Kenelle ohje on tarkoitettu?
Ohje on tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilöille ja organisaatioille, jotka kirjaavat potilastietoja asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. Ohje on suositus, joka tukee potilastiedon rakenteisen kirjaamisen yhdenmukaisuutta ja potilasasiakirjamerkintöjen lainmukaisuutta eri toimintaympäristöissä.
Tavoitteena on varmistaa, että potilastietojen yhdenmukainen kirjaaminen edistää potilaan hoidon jatkuvuutta, tiedon laatua ja tietojen hyödyntämistä esimerkiksi johtamisessa ja tutkimuksessa. Rakenteista tietoa voi helposti hyödyntää myös yhteenvetoja, lausuntoja ja todistuksia laatiessa. Lisäksi kansalainen tai hänen puolestaan asioiva pääsee katsomaan Kanta-palveluihin tallennettuja potilastietojaan OmaKannassa.
Ohje sisältää linkitykset kirjaamista ohjaaviin oppaisiin sekä koulutusmateriaaleihin (diaesitykset, videot, Tiedä ja toimi -kortit).
Yleiset potilastiedon kirjaamisohjeet
Yleisissä ohjeissa kuvataan potilastiedon kirjaamisen keskeiset periaatteet, vastuut ja tietosisällöt, joita sovelletaan kaikissa terveydenhuollon toimintaympäristöissä. Ohjeet täydentävät asiakastietolain (703/ 2023) velvoitteita.
Asiakastietolain mukaisesti potilasasiakirjoihin tulee kirjata potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot. Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät potilastiedot tai asiakirjat, lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät tiedot tai asiakirjat sekä muut asiakirjat, jotka ovat syntyneet tai saapuneet potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä.
Potilasasiakirjojen merkintöjä jäsennetään kansallisten näkymien, hoitoprosessin vaiheiden ja otsikoiden avulla. Potilastiedon rakenteisessa kirjaamisessa käytetään apuna yhteisiksi sovittuja koodistoja, luokituksia ja termistöjä, joita täydennetään tarvittaessa vapaamuotoisella tekstillä.
Potilastiedon kirjaamisen yleisopas
Opas on tarkoitettu tukemaan kaikkia potilastietomerkintöjä tekeviä ammattilaisia yhdenmukaisessa kirjaamisessa ja käyttämään kansallisesti sovittuja tietosisältöjä.
Potilastiedon kirjaamisen yleisopas, 6/2025 (Yhteistyötilat)
Hoidon tarpeen arviointi
Opas on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, suun terveydenhuollossa ja 116117-palvelussa hoidon tarpeen arviointia kirjaaville terveydenhuollon ammattihenkilöille.
Kirjaamisopas: Hoidon tarpeen arviointi, 6/2025 (Yhteistyötilat)
ICPC-2 lyhennelmä
Lyhennelmän avulla terveydenhuollon ammattilaiset voivat nopeasti etsiä käyttöönsä sopivan käyntisyykoodin. Lyhennelmä perustuu koodistopalvelimella julkaistun ICPC-2-luokituksen versioon 7.0.
ICPC-2 lyhennelmä, 8/2023 (Julkari)
ICD-10 kirjaamisopas
Ohjekirja on laadittu yhtenäistämään ja helpottamaan erityisesti ICD-10-luokituksen avulla tehtävää taudinmääritystä sekä luokituksella kirjattujen diagnoosien hyödyntämistä eri tarkoituksiin.
Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja, 2012 (Julkari)
Etäkontaktien kirjaaminen
Ohje (Tiedä ja toimi -kortti) täydentää Potilastiedon kirjaamisen yleisopasta ja yhtenäistää etäkontaktien kirjaamiskäytäntöjä. Etäkontakteista kirjataan keskeiset hoitotiedot vastaavalla laajuudella kuin ns. läsnäpalveluista.
Etäkontaktien kirjaaminen terveydenhuollossa, 8/2024 (Julkari)
Akuutin kriisityön kirjaaminen
Ohje (Tiedä ja toimi -kortti) täydentää Potilastiedon kirjaamisen yleisopasta ja ja yhtenäistää akuutin kriisityön kirjaamista terveydenhuollossa. Akuutissa kriisityössä terveydenhuolto ja sosiaalihuolto tekevät tiivistä yhteistyötä. On tärkeää, että molempien toimialojen kirjaukset löytyvät helposti Kanta-palveluista.
Akuutin kriisityön kirjaaminen terveydenhuollossa, 12/2025 (Julkari)
Yleiset koulutusmateriaalit
Koulutusmateriaalit on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, esihenkilöille ja kouluttajille, jotka tarvitsevat tukea potilastietojen kirjaamiseen ja sen ohjaamiseen omassa organisaatiossaan. Materiaalit soveltuvat myös koulutusten ja perehdytyksen tueksi hyvinvointialueilla sekä oppilaitoksissa.
Materiaali on kaikille avointa ja maksutonta. Jos sisällytät esitykseesi muuta materiaalia, huomaathan, että THL:n diojen sisältöä ei saa muuttaa eikä kopioida. Säilytä tai lisää THL:n alkuperäisen esityksen päivämäärä THL:n dioille. Huomioithan, että materiaali on tuotettu ajankohtaiseksi julkaisuajankohtanaan.
Potilastiedon kirjaamisen yleiset ohjeet
Materiaaleissa kuvataan tiivistetysti Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaan keskeiset asiat. Ohjeita voi opiskella myös videolta.
Ohjeita valtakunnallisesti yhtenäiseen potilastiedon kirjaamiseen, 11/2025 (Julkari)
Kaikkien keskeisten potilastietojen kirjaamisohjeet
Materiaalien tarkoituksena on antaa yleiskuva siitä, mitä ovat keskeiset potilastiedot, miten tietoja kirjataan rakenteisesti ja miten tietoa hyödynnetään potilaan hoidossa ja tiedon toisiokäytössä. Ohjeita voi opiskella myös videolta.
- Keskeisten potilastietojen kirjaaminen, 10/2025 (Julkari)
- Keskeisten potilastietojen kirjaaminen, 10/2025 (Youtube)
Diagnoosien ja käyntisyiden kirjaamisohjeet
Materiaalissa kuvataan, miten diagnoosi- ja käyntisyytietoja kirjataan rakenteisesti ja miten tietoja voidaan hyödyntää eri tarkoituksiin. Lisämateriaalissa on koottu diagnoosi- ja käyntisyytietojen kirjaamiseen liittyviä kysymyksiä ja niiden vastauksia.
Diagnoosi- ja käyntisyytietojen kirjaaminen, 5/2025 (Julkari)
Toimenpiteiden kirjaamisohjeet
Materiaalissa kuvataan, miten toimenpidetietoja kirjataan rakenteisesti THL - Toimenpideluokituksella ja miten kirjattua tietoa hyödynnetään eri tarkoituksiin. Materiaalissa on mukana toimenpiteiden kirjaamiseen liittyviä kysymyksiä ja niiden vastauksia.
Toimenpideluokituksen käyttö potilastiedon kirjaamisessa, 11/2025 (Julkari)
Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamisohjeet
Materiaalissa kerrotaan, mitä Tiedonhallintapalvelussa ylläpidettävällä terveys- ja hoitosuunnitelmalla tarkoitetaan ja miten sitä käytetään. Materiaalissa kerrotaan myös kahden hyvinvointialueen kokemuksia terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotosta.
Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen ja ylläpito, 5/2024 (Julkari)
Ammattialakohtaiset ohjeet
Ammattialakohtaiset kirjaamisohjeet on tarkoitettu eri terveydenhuollon ammattiryhmille potilastietojen kirjaamisen tueksi. Ohjeet täydentävät yleisiä kirjaamisohjeita ja auttavat soveltamaan niitä kunkin ammattiryhmän erityistarpeisiin.
Hoitotyö
Hoitokertomuksen kirjaamisopas on tarkoitettu kaikille terveydenhuollossa toimiville asiakas - ja potilastietoa kirjaaville. Rakenteisten tietojen määrittelyssä on huomioitu hoitokertomuksen erityinen tehtävä potilaan hoitamisen monialaisessa arvioinnissa ja kirjaamisessa.
Hoitokertomuksen kirjaamisopas, 6/2023 (Yhteistyötilat)
Tämän käyttäjäoppaan tarkoitus on ohjeistaa hoitotyön ammattilaista kirjaamaan sähköiseen potilaskertomukseen potilaan päivittäistä hoitotyötä päätöksenteon prosessimallin mukaisesti käyttämällä FinCC-luokitusta (Versio 4.0).
FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas – FinCC 4.0, 10/2023 (Yhteistyötilat)
Tämän käyttäjäoppaan tarkoitus on ohjeistaa hoitotyön ammattilaista kirjaamaan sähköiseen potilaskertomukseen potilaan päivittäistä hoitotyötä päätöksenteon prosessimallin mukaisesti käyttämällä FinCC-luokituksen versiota 3.0.
FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas – SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0, 2012 (Julkari)
Psykologityö
Psykologityön luokitukset, sisältö ja käyttötarkoitukset sisältävä opas.
Psykologityön nimikkeistö- ja luokitusopas, 2019 (Julkari)
Palvelualakohtaiset ohjeet
Palvelualakohtaiset kirjaamisohjeet on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille ja organisaatioille, jotka toimivat tietyssä palvelukokonaisuudessa, kuten opiskeluterveydenhuollossa, työterveyshuollossa tai ensihoidossa.
Palvelualakohtainen ohjeistus täydentää yleisiä kirjaamisohjeita ja huomioi kunkin palvelun erityistarpeet.
Ensihoito
Ensihoitokertomuksen kirjaamisopas on tarkoitettu kaikille ensihoitopalvelussa toimiville ammattilaisille, jotka kirjaavat potilastietoja turvallisuusviranomaisten yhteisen kenttäjohtojärjestelmä KEJOn sähköisellä ensihoitokertomuksella (EHK).
Ensihoitokertomuksen kirjaamisopas, 10/2023 (Yhteistyötilat)
Tarkistuslista ICPC-2-luokituksen soveltamiseen ensihoitopalvelussa.
Ensihoitopalvelun ICPC-2 osajoukon ohjeistus, 11/2021
Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon kirjaamisopas on tarkoitettu lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa työskentelevälle henkilöstölle.
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon kirjaamisopas, 11/2022 (Yhteistyötilat)
Opiskeluterveydenhuolto
Opiskeluterveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen ohje on tarkoitettu koko opiskeluterveydenhuollon henkilöstölle toiselta asteelta korkea-asteelle.
Opiskeluterveydenhuollon kirjaamisopas, 12/2020 (Yhteistyötilat)
Päivystysapu
Tähän tiedostoon on koottu Päivystysapu 116117:ssä yleisimmin käytettyjä ICPC-2-koodeja. Listauksen on tarkoitus ohjata alueellisten Päivystysapu-palveluiden käyttämiä ICPC-2-koodeja käyntisyiden kirjaamiseksi.
Päivystysapu 116117:ssä yleisimmin käytettyjä ICPC-2-koodeja, 11/2019 (xlsx, 17,6 kt)
Raskaus ja äitiyshuolto
Raskauteen liittyvien rakenteisten tietojen kirjaamisopas on tarkoitettu äitiysneuvoloissa, äitiyspoliklinikoilla, sikiöseulonta- ja synnytysyksiköissä sekä raskaudenkeskeytyksiä ja keskenmenoja hoitavissa yksiköissä työskentelevälle henkilöstölle.
Kirjaamisopas: Raskaus- ja äitiyshuolto, 2/2025 (Yhteistyötilat)
Työterveyshuolto
Työterveyshuollon rakenteisen kirjaamisen opas on tarkoitettu kaikille työterveyshuollossa toimiville ja asiakas- ja potilastietoa kirjaaville.
Työterveyshuollon kirjaamisopas, 12/2025 (Yhteistyötilat)
Työttömän terveystarkastus
Työttömän terveystarkastuksen kirjaamisopas on tarkoitettu terveydenhuollossa toimiville asiakas- ja potilastietoa kirjaaville ammattilaisille.
Työttömän terveystarkastuksen kirjaamisopas, 4/2023 (Yhteistyötilat)
Seulontatutkimusten kirjaaminen
Ohje (Tiedä ja toimi -kortti) seulontatutkimusten tallentamisesta Potilastietovarantoon.
Seulontatutkimusten kirjaaminen, 8/2025 (Julkari)
