitä Sosmeta-palvelussa. Ammattilainen saa tietorakenteen mukaisesti toteutetun asiakasasiakirjan käyttöönsä asiakastietojärjestelmästä.

Rakenteiset asiakasasiakirjat jäsentävät asiakastietoa

Rakenteisuus asiakirjoilla tarkoittaa sitä, että ne sisältävät muun muassa

• valikkoja, luokituksia ja kyllä/ei-valintaruutuja
• numeromuotoisia kenttiä, kuten päivämäärät
• otsikoiden alla olevia vapaan tekstin kenttiä

Rakenteisten asiakirjojen on tarkoitus olla mahdollisimman joustavia ja sopia käytettäväksi erilaisissa asiakastilanteissa.

Osa asiakirjarakenteista on kaikille sosiaalihuollon palvelutehtäville yhteisiä, kun taas osa asiakirjoista on tarkoitettu käytettäväksi ainoastaan jossain tietyssä sosiaalipalvelussa tai palvelutehtävässä. Yleensä yksittäinen ammattilainen käyttää työssään vain osaa asiakastietomalliin kuuluvista asiakasasiakirjoista. On tärkeää osata valita mahdollisimman sopiva asiakirjarakenne kuhunkin tilanteeseen

Pakolliset tiedot asiakirjoissa

Pääsääntöisesti asiakirjoista on määritelty pakolliseksi ne kentät, joiden sisältämien tietojen kirjaamista jokin laki, esimerkiksi sosiaalihuoltolaki vaatii. Ammattilaisen tärkeä tehtävä on arvioida, mitkä tiedot asiakkaan kokonaistilanteesta on tarpeen kirjata kullekin asiakirjalle. Tämän ratkaisun tarkoitus on varmistaa kirjaajan harkintamahdollisuus sekä tiedon minimoinnin periaate. 

Rakenteisen asiakirjat tallennetaan Kantaan

Asiakastietojärjestelmään kirjatut tiedot tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastietovarantoon Kanta-palveluihin viimeistään 1.9.2026 mennessä. Tämä mahdollistaa sen, että asiakas pääsee OmaKannan kautta katsomaan omia asiakastietojaan ajantasaisesti.

Rakenteisen kirjaamisen hyödyt

Rakenteisesta kirjaamisesta hyötyvät niin asiakas kuin ammattilainenkin. Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tietojohtamisen ja lopulta myös sosiaalihuollon vaikuttavuuden seuraamisen.

Rakenteinen kirjaaminen parantaa asiakastiedon saatavuutta

Rakenteinen kirjaaminen tuo asiakastiedon helposti sekä asiakkaan että ammattilaisen saataville. Kun asiakas voi tarkastella tietojaan OmaKannasta, saa hän jäsentyneemmän kuvan tilanteestaan. Kanta-palvelujen avulla asiakastiedot ovat ammattilaisen saatavilla siellä missä asiakas on.

Yhtenäiset asiakirjat otetaan käyttöön kaikkialla

Yhtenäiset asiakirjat helpottavat olennaisen tiedon kirjaamista ja auttavat fokusoimaan työtä. Kirjaaminen on yhteneväistä, ja asiakirjat ovat selvästi asiakkaan asiakirjoja, eivätkä ammattilaisen muistiinpanoja. Yhtenäiset asiakirjat mahdollistavat myös sen, että asiakastiedot ovat helposti ammattilaisen löydettävissä.

Tietojohtaminen ja vertailtavuus helpottuvat

Tietojen vertailukelpoisuus paranee, ja alueen sisäiset erot voidaan tunnistaa paremmin. Tietojohtamisen välineet kehittyvät jatkuvasti, ja rakenteisista asiakirjoista voidaan tuottaa paikallisesti monenlaista tietoa.

Sosiaalihuollon tietopohja vahvistuu

Kirjattu asiakastieto helpottaa kehittämistarpeiden tunnistamista tulevaisuudessa, sillä tilastointi ja raportointi tehostuvat. Tämä helpottaa alueiden välistä vertailua ja mahdollistaa vaikuttavuustutkimusta. Tulevaisuudessa eri rekisteritietojen yhdistäminen avaa uusia mahdollisuuksia.

Videotervehdys avaa merkityksiä ja hyötyjä

Videotervehdyksessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntijat Tanja Pirhonen ja Hanna Lohijoki avaavat Sosiaalihuollon asiakastietovarannon käyttöönoton merkitystä ja rakenteisen kirjaamisen hyötyjä. Videolla käsitellään Kanta-palvelujen roolia, asiakastiedon yhdenmukaistamista ja tiedon parempaa hyödynnettävyyttä niin ammattilaisten kuin asiakkaiden näkökulmasta.