Alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arviointi terveydenhuollossa

Kenelle ohje on tarkoitettu?

Ohje on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään hoitavat alaikäisiä lapsia ja nuoria. Ohje sisältää sekä velvoittavaa lainsäädäntöä että suosituksia toimintavoiksi.

Alaikäisen potilaan asema terveydenhuollossa

Terveydenhuollon palveluissa tulee selvittää alaikäisen lapsen ja nuoren mielipide hoitoonsa aina, kun se hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden on mahdollista. On tärkeää, että lapsi ja nuori saa sanoa oman mielipiteensä ja näkemyksensä sekä esittää kysymyksiä silloinkin, kun hän ei vielä voi itse päättää hoitoonsa liittyvistä asioistaan.

Alaikäinen voi päättää hoidostaan silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi, että hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella on kykenevä asian vaatimaan päätöksentekoon. Laki ei tunne mitään päätöskykyisyyden ikärajaa, vaan ammattilainen tekee arvion aina tapauskohtaisesti huomioiden asian laadun.

Kun alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, hoidetaan häntä yhteistyössä vanhempien, muun huoltajan tai muun laillisen edustajan kanssa.

Silloin, kun lapsi tai nuori arvioidaan kykeneväksi käyttämään itsemääräämisoikeuttaan, saa hän päättää myös yhteydenotosta ja tietojen antamisesta vanhemmille, muulle huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle.

Terveydenhuollon ammattilaisilla on velvollisuus informoida alaikäistä hänen oikeuksistaan.

Velvoitteena on tarjota lapselle ja nuorelle terveydenhuollon ammattilaisen hoitoa ja tukea silloinkin, kun hän ei halua asiaa jostakin syystä vanhemmilleen jakaa. Tällöin voi olla hedelmällistä avata keskustelu lapsen tai nuoren suhteesta vanhempiinsa: voit esimerkiksi kysyä miksi hän ei halua asiaa vanhemman tietoon tai mitä hän ajattelee tapahtuvan, jos vanhempi saa tietää asiasta.

Lainsäädäntö

Alaikäisen potilaan asema, tiedonsaantioikeus ja toimivalta on määritelty lainsäädännössä.

Milloin arvioin alaikäisen päätöskykyä?

Terveydenhuollon ammattihenkilönä sinun tulee kaikissa tilanteissa kuulla alaikäisen ajatuksia hoidostaan. Vaikka pienimmät lapset eivät ikänsä ja kehityksensä puolesta ole vielä kykeneviä päättämään hoidostaan, tulee heidänkin mielipiteitään kuulla silloin, kun lapsen kehitystaso sen mahdollistaa.

Sinun tulee aina arvioida yksin vastaanotolle tulevan tai muulla lailla sinuun yhteyttä ottavan alaikäisen lapsen tai nuoren päätöskykyä. Kun arvioit alaikäisen kykeneväksi päättämään hoidostaan, voit olla huoltajiin yhteydessä vain hänen luvallaan.

Alaikäisen päätöskykyä sinun tulee kuitenkin arvioida myös silloin, kun hän on yhdessä vanhemman kanssa vastaanotolla. Vanhempi ja lapsi voivat olla myös eri mieltä hoidosta. Yleensä se edellyttää ammattilaisen ja lapsen keskustelua kahden kesken, eli silloin vanhempaa pyydetään poistumaan vastaanottohuoneesta vähäksi aikaa.

Hoidolla tarkoitetaan myös terveyden edistämiseen liittyvää terveydenhuollon toimintaa. Jos alaikäinen esimerkiksi kertoo sinulle kokeilleensa tai käyttävänsä päihteitä, tulee sinun aina pohtia, vaarantuuko hänen terveytensä ja onko tilanne sellainen, että nuori kykenee asiaa hoitamaan sekä vaikuttaako päihteidenkäyttö hänen kykyynsä päättää hoidostaan.

Mikäli toteat, että yksin vastaanotolla tai muussa palvelukontaktissa oleva alaikäinen lapsi tai nuori ei ole kykenevä hoitamaan asiaansa, tulee sinun aina varmistaa hänen hoidon ja tuen saantinsa. Tavallisesti se tapahtuu olemalla yhteydessä vanhempaan tai muuhun huoltajaan. Jos ei-päätöskykyinen lapsi perustellusti, esimerkiksi väkivallan uhan vuoksi, vastustaa yhteydenottoasi huoltajaan, varmista hoidon ja tuen saanti muulla tavoin, esimerkiksi olemalla yhteydessä lastensuojeluun. Kerro yhteydenotosta aina myös alaikäiselle.

Miten arvioin alaikäisen kykyä tehdä itsenäisiä päätöksiä?

Pienimmillä lapsilla päätöskyky on arvioitavissa kalenteri-iästä ja siihen liittyvästä normaalista kehitystasosta. Esimerkiksi pienen lapsen reseptin voit tarvittaessa laatia tai uusia huoltajan yhteydenoton perusteella ja tehdä kirjauksen ”ei päätöskykyinen” ilman henkilökohtaista kontaktia lapseen, jos se hoitopäätöksen kannalta muuten ei ole välttämätöntä. Mitä vanhemmasta lapsesta on kyse, sitä huolellisemmin sinun tulee paneutua arvioon ja tehdä se tapauskohtaisesti ja vain henkilökohtaisen kontaktin perusteella. Pidä mielessä, että samanikäistenkin lasten kehitystaso voi olla hyvin erilainen ja toisaalta erilaiset hoidettavat asiat edellyttävät erilaista kypsyyttä.

Itsenäiseen päätöksentekoon vaadittava kypsyyden arvio ei ole objektiivinen arvio lapsen kognitiivisesta tasosta. Arvio on vaikutelma, joka sinulle syntyy keskustelussa ja vuorovaikutuksessa. Siksi se on dynaaminen ja elävä, ja voi muuttua asian edetessä.  Arvion tekemiseen tarvittava vuoropuhelu on ammattilaisen eli sinun vastuullasi.

Arvio perustuu sinun kykyysi kertoa lapselle tai nuorelle tilanteesta sekä etenemis- ja hoitomahdollisuuksista siten, että hän varmasti ymmärtää ne. Samalla havainnoit, miten lapsi tai nuori kuuntelee ja miettii kuulemaansa seuraamalla hänen reaktioitaan ja kysymyksiään. Tämä johtaa sen hetkiseen arvioosi lapsen tai nuoren kyvystä käsitellä tilannettaan.

Potilasasiakirjoista voit saada tietoa siitä, miten lapsi tai nuori on aikaisemmin hoitanut terveydenhuollon asioitaan. Jokainen arvio päätöskyvystä perustuu kuitenkin juuri sen hetkiseen tilanteeseen ja huomioi asian laadun.

Muut kuin hoito- ja tutkimustilanteet

Varsinaisen sairauden hoidon, kuten tutkimusten ja lääkityksen, lisäksi voi olla kyse monista muista tilanteista. Esimerkiksi:

• Lapsen tai nuoren kertoessa häntä kuormittavista perheen vuorovaikutustilanteista, ammattilainen arvioi tilanteen vakavuutta. Lapsen etu voi olla, että hän saa puhua asiasta ja pohtia miten käsitellä sitä ilman, että vanhemmat heti saavat tietää pohdinnasta. Ei-vakavissa tilanteissa lapsen tai nuoren voidaan katsoa olevan kykenevä hoitamaan itsenäisesti asiaa, ja tietojen näkyminen huoltajille estetään hänen niin toivoessa. Arviota tarkistetaan joka käynnillä asian edetessä. Mikäli tilanne on vakava, se edellyttää yhteydenottoa huoltajiin tai ilmoitusta viranomaiselle. Yhteydenotosta kerrotaan aina myös alaikäiselle.
• Nuorille tavanomaisissa asioissa kuten esimerkiksi päihde- ja tupakkakokeiluissa sekä seksuaalikäyttäytymiseen liittyvissä asioissa ammattilainen arvioi nuorelle aiheutuvan riskin suuruutta. Lisäksi ammattilainen arvioi nuoren suhtautumista asiaan ja kykyä ymmärtää valintojensa seuraukset.

Terveydenhuollon tehtävä on tukea lasta tai nuorta tarjoamalla mahdollisuus luottamukselliseen keskusteluun ja pohdintaan suojassa seuraamuksilta. Työntekijän huolen kasvaessa voi olla tarpeen tarkistaa arviota lapsen tai nuoren kyvystä hoitaa itse asiaansa.

Alaikäisen informointi kirjauksista ja Omakannasta

Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävänä on kertoa lapselle ja nuorelle ikätasoisesti

• potilasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista
• Omakannasta
• alaikäisten ja huoltajien mahdollisuuksista ja oikeuksista saada ja nähdä tietoja.

Potilasasiakirjoihin tehtävät kirjaukset

Arvio alaikäisen kyvystä päättää itse hoidostaan ja päätöskykyisen alaikäisen tahto tietojen luovuttamisesta huoltajille kirjataan potilasasiakirjoihin rakenteisesti jokaisessa palvelutapahtumassa, esim. käynnillä tai hoitojaksolla. Tämä varmistaa Omakannan tietojen näkymisen oikein.

Rakenteisen kirjaamisen ohje ja toimintamallit on kuvattu Alaikäinen ja Kanta-palvelut - toimintamalli terveydenhuoltoon ja apteekeille -julkaisussa.
Alaikäinen ja Kanta-palvelut – toimintamalli terveydenhuoltoon ja apteekeille (Yhteistyötilat)

Arvion perusteista tehdään tarvittaessa kirjaukset potilaskertomukseen. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun alaikäinen tai huoltaja on ammattilaisen kanssa erimieltä arviosta. Myös silloin, kun hyvin nuori alaikäinen arvioidaan päätöskykyiseksi tai lähes täysi-ikäinen arvioidaan kykenemättömäksi päättämään hoidettavasta asiastaan, on hyvä kirjata arvion perusteet.

Kun ammattilainen arvioi yksin vastaanotolla olevan alaikäisen kykenemättömäksi hoitamaan asiaansa, tulee hänen aina tehdä myös merkintä siitä, miten ja keneen huoltajaan on asiasta oltu yhteydessä.