Toimenpideohje terveydenhuollolle verenvuotokuumetapauksiin

Kenelle ohje on tarkoitettu?

Tämä ohje käsittelee ebola- tai Marburg-viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen ehkäisyä sekä ebola- tai Marburg-virukselle altistuneiden ihmisten tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Ohje on tarkoitettu ensisijaisesti hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän tartuntataudeista vastaavien yksiköiden sekä kliinisen mikrobiologian laboratorioiden käyttöön. Ohje ei ole juridisesti velvoittava. 

Johdanto

Verenvuotokuumeella tarkoitetaan tässä ohjeessa ebolaviruksen ja Marburg-viruksen aiheuttamaa tautia.

Verenvuotokuumetta esiintyy epidemioina Afrikan maissa, erityisesti trooppisten sademetsien lähialueilla. Ebola- ja Marburg-virusten isäntälajina pidetään hedelmälepakkoa, ja virukset kiertävät lepakoiden mukana monella alueella Afrikassa. Molemmat virukset kuuluvat filoviruksiin, ja aiheuttavat kliinisesti samankaltaista tautia.

Tartunnan saaneista keskimäärin 50 % menehtyy. Nopea oireenmukaisen hoidon aloitus voi merkittävästi parantaa parantumisen todennäköisyyttä.

Suomessa ei ole todettu yhtään verenvuotokuumetapausta.

Tartuntatapa ja itämisaika

Ebola ja Marburgin tauti tarttuvat suorassa kosketuksessa sairastuneen tai kuolleen henkilön ruumiineritteisiin, kuten vereen, sylkeen ja virtsaan. Taudit voivat myös tarttua suojaamattomassa seksikontaktissa sairaan tai toipuvan henkilön kanssa ainakin kolme kuukautta toipumisen jälkeen. Tartunnan voi saada myös suorassa kosketuksessa elävään tai kuolleeseen villieläimeen, esimerkiksi apinaan, gorillaan, antilooppiin, villisikaan, jyrsijöihin tai lepakoihin.

Sairaalassa terveydenhuollon työntekijät voivat saada tartunnan hoitaessaan verenvuotokuumepotilaita, jos varotoimissa on puutteita. Ebola ja Marburgin tauti eivät tartu ilmateitse, hyttysten välityksellä eivätkä pilaantuneen ruoan tai veden välityksellä.

Verenvuotokuumeen itämisaika tartunnasta oireiden alkuun vaihtelee kahdesta päivästä 21 päivään. Terveydenhuoltohenkilökunnan tulee varautua mahdollisiin verenvuotokuumetapauksiin henkilöillä, jotka ovat olleet aktiivisella epidemia-alueella 21 vuorokauden aikana ennen oireiden alkua.

Verenvuotokuumeen mahdollisuus on pidettävä mielessä myös ebola- ja Marburg-virusten esiintymisalueilta palaavilla, vaikka alueella ei olisi aktiivista epidemiaa. Yleisesti ottaen matkailijan riski saada tartunta verenvuotokuumeen esiintymisalueilla on hyvin pieni.

Sairastuneiden varhainen tunnistaminen on tärkeää. Sillä suojataan henkilökuntaa ja ehkäistään uusia tartuntoja. 
Läheinen kosketus sairastuneeseen, erityisesti tämän vereen tai eritteisiin, on tärkein tartuntareitti. Potilaan eritteiltä suojautuminen on keskeistä tartuntojen torjunnassa.

Verenvuotokuumeen epäily 

Epäily verenvuotokuumeesta perustuu seuraaviin tietoihin:

1. epidemia-alueella oleskelu 21 vuorokauden kuluessa ennen oireiden alkua 
2. verenvuotokuumeeseen sopivat oireet 
3. altistumistiedot.

1. Epidemia-alue

THL seuraa kansainvälistä tartuntatautien tilannekuvaa ja saa säännöllisesti tietoa ebolan ja marburgin taudin esiintymisestä ECDC:n ja WHO:n kautta. THL tiedottaa uusista merkittävistä epidemioista tarvittaessa.

Ajantasaista tietoa löydät WHO:n ja ECDC:n verkkosivuilla:

• Ebola and Marburg fevers (ECDC)
• Ebola virus disease (WHO)

2. Verenvuotokuumeeseen sopivat oireet

• kuume >38,5 °C 
• kova päänsärky, lihaskivut
• oksentelu, ripuli, vatsakivut 
• ja/tai verenvuodot.

3. Altistumistiedot

Tartuntariski arvioidaan tartuntariskin arviointitaulukon mukaan. Riskiluokitus, eli jaottelu erittäin pienen, pienen tai suuren riskin tapauksiin, määrittelee jatkoseurannan ja toimenpiteet.

Taulukko: Tartuntariskin arviointi

Altistus	Tartuntariski
ei tiedossa kontaktia potilaaseen, jolla epäillään tai on varmistettu ebola- tai Marburg-virusinfektio	erittäin pieni riski
satunnainen kontakti (esim. istunut samassa odotushuoneessa tai liikennevälineessä, kättely) hyväkuntoiseen (ei oksenna, yski tai ripuloi eikä verenvuotoja) potilaaseen, jolla on vahva syy epäillä tai on varmistettu ebola- tai Marburg-virusinfektio  lähikontakti (esim. lääkärin kliininen tutkimus, kuumeen tai verenpaineen mittaus) hyväkuntoiseen (ei oksenna, yski tai ripuloi eikä verenvuotoja) potilaaseen, jolla on vahva syy epäillä tai on varmistettu ebola- tai Marburg-virusinfektio  Huom. Henkilökunnan, joka on hoitanut ebola- tai Marburgin tauti -potilaita asianmukaisia suojaimia käyttäen, riski arvioidaan pieneksi	pieni riski
lähikontakti (<1 m) ilman asianmukaista suojautumista (sis. silmien suojaus) ebolaa tai Marburgin tautia sairastavaan potilaaseen, joka oksentaa, ripuloi, yskii tai jolla on verenvuotoja  neulanpisto-, iho- tai limakalvoaltistus verenvuotokuumepotilaan verelle tai eritteille osallistuminen hautajaisiin ja suora kosketus kuolleeseen verenvuotokuumepotilaaseen ilman asianmukaista suojautumista  suojaamaton seksikontakti verenvuotokuumepotilaaseen tai verenvuotokuumeesta alle 3 kuukautta aikaisemmin parantuneeseen henkilöön  suora kosketus lepakkoon, jyrsijään, gorillaan, apinaan, villisikaan tai antilooppiin epidemia-alueella	suuri riski

Verenvuotokuume-epäilyn arviointi

Ensimmäisen arvioinnin tekee puhelimitse joko infektiolääkäri tai hoitava lääkäri infektiolääkäriä konsultoiden.

Oireettomat henkilöt

Selvitä, onko henkilö ollut epidemia-alueella tai voinut muuten altistua virukselle edeltävien 21 vuorokauden aikana ja arvioi, onko henkilö altistunut siten että tartunta on mahdollinen (kts. Tartuntariskin arviointi).

• Jos henkilö on vain oleskellut epidemia-alueella, mutta tiedossa ei ole altistusta, tartuntariski on erittäin pieni. Pyydä henkilöä kuitenkin soittamaan infektiolääkärille, mikäli ilmenee verenvuotokuumeeseen viittaavia oireita 21 vuorokauden kuluessa viimeisestä mahdollisesta altistuksesta.
• Jos tartuntariski arvioidaan pieneksi, pyydetään henkilöä mittaamaan kuume aamuin illoin, kunnes altistuksesta on kulunut 21 vuorokautta. Henkilön pitää välittömästi soittaa infektiolääkärille, mikäli nousee kuumetta tai ilmaantuu muita verenvuotokuumeeseen viittaavia oireita.
• Jos tartuntariski arvioidaan suureksi, pitää henkilön mitata kuume aamuin illoin ja olla päivittäin yhteydessä infektiolääkäriin. Infektiolääkäri ohjaa potilaan jatkotutkimuksiin ja hoitoon, jos nousee kuumetta tai ilmenee muita verenvuotokuumeeseen viittaavia oireita.

Henkilöt, joilla on yksi tai useampia oireita, erityisesti jos kuumetta >38,5 °C 

Selvitä, onko henkilö ollut epidemia-alueella tai voinut muuten altistua virukselle edeltävien 21 vuorokauden aikana ja arvioi, onko henkilö altistunut siten, että tartunta on mahdollinen (kts. Tartuntariskin arviointi).

• Jos henkilö on vain oleskellut epidemia-alueella, mutta tiedossa ei ole altistusta, tartuntariski on erittäin pieni. Lääkärin pitää kuitenkin tutkia potilas ja arvioida tilanne infektiolääkäriä konsultoiden. Vastaanotolla potilas otetaan suoraan omaan huoneeseen. Jos herää epäily verenvuotokuumeesta, lähetetään potilas infektiolääkärin ohjeiden mukaan sairaalaan tarkempaa arviointia varten.
• Jos tartuntariski arvioidaan pieneksi, konsultoidaan infektiolääkäriä ja lähetetään potilas infektiolääkärin ohjeiden mukaan sairaalaan tarkempaa arviointia varten. Potilaasta otetaan näytteet ja tehdään ebola- ja/tai Marburg-virustutkimukset, mikäli ei löydy muuta selkeää syytä oireille, esimerkiksi malariaa.
• Jos tartuntariski arvioidaan suureksi, konsultoidaan infektiolääkäriä ja suunnitellaan potilaan kuljetus jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Näytteet otetaan ja ebola- ja/tai Marburg-virustutkimukset tehdään aina.

Suojautuminen terveydenhuollossa

Kaikkien potilaiden kohdalla noudatetaan tavanomaisia varotoimia ja lisäksi alempana annettavia suojain- ja varotoimiohjeita. Hyvinvointialueilla on omat yksityiskohtaiset ohjeet suojainten käytöstä.

Suojainten oikea käyttö vaatii säännöllistä harjoittelua, jonka merkitys korostuu, kun käytetään samanaikaisesti useita suojaimia.

Etenkin suojainten riisumisessa on suositeltavaa käyttää apuna valvojaa, joka ohjaa ja tarvittaessa auttaa suojainten riisumisen kanssa. Suojaimet puetaan ja riisutaan eri tiloissa, ja puhdas ja likainen tila on erotettava selkeästi toisistaan.

Hengityksensuojaimen istuvuus tulee testata aina sitä käytettäessä. Suojainten alla käytetään työvaatteita ja -jalkineita, ei henkilökohtaisia vaatteita. Suositellaan vedenpitäviä umpikärkisiä jalkineita, joissa on liukumattomat pohjat.

Lue lisää: Suojautuminen ebolatartunnalta terveydenhuollossa (Työterveyslaitos)

Potilasta ohjataan käyttämään kirurgista suu-nenäsuojusta, mikäli se on hänen vointinsa kannalta mahdollista.

Suojainten käyttö avohoidossa ja ensihoitopalvelussa 

Tavanomaiset varotoimet. Lähihoidossa suojaudutaan potilaiden eritteiltä.

Potilas ohjataan omaan huoneeseen, jossa on mahdollisuuksien mukaan oma WC. Suojaimia ei välttämättä tarvita, jos potilas on hyväkuntoinen, etäisyys on yli metrin, ei ole riskiä altistua hänen eritteilleen, eikä tehdä korkean riskin toimenpiteitä.

Lähihoidossa käytettävät suojaimet:

• Kahdet suojakäsineet (nitriili). Alimpien suojakäsineiden reunat tulevat suojatakin hihan alle ja päällimmäiset hihan päälle.
• Hengityksensuojain (FFP2 tai FFP3) lähihoidossa, jos on suuri riski eritekontaktiin tai todennäköisesti tehdään korkean riskin toimenpiteitä. Kirurgista suu-nenäsuojusta (IIR) voidaan käyttää matalan riskin kontakteissa kasvovisiirin kanssa.
• Kasvovisiiri tai suojalasit
• Nestettä läpäisemätön suojatakki tai -haalari
• Kumisaappaita tai kengänsuojuksia voidaan käyttää tarvittaessa

Sairaalaan lähettäminen

Infektiolääkärin kanssa sovitaan potilaan tutkimus- ja hoitopaikasta sekä kuljetuksesta ja kuljetuksen aikaisesta suojautumisesta.

Suojautuminen sairaalassa – pienen ja suuren tartuntariskin verenvuotokuume-epäilyt sekä varmistetut tapaukset

Tavanomaiset, kosketus- ja pisaravarotoimet sekä ilmavarotoimet, jos tehdään korkean riskin toimenpiteitä. Potilaat suositellaan hoidettavaksi alipaineistetussa iImavarotoimihuoneessa, jossa on oma WC ja sulkutila (high-level isolation unit).

Potilaan hoidossa käytettävät suojaimet:

• Kahdet suojakäsineet (nitriili). Alimpien suojakäsineiden reunat suojatakin hihan alle ja päällimmäiset hihan päälle.
• Hengityksensuojain (FFP2 tai FFP3). Kirurgista suu-nenäsuojusta (IIR) voidaan käyttää kasvovisiirin kanssa riskiarvioinnin perusteella (potilaalla lievät oireet eikä tehdä korkean riskin toimenpiteitä). Moottoroitujen hengityksensuojaimien (PAPR) käyttö on vaihtoehto FFP2/FFP3 hengityksensuojaimelle, mutta niiden käyttö edellyttää lisäkoulutusta.
• Kasvovisiiri tai suojalasit
• Nestettä läpäisemätön suojatakki tai haalari
• Kypärämallinen suojapäähine (peittää kaulan ja niskan) suojatakkia käytettäessä.
• Kengän suojukset tai kumisaappaat
• Kertakäyttöinen, pitkä esiliina

Muut torjuntatoimet

Tavanomaiset desinfektioaineet tuhoavat ebola- ja Marburg-virukset nopeasti.

Tartunnanjäljitys

Tartunnanjäljitys pitää aloittaa pikaisesti. Se tehdään laboratoriossa varmistettujen ebola- tai Marburg-virusinfektioiden kohdalla.

Tartunnanjäljitys käynnistetään myös niissä epäilyissä, joissa tartuntariski arvioidaan suureksi. 
Tartunnanjäljityksen tekee hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän tartuntataudeista vastaava lääkäri yhteistyössä THL:n kanssa.

Toiminta hätäkeskuksissa

Mikäli hätäpuheluiden yhteydessä tulee esille verenvuotokuumeeseen sopivat oireet ja oleskelu epidemia-alueella, hätäkeskus informoi hälytettävää ensihoidon yksikköä.

Hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä antavat toimintaohjeet ensihoidon toimintayksiköille. Yhteistyöalueen ensihoitokeskukset sovittavat yhteen ensihoitopalvelun toimintaa koskevat valtakunnalliset ohjeet.

Ensihoitoyksiköiden ohjeistuksessa tulee tuoda esille, miten toimitaan, jos riskiarvion, suojautumistoimien ja mahdollisten muita altistuneita koskevien toimintaohjeiden määrittämiseksi tarvitaan hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän tartuntataudeista vastaavan lääkärin tai THL:n konsultaatiota.

Lisätietoja

Ebola- ja Marburg-viruksen epidemiologiasta, tartuntariskin arvioinnista ja tartunnanjäljityksestä vastaavat asiantuntijat THL:n tartuntatautilääkärin kautta.

Jatkotutkimuksiin ja hoitoon ohjaus sekä suojautuminen

Hyvinvointialueiden infektiolääkärit; päivystysaikana HUS:n infektiopäivystäjä
p. 09 4711 (vaihde)

Laboratoriotutkimukset

HUS Diagnostiikkakeskus
p. 09 4711; päivystysaikana yhteys HUS:n infektiopäivystäjän kautta