Ohjetta päivitetään kevään ja kesän aikana
Ohjeen tavoite ja kohderyhmä
Tämä ohje kertoo, miten ehkäistään vakaoireisen enterohemorraagisen Escherichia coli (EHEC) bakteerin leviämistä. Ohjeistuksella pyritään estämään erityisesti vakaville taudinkuville alttiiden, henkilöiden tartuntoja.
Ohje on tarkoitettu hyvinvointialueiden ja HUS-yhtymän tartuntatautientorjunnasta vastaavien yksiköiden, kuntien ympäristöterveydenhuollon ja elintarvikevalvonnasta vastaaville yksiköille sekä kliinisen mikrobiologian laboratorioille. Ohje ei ole juridisesti velvoittava.
EHEC-bakteeri
EHEC-bakteerit kuuluvat shigatoksiineja (Stx1, Stx2 tai molempia) tuottavien kolibakteerien ryhmään, STEC-bakteereihin, joista voidaan käyttää myös nimitystä VTEC (verotoxin-producing E. coli).
Käytännössä EHEC tarkoittaa vain niitä kantoja, jotka ovat aiheuttaneet potilaalle enterohemorragisen suolistotulehduksen (koliitti) tai muun vakavan taudinkuvan. Tässä ohjeessa käytetään nimitystä EHEC kaikista STEC-bakteereista tartuntataudeista annetun valtioneuvoston asetuksen 1 §:n mukaisesti ja koska se on kliinisessä käytössä tunnetuin.
EHEC-kannat jaetaan useisiin O-seroryhmiin, joista merkittävin ja yleisin on O157. Muita ihmisillä yleisesti tauteja aiheuttavia ns. non-O157-kantoja ovat O26 ja O117.
EHEC-tartunta
Tartuntatautirekisteriin on raportoitu vuosittain liki 300-400 EHEC-tartuntaa, joista vakavia hemolyyttis-ureemisia oireyhtymiä (HUS) on vähän. EHEC tarttuu suun kautta, yleensä ihmisen tai naudan ulosteella saastuneista elintarvikkeista tai juoma- tai uimavedestä. Se voi tarttua myös suoraan märehtijöistä, jotka toimivat EHEC-bakteerin varantona.
Riskielintarvikkeita ovat
- raaka tai huonosti kypsennetty naudanliha
- pastöroimattomat maitotuotteet (raakamaito)
- kuumentamattomana tarjoiltavat vihannekset sekä salaatit ja idut.
Infektioannos on pieni, minkä vuoksi EHEC tarttuu helposti myös ihmisestä toiseen, jos käsihygienia on puutteellinen. Laajatkin epidemiat ovat mahdollisia.
EHEC-infektio
EHEC-infektion itämisaika on keskimäärin 3–4 vrk (vaihtelu 1–14 vrk). Oireita ovat vatsakrampit ja ripuli, joka on usein aluksi limaista ja on tyypillisimmällään verinen. Alkuvaiheessa voi esiintyä oksentelua. Ripulin voimakkuus vaihtelee lähes oireettomasta infektiosta fulminanttiin veriripuliin ja koliittiin. Ripuli kestää tavallisimmin 4–10 vrk. Myös täysin oireettomia infektioita esiintyy, varsinkin aikuisilla.
Alle 10 prosentilla tartunnan saaneista kehittyy HUS, mikä voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja jopa kuolemaan. Sekä EHEC-infektio että HUS ovat yleisempiä pikkulapsilla ja yli 65-vuotiailla (1, 2), jossa HUS on tärkein lasten akuutin munuaisten vajaatoiminnan syy. HUS:n kehittymisen riski liittyy erityisesti Stx2-toksiinin tuottoon. (4, 5) ja alle 5-vuotiaista se voi kehittyä jopa 15 prosentille. (3) Tavallisimmin HUS:n oireita ilmaantuu viikon kuluttua ripulin alusta (vaihteluväli 2–14 vrk).
EHEC-infektio voi laukaista myös harvinaisen tromboottisen trombosytopenisen purpuran (TTP), joka on useammin aikuisilla esiintyvä HUS:aa muistuttava taudinkuva. TTP:ssa erityisesti neurologiset oireet ovat hallitsevia, ja munuaisten vajaatoiminta vastaavasti lievempi.
Aikuiset erittävät EHEC-bakteeria ulosteisiin useimmiten enintään viikon. Lapsilla eritys voi kestää useampia viikkoja. Pitkäaikainen, useamman kuukauden kestävä kantajuus on harvinaista. (6, 7) Usein HUS-oireiden ilmaannuttua bakteeria ei enää pystytä viljelemään ulosteesta, mutta nulkeelinihapon osoitustestillä (PCR) EHEC voidaan vielä todeta.
Tapausmääritelmät
EHEC-epäily:
- EHECiin viittaavat vakavat oireet, HUS, veriripuli tai sairaalahoitoa vaativa ripuli
Varmistettu EHEC:
- stx1 ja/ tai stx2-toksiinin toteaminen suoraan ulosteesta PCR-testillä tai E. coli -viljelystä
Diagnostiikka
Näytteenotto
Kun EHEC-bakteeria epäillään taudin aiheuttajaksi esimerkiksi veriripuli- tai HUS-tapauksissa tai altistuneita seulottaessa, tutkitaan ulostenäyte EHEC-bakteerin varalta. Todetun EHEC-tapauksen seurantanäytteiden ja lähikontaktien seulontanäytteiden tarve kuvataan kappaleessa "Toimenpiteet, kun henkilöllä todetaan EHEC-infektio".
Laboratoriodiagnostiikka
EHEC-infektio todetaan osoittamalla Stx-toksiinin tuotto tai sitä koodittavat geenit (stx1, stx2) joko suoraan ulosteesta PCR-testillä tai ulosteviljelystä. PCR-positiiviset ensinäytteet ja seulontanäytteet viljellään, jos tarvitaan eristetty bakteerikanta tyypitystä tai mikrobilääkeherkkyysmääritystä varten. Seurantanäytteille riittää kuitenkin pelkästään PCR-tulos.
Laboratoriodiagnostiikasta huomioita laboratoriolle
EHEC-diagnostiikan eri vaiheissa laboratoriolla on valittavanaan eri menetelmiä. Tässä ohjeessa ei oteta kantaa diagnostiikan yksityiskohtaisiin menetelmiin. Sen sijaan on tärkeää, että laboratorio validoi valitsemansa ja käyttämänsä menetelmät huolella.
Stx-toksiinigeenien toteaminen: Käytössä on kaupallisia PCR-testejä, usein osana monia taudinaiheuttajia tunnistavia paneeleja. Useat testit eivät kuitenkaan erottele stx1- ja stx2-toksiinigeenejä toisistaan. PCR-testit ovat EHEC-bakteerin toteamisessa herkempiä kuin viljely.
Viljely: Maljojen herkkyyteen tunnistaa ja erotella EHEC muista E. coli -kannoista on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Osa kaupallisista kromogeenisista maljoista tunnistaa vain O157-kannat. Tarvittaessa voidaan käyttää esimerkiksi kahta maljaa, joista toinen on selektiivisempi kuin toinen.
Kaikki vakavista taudinkuvista eristetyt tai epidemiaepäilyyn liittyvät EHEC-kannat lähetetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kantakokoelmaan bakteerin varmistusta ja epidemiologista tyypitystä varten. Näytelähetteessä ilmoitetaan, miksi näyte on lähetetty (vakava taudinkuva tai epidemiaepäily). THL:lle voi tarvittaessa lähettää myös viljelmän, joka on todettu EHEC-positiiviseksi PCR-testillä. Tyypityksessä määritetään kannan serotyyppi, MLST-tyyppi, stx-toksiinigeenit ja niiden alatyypit sekä muita virulenssitekijöitä. Epidemiaepäilyissä tehdään kantavertailu kokogenomin sekvensoinnin (WGS) avulla.
Toimenpiteet, kun henkilöllä todetaan EHEC
Yleiset toimenpiteet
- Kaikkien vatsatautioireisten tulee olla pois työstä, koulusta tai varhaiskavuksesta, taudin aiheuttajasta riippumatta vähintään 48 h oireiden päättymisestä
- Kun EHEC-tartunta todetaan tai kun sitä epäillään vakavan taudinkuvan ((HUS, veriripuli tai sairaalahoitoa vaativa ripuli) perusteella taudin aiheuttajaksi, julkisen tai yksityisen puolen hoitavan lääkärin tai hyvinvointialueen infektiolääkärin tulee ottaa viivyttelemättä yhteys potilaan hyvinvointialueen tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tekee päätökset tarvittavista toimenpiteistä.
- Jos epäillään epidemiaa, paikallinen epidemiaselvitystyöryhmä ryhtyy selvitystoimiin. Kun epäillään elintarvike- tai vesivälitteistä epidemiaa, epidemiaselvitystyöryhmä tekee lisäksi ilmoituksen THL:lle
Mikrobiologian laboratorio ja hoitava lääkäri tekevät tartuntatauti-ilmoituksen laboratoriovarmistetuista EHEC-tapauksista.
Jos on perusteltua syytä epäillä vakavan taudinkuvan aiheuttavaa elintarvikevälitteistä tartuntaa, tartuntataudeista vastaava lääkäri tiedottaa myös yksittäisistä tapauksista alueelliseen elintarvikevalvontaan.
Jos sairastunut hoitaa työkseen nautakarjaa, asuu nautakarjatilalla tai on vieraillut nautakarjatilalla ja ollut kontaktissa nautaeläinten kanssa, tartuntataudeista vastaava lääkäri ilmoittaa asiasta kunnaneläinlääkärille eläinten tutkimiseksi.
Jos kyseisellä tilalla todetaan eläimillä EHEC-tartuntoja, tulee kunnaneläinlääkärin olla yhteydessä hyvinvointialueen tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin.
Riskityö ja varhaiskasvatus
Tartunnanjäljityksessä tarkistetaan välittömästi, onko EHEC-infektioon sairastunut tai tartunnan kantaja riskityössä tai varhaiskasvatuksessa.
Riskityöllä tarkoitetaan työtehtäviä, joissa tartunnan leviämisriski on suuri tai kantajalle altistuneilla on tavallista suurempi riski saada vakava infektio. Myös varhaiskasvatuksessa lasten keskuudessa tartunnan leviäminen on mahdollista.
Riskityöksi luokitellaan työskentely:
- tehtävissä, joissa kosketellaan paljain käsin pakkaamattomia kuumentamattomina tarjoiltavia elintarvikkeita
- työskentely maidonkäsittelytehtävissä tilalla, joka harjoittaa maitotuotteiden suoramyyntiä tai toimittaa maitoa meijeriin, jossa maitoa ei pastöroida
- hoitotehtävissä vastasyntyneiden osastolla tai ruuan valmistuksessa vastasyntyneille
- alle kouluikäisten lasten, ikääntyneiden tai vakavasti immuunipuutteisten (esim. akuutti leukemia, elinsiirron jälkitila) henkilöiden hoitotehtävissä, jos työtehtäviin kuuluu ruokailussa avustamista tai muita tehtäviä, jotka altistavat suun kautta tapahtuvalle tartunnalle. Riski arvioidaan tapauskohtaisesti.
Riskityötä tekevän tai varhaiskasvatuksessa olevan EHEC-kantajan riskinarvio ja toimenpiteet:
- Jos tartuntariski katsotaan merkittäväksi, työntekijälle järjestetään aina ensisijaisesti sellaisia työtehtäviä, joissa tartuntariski vältetään.
- Jos tehtävien uudelleenjärjestely ei ole mahdollista, virkasuhteinen hyvinvointialueen tartuntataudeista vastaava lääkäri voi määrätä tautiin sairastuneen EHEC-kantajan olemaan pois työstäöistä enintään kahden kuukauden ajan. (tartuntatautilaki 82 §).
- Tarvittaessa tartuntataudeista vastaava lääkäri voi jatkaa työstä pidättämistä enintään kuudella kuukaudella kerrallaan, jos edellytykset ovat edelleen olemassa (ref).
- Riskityötä tekevä henkilö on oikeutettu oireisena sairauspäivärahaan työkyvyttömyyden perusteella tai tartuntatautipäivärahaan, jos hänet tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi määrätään olemaan pois ansiotyöstään. (tartuntatautilaki 82 §).
- Lapsen huoltaja on oikeutettu tartuntatautipäivärahaan, mikäli hän joutuu olemaan pois ansiotyöstään lapsen varhaiskasvatuksesta poissaolon vuoksi.
- Seurantanäytteitä otetaan vain riskityötä tekevältä tai varhaiskasvatuksessa olevalta lapselta. Seurantanäytteella tarkoitetaan ensimmäisen positiivisen EHEC_löydöksen jälkeen otettua ulostenäytettä, jonka tarkoituksena on osoittaa EHEC-kantajuuden päättyminen:
- Seurantanäyte otetaan oireiselta aikaisintaan 48 h kuluttua oireiden loputtua tai oireettomalta aikaisintaan 48 h kuluttua edellisestä positiivisesta näytteestä.
- EHEC-kantajuuden katsotaan päättyneen, kun kaksi peräkkäistä yli 24 tunnin h välein otettua ulostenäytettä on todettu PCR- tai viljelynegatiivisiksi.
- Jos oireeton EHEC-kantajuus pitkittyy riskityötä tekevällä tai varhaiskasvatuksessa olevalla, henkilöstä eristetty EHEC-kanta voidaan pyynnöstä tyypittää THL:ssa. Jos kanta osoittautuu muuksi stx-alatyypiksi kuin stx2a eikä kannalla ole eae-virulenssigeeniä, riski vakavaan taudinkuvaan on pienempi ja oireeton kantaja voi palata riskityöhön tai varhaiskasvatukseen.
Lähikontaktit ja seulontanäytteet
EHEC-tapauksen lähikontaktit:
- asuu samassa taloudessa tai on samassa varhaiskasvatusryhmässä EHEC-tapauksen kanssa
- on riskityössä (ks. riskityön luokittelu yllä)
- on toistuvasti ruokaillut ja käyttänyt samaa WC:tä EHEC- tapauksen kanssa
- on hoitanut EHEC-tapausta, esimerkiksikuten vaihtanut vaippaa tai avustanut WC:ssä
- on toistuvasti syönyt EHEC- tapauksen laittamaa ruokaa.
- on ollut seksikontaktissa varmistetun tapauksen kanssa tämän tartuttavuusaikana.
Seulontanäytteellä tarkoitetaan ulostenäytettä, joka otetaan eitä otetaan vain EHEC-tapauksen lähikontakteilta. Kaikki oireiset lähikontaktit seulotaan. Oireettomat lähikontaktit seulotaan riskinarvion perusteella tai jos EHEC-tapauksella on todettu stx2 yksinään tai stx1 + stx2 tai yhteys varmistettuun HUS-tapaukseen.
Lähikontaktilla ei ole EHEC-tartuntaa:
- jos yksi ulostenäyte on todettu PCR-negatiiviseksi tai
- kaksi peräkkäistä yli 24h välein otettua ulostenäytettä on todettu viljelynegatiivisiksi.
Hygieniatoimet
Tavanomaiset hygieniatoimet riittävät tartuntojen yleiseen torjuntaan. EHEC-infektoitunutta tapausta ja tarvittaessa tämän huoltajaa ohjeistetaan noudattamaan hyvää käsi- ja wc-hygieniaa. Erityistä huolellisuutta tulee noudattaa ruuanlaitossa, pienten lasten, ikääntyneiden ja immuunipuutteisten hoidossa sekä laitosmaisissa olosuhteissa asuvien kohdalla.
Yleiset elintarvikehygieniaohjeet (Ruokavirasto)
Varhaiskasvatuksen henkilökuntaa informoidaan lapsen EHEC-infektiosta. Varhaiskasvatuksen sulkemista harkitaan laboratoriotuloksesta riippumatta niissä yksiköissä, joissa on useita ripuloivia lapsia.
Alle kouluikäisiä lapsia ei viedä uimahalliin tai kylpylään kuukauteen oireiden loppumisesta. Kotona astiat, wc-tilat ja pyykki pestään normaalisti. Ulosteen tahrima pyykki pestään vähintään 60 asteessa.
Terveydenhuollon laitoksissa noudatetaan EHEC-tapauksen hoidossa kosketusvartoimia (yhden hengen huone omalla wc:llä) kunnes ripuli on loppunut ja seurantanäytteet on todettu negatiivisiksi.
Mikrobilääkehoito vain poikkeustapauksissa
EHECin aiheuttamia infektioita ei pääsääntöisesti suositella hoidettavaksi mikrobilääkkeillä, koska on mahdollista, että ne lisäävät HUS:n riskiä. (8) Mikrobilääkehoitoa voidaan kuitenkin harkita tapauskohtaisesti, jos potilas jää EHEC-bakteerin pitkäaikaiskantajaksi (11, 12) ja halutaan edistää paluuta työhön tai varhaiskasvatukseen
Hoidon aloittamisesta ja lääkkeen valinnasta konsultoidaan oman hyvinvointialueen infektiolääkäriä tai lasten infektiolääkäriä.
Menettely erityisryhmien perusteella
Terveydenhuollon laitoksissa olevat potilaat
Sairaalahoidossa alle kouluikäiset lapset ja ne EHEC-kantajat, jotka eivät kykene huolehtimaan henkilökohtaisesta hygieniastaan, hoidetaan yhden hengen huoneessa.
Myös muut EHEC-infektoituneet potilaat sijoitetaan mahdollisuuksien mukaan yhden hengen huoneeseen. Terveydenhuollon laitoksissa käytetään kosketusvarotoimia.
Tavanomaiset varotoimet ja varotoimiluokat
Raskaana olevat ja synnyttäjät
Äidin EHEC-infektio saattaa vaikuttaa synnytystavan valintaan sekä äidin ja lapsen sijoittamiseen synnytyssairaalassa. Hyvinvointialueen infektiolääkäri, lastenlääkäri ja synnytyslääkäri laativat toimintaohjeet tapauskohtaisesti.
EHEC-infektoituneita eläimiä hoitavat henkilöt
Tilalla työskentelevistä, asuvista ja vierailevista ihmisistä ei tarvitse ottaa EHEC-näytteitä, ellei heillä ole oireita.
Eläinten hoitoon osallistuville henkilöille on korostettava hyvää käsi- ja wc-hygieniaa. Tuotantotiloissa työskenteleville varataan erilliset, vain eläintiloissa käytettävät suojavaatteet ja -jalkineet. Tiloissa on oltava myös mahdollisuus pestä kädet ja jalkineet lämpimällä vedellä. Tarpeettomia ulkopuolisten henkilöiden vierailuja tuotantotiloissa vältetään.
Tartunnanlähteen selvittäminen
Vakavat taudinkuvat ja epidemiaepäilyissä sairastuneet haastatellaan tartuntamaasta riippumatta käyttäen EHEC-seurantalomaketta.
Hoidon ja ehkäisyn kustannukset
EHEC-bakteerin aiheuttama tauti on yleisvaarallinen tartuntatauti (tartuntatautilaki 4 § ja VN asetus tartuntataudeista 1 §) (9 ja 11). Taudin tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn eristäminen ovat sairastuneelle maksuttomia (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 5 § 4 kohta, 734/1992) (10)
Hoitokustannuksista vastaa potilaan hyvinvointialue. Kansaneläkelaitos korvaa tulonmenetykset, jotka johtuvat työstä pidättämisestä tai siitä, että tartunnan saaneen lapsen vanhempi on ollut pois työstä hoitamassa lasta.
Tietoa tartuntatautipäivärahasta ja sen hakemisesta (Kela)
Lähdeluettelo
1. Pedersen RM, Nielsen MTK, Moller S, Ethelberg S, Skov MN, Kolmos HJ, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli: incidence and clinical features in a setting with complete screening of patients with suspected infective diarrhoea. Clin Microbiol Infect. 2018;24(6):635-9.
2. Dundas S, Todd WT, Stewart AI, Murdoch PS, Chaudhuri AK, Hutchinson SJ. The central Scotland Escherichia coli O157:H7 outbreak: risk factors for the hemolytic uremic syndrome and death among hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2001;33(7):923-31.
3. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2005;365(9464):1073-86.
4. Brandal LT, Wester AL, Lange H, Lobersli I, Lindstedt BA, Vold L, et al. Shiga toxin-producing escherichia coli infections in Norway, 1992-2012: characterization of isolates and identification of risk factors for haemolytic uremic syndrome. BMC Infect Dis. 2015;15:324.
5. De Rauw K, Buyl R, Jacquinet S, Pierard D. Risk determinants for the development of typical haemolytic uremic syndrome in Belgium and proposition of a new virulence typing algorithm for Shiga toxin-producing Escherichia coli. Epidemiol Infect. 2018:1-5.
6. Dabke G, Le Menach A, Black A, Gamblin J, Palmer M, Boxall N, et al. Duration of shedding of Verocytotoxin-producing Escherichia coli in children and risk of transmission in childcare facilities in England. Epidemiol Infect. 2014;142(2):327-34.
7. Matussek A, Einemo IM, Jogenfors A, Lofdahl S, Lofgren S. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli in Diarrheal Stool of Swedish Children: Evaluation of Polymerase Chain Reaction Screening and Duration of Shiga Toxin Shedding. J Pediatric Infect Dis Soc. 2016;5(2):147-51.
8. Freedman SB, Xie J, Neufeld MS, Hamilton WL, Hartling L, Tarr PI, et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection, Antibiotics, and Risk of Developing Hemolytic Uremic Syndrome: A Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1251-8.
9. Tartuntatautilaki 1227/2016 (Finlex)
10. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992 (Finlex)
12. Antibiotic therapy in Shiga toxin producing Escherichia coli infection and colonization
