Opiskeluterveydenhuollon ammattilaiset kirjaavat asiakastyönsä potilasasiakirjoihin, jotka tallennetaan osaksi palvelunjärjestäjän potilasrekisteriä ja potilastiedon arkistoon. Kirjaukset ovat asiakkaan nähtävissä OmaKannassa. Kanta-palvelujen käyttö edellyttää rakenteista kirjaamista valtakunnallisesti määritellyillä tietorakenteilla.
Kirjaamista ohjaavat asiakastietolaki (703/2023), siihen liittyvät asetukset sekä THL:n ja STM:n laatimat oppaat. Opiskeluterveydenhuollon erityispiirteet on kuvattu omassa kirjaamisoppaassaan, joka tukee yhtenäisiä käytäntöjä toiselta asteelta korkea-asteelle.
- Opas sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (Yhteistyötilat)
- Potilastiedon kirjaamisen yleisopas (Yhteistyötilat)
- Opiskeluterveydenhuollon kirjaamisopas 2020 (Yhteistyötilat)
Alaikäisen päätöskyvyn kirjaus tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Lisätietoa:
- Toimintamalli Alaikäinen ja Kanta-palvelut (Yhteistyötilat)
- Alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arviointi terveydenhuollossa
Lasten ja nuorten terapiatakuuseen liittyviä kirjaamisohjeita:
Terapiatakuun kirjaaminen ja seuranta (Julkari)
Tilastointiin liittyvä kirjaaminen
Opiskeluterveydenhuollon tiedot tallentuvat THL:n Avohilmo-rekisteriin, jota käytetään sekä paikallisesti hyvinvointialueiden toiminnan seurantaan että valtakunnallisesti palvelujärjestelmän kehittämiseen, valvontaan ja tutkimukseen.
Tietojen laatu varmistetaan systemaattisella ja yhdenmukaisella kirjaamisella. Siksi on tärkeää, että paikallistasolla käydään läpi opiskeluterveydenhuollon työn tilastointia koskevat kirjaamisohjeet. Ammattilaisilla tulee olla yhteinen näkemys siitä, mitä tietoja kirjataan eri tilanteissa.
Palvelutapahtumasta kirjattavat tiedot
Opiskeluterveydenhuollon työssä on sovittu kansallisesti käytettäväksi alla kuvattuja hoitoilmoituksen (Hilmo) kirjauksen tietoja. Jokaiseen kirjattavaan tapahtumaan on tilastoitava alla kuvatut tiedot. Esimerkeiksi on nostettu opiskeluterveydenhuoltoon sopivia koodeja. Terveydenhoitajan ja lääkärin ammattitieto saadaan toimikortilla (Valvira-Terhikki-tunnus) tietokoneelle kirjautumisesta.
PALVELUMUOTO
- T27 Opiskeluterveydenhuolto
- kaikki opiskelijoiden terveyden- ja sairaanhoidon käynnit
- opiskeluyhteisön ja -ympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta sekä hyvinvointia edistävää palvelua
KÄYNNIN LUONNE eli mihin tarkoitukseen aika on varattu
- TH Terveydenhoito
- terveydenhuollon osa-alue, jonka tarkoituksena on terveyden edistäminen sekä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy
- SH Sairaanhoito
- tutkimista, toimenpiteitä ja muuta hoitamista sekä kuntouttamista oireen, sairauden, vian tai vamman vuoksi.
YHTEYSTAPA
- R10 Asiakkaan käynti kiinteässä palvelupisteessä (vastaanotolla)
- R50 Etäasiointi reaaliaikaisesti ääniyhteydellä
- R53 Etäasiointi reaaliaikaisesti videoyhteydellä
- R54 Etäasiointi reaaliaikaisesti chat-yhteydellä
- R57 Asiakkaan digitaalinen asiointi ammattihenkilön kanssa ilman reaaliaikaista kontaktia
- R60 Ammattihenkilön konsultaatiovastaus
- R61 Ammattihenkilön konsultaatiopyyntö
- R71 Ammattihenkilöiden välinen neuvottelu, ammattihenkilöiden välinen asiointi, jossa ammattihenkilöt neuvottelevat keskenään asiakkaan asiassa ilman kontaktia asiakkaaseen. Esim. opiskeluhuoltopalvelujen ammattilaisten keskinäinen tapaaminen, jossa käsitellään opiskelijan asiaa. Tarvittava tieto kirjataan potilastietojärjestelmään kyseisen opiskelijan tietoihin.
- R72 = Asiakkaan asian hoito, asiakkaan asian käsittely ilman kontaktia asiakkaaseen ja ilman ammattihenkilöiden välistä neuvottelua. Esim. reseptin uudistaminen tai laboratoriovastauksen tarkastaminen tai lähetteen laatiminen.
KÄVIJÄRYHMÄ
- 1 = Yksilökäynti, asiakkaana yksi opiskelija
- 2 = Ryhmävastaanotto, yksi asiakas ja vähintään kaksi ammattihenkilöä. Esimerkiksi monialainen asiantuntijaryhmä. Kaikki kirjaavat yhteystavaksi R10, jos asiakas on mukana.
- 3 = Ryhmäkäynti, yksittäisen opiskelijan osallistuminen kohdennettuun ryhmätapaamiseen, esim. laihdutus- tai stressiryhmä.
KÄYNTISYY
Terveydenhuollon ammattilaisen arvioima hoitokontaktin syy kirjataan aina rakenteisesti ICD- luokituksen mukaisena diagnoosina (lääkärit ja hammaslääkärit) tai ICPC-luokituksen mukaisena käyntisyynä (muut terveydenhuollon ammattihenkilöt). Kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat käyttää ICD-luokitusta silloin, kun käyntisyy perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin. Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Käyntisyytietoa voidaan tarkentaa vastaavilla lisämääreillä kuin diagnoositietoakin.
Esim. opiskeluterveydenhuollossa ICD-10, opiskeluterveydenhuollon terveystarkastus: Z10.8 ja ICPC-2 opiskeluterveydenhuollon terveystarkastus: A98.
Käyntisyyn nimi tuodaan oletusarvoisesti koodin perusteella ICD- tai ICPC-luokituksesta, mutta nimeä voi tarvittaessa muokata luokituksessa käytettyä termiä täsmällisemmäksi tai käyntisyytä paremmin kuvaavaksi, kunhan sen merkitys ei muutu koodista poikkeavaksi.
Toimenpide- ja jatkohoitokoodit
Opiskeluterveydenhuollon lakisääteistä toimintaa ja toteutettua hoitoa seurataan kirjatuista (tilastoiduista) toimenpidekoodeista (THL-Toimenpideluokitus).
Seurantaa varten kirjattavat toimenpidetiedot
- OAA50 1. opiskeluvuoden terveystarkastus, toinen aste
- OAA51 2. opiskeluvuoden terveystarkastus, toinen aste
- OAA52 1. opiskeluvuoden terveystarkastus opiskelijalle, jonka terveydentilan ja opiskelukyvyn selvittäminen on tarpeellinen opiskelualan ja tulevan ammatin vuoksi asetuksen 93/2026, §5
- OAA54 terveystarkastus, joka on tehty yksilöllisen tarpeen vuoksi
- OAA53 terveystarkastus, joka on tehty terveyskyselyn perusteella korkeakoulussa opiskelevalle
- OAA55 ensimmäisenä opiskeluvuonna ammattikorkeakoulussa ja yliopistossa tai vastaavaan tutkintoon johtavassa koulutuksessa olevalle opiskelijalle tehtävä terveys- ja hyvinvointitilanteen arviointi terveyskyselyn perusteella ilman vastaanottoa
- OAA63 Terveystarkastus erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavassa työssä
- OAA43 erityisen tuen tarpeen selvittämiseksi tai tuen järjestämiseksi tehdyt toimenpiteet lisäkäynnin aikana, esimerkiksi pitkäaikaisen sairauden tai toimintakyvyn alenemisen vuoksi; voinnin selvittely ja tukeminen mielialaan, psykosomaattiseen oireiluun, perhe-, opiskelu- tai kaveritilanteeseen liittyvissä tilanteissa.
- OAA56 toimenpiteet opiskeluun soveltumattomuuden arvioimiseksi terveydenhuollossa (ns. SORA-lainsäädännön toimenpiteet terveydenhuollossa)
- OAA60 asevelvollisen terveystarkastus
- OAA46 monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen (opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä)
- OAB10 Lakisääteisistä terveystarkastuksista poisjäävien tuen tarpeen selvittäminen
- OAB38 psykososiaalinen ihmissuhteisiin ja mielenterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB39 seksuaaliterveysneuvonta (yksilöllisen ehkäisymenetelmän suunnittelu ja valinta, seksitautien ehkäisy, seksuaalineuvonta)
- OAB40 päihteisiin, tupakkaan ja muuhun riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB32 perhetilanteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB33 parisuhteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
- OAB35 elinolosuhteisiin (toimeentulo, arjen hallinta) liittyvä neuvonta ja ohjaus
Kouluympäristöön ja yhteisöön liittyvästä työstä voidaan kirjata esimerkiksi seuraavat toimenpiteet silloin, kun käytössä oleva potilastietojärjestelmä sen mahdollistaa:
- OAA44 oppilaitoksen opiskeluhuoltoryhmän tapaaminen
- OAA45 opiskeluympäristön terveydellisten olojen tarkastus
- OAB20 opiskeluyhteisötyö
- OAB22 opiskeluympäristöaltisteisiin liittyvä selvitys
- OAB23 (SPAT 1330) opiskeluyhteisöön liittyvä selvitys (esim. työ- ja opiskeluilmapiiri)
Hoidon suunnittelu ja jatkohoidon järjestäminen
- SPAT 1398 opiskelijan ohjaus opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalveluihin tai koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon
- SPAT 1334–1347 muut tiedot jatkohoidosta
Lisää jatkohoitokoodeja:
Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus (Kansallinen koodistopalvelin)