Rakenteinen kirjaaminen mielenterveys-, päihde- ja riippuvuuspalveluissa

Kenelle ohje on tarkoitettu?

Ohje on tarkoitettu terveydenhuollossa työskenteleville ammattilaisille. 

THL ohjeistaa käyttämään kaikkien toimenpiteiden kirjaamisessa THL-Toimenpideluokitusta. Tällä tarkoitetaan jokaisen hoitotapahtuman kohdalla keskeisen sisällön kirjaamista rakenteisena tietona.

• Asiakastietolaki (703/2023) säätää, mitä tietoja potilasasiakirjoihin tulee kirjata. Toimenpidetiedot on määritelty keskeiseksi kirjattavaksi hoitotiedoksi.
  Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (Finlex)
• Asiakastietolaki (71 §) säätää, että THL:n Tiedonhallintapalvelun tulee koostaa tieto keskeisestä hoidon sisällöstä eli toimenpidetiedot. Hoidon sisällön tietojen koostaminen toimenpidekoosteeksi puolestaan onnistuu ainoastaan, jos THL-Toimenpideluokituksen tiedot kirjataan rakenteisesti. ”Toimenpiteet tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisina tietoina (entryinä) ja tallentaa Potilastiedon arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla toimenpidekoosteeseen”.
  Tiedonhallintapalvelun periaatteet
• Hoitoilmoitusrekisteriin ja eräisiin muihin kansallisiin tietoaineistoihin ilmoitetaan toimenpiteet THL – Toimenpideluokituksella. Koostettu tieto palvelee tiedolla johtamista ja jatkossa hyvinvointialueiden rahoitusosuuden määrittämistä.

Ohjeen tavoite

THL - Toimenpideluokituksen I-ryhmän koodeilla terveydenhuollon työntekijät voivat kuvata sisällöllisesti samanlaista työtä, riippumatta siitä tehdäänkö työ psykiatrian erityispalveluissa, perustason toiminnoissa tai päihdepalveluissa. Koodit koskevat kaikkien ikäryhmien palveluita.

Kirjaamisen tietoja voidaan hyödyntää valtakunnallisesti ja kansainvälisesti toisiokäytössä, seurannan, arvioinnin ja raportoinnin apuna tai tieteellisessä tutkimuksessa.

Terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. 
Lisätietoa: Potilastiedon kirjaamisen yleisopas ohjeistaa tarkemmin kirjaamista ja mm. toimenpiteiden kirjaamista. 
Potilastiedon kirjaamisen yleisopas 

Kirjaaminen ja tiedolla johtaminen

Toimenpidekoodien laadukas kirjaaminen antaa kattavan kuvan organisaation tai jonkin palvelun sisällä tehtävästä toiminnasta.

Asiakas- tai potilastietojärjestelmiin kirjattujen toimenpidetietojen avulla työntekijät, esihenkilöt ja johtajat voivat seurata tehtyä työtä, kehittää toimintaa ja varmistaa palvelun laadun. Rakenteisesti tallennetut tiedot toimitetaan vuosittain myös valtakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu- ja raportointijärjestelmään (Hoitoilmoitusjärjestelmä, Hilmo). Tietoja käytetään valtakunnallisessa päätöksenteossa, suunnittelussa ja tutkimuksessa.

Kattavan toimenpidekirjaamisen avulla:

• Tehdään työ näkyväksi: millaista hoitoa palveluissa annetaan?
• Voidaan mitata toteutunutta palvelua: milloin ja kuinka paljon tehdään?
• Voidaan mitata tuloksia: millä toimenpiteillä on vaikuttavuutta?
• Voidaan seurata tehokkuutta: miten toimenpiteisiin ohjaudutaan?

Kirjaamisen vaikuttavuus palveluorganisaation eri tasoilla

Ylempi johto

Palvelutuotannon sisältö ja sujuvuus, laadun ja kustannusvaikuttavuuden, seuranta, kokonaisvaltainen toiminnanohjaus.
Hoidon sisällöllinen jakautuminen, näyttöön perustuvien menetelmien käyttö, hoitojaksojen pituus.

Esihenkilötaso

Palveluiden käyttö ja resurssien kohdentaminen, työkuorman seuranta. Henkilöstön erityisosaamisen hyödyntäminen ja tulevaisuuden koulutustarpeet. Kehittämistoimenpiteiden suunnittelu ja seuranta. Tehdäänkö jotain liian vähän tai liikaa?

Työntekijä

Oman osaamisen ja työpanoksen näkyväksi tekeminen. Oman osaamisen kehittäminen.

Potilas

Potilaan oikeus omien tietojen seurantaan, hoidon sisältö jäsentyy, toimenpidekoodit siirtyvät Omakantaan.