Rakenteinen kirjaaminen sosiaalihuollossa – Esimerkit

Kainon kunto on huonontunut. Hän tarvitsee paljon tukea ja apua arjessa. Puoliso Hilkka hoitaa kaikki kodin päivittäiset asiat ja auttaa jokapäiväisissä toimissa. Kaino ei ole aikaisemmin ollut sosiaalihuollon asiakkaana.

Kaino ja Hilkka soittavat yhdessä hyvinvointialueen ikääntyneiden neuvontaan ja hakevat omaishoidon tukea. Palveluohjaaja vastaanottaa Kainon hakemuksen.

Palveluohjaaja

• hakee henkilötunnuksella Kainon tiedot tietojärjestelmästä ja kirjaa keskeiset perustiedot kuten puhelinnumeron. Tiedot tallentuvat asiakkuusasiakirjalle.
• laatii asia-asiakirjan ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä hoivaan ja huolenpitoon liittyvä sosiaalihuollon asia.
• laatii iäkkäiden palvelujen hakemuksen Kainon puhelun perusteella. Haettavaksi palveluksi kirjataan omaishoito.

Iäkkäiden palvelujen sosiaalityöntekijä soittaa Kainolle ja sopii kotikäynnin palvelutarpeen arvioimiseksi.

Puhelun aikana sovitaan, että sosiaalityöntekijä voi Kainon luvalla olla yhteydessä terveydenhuoltoon tarpeellisten tietojen saamiseksi.

Sosiaalityöntekijä

• laatii puhelusta merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta.
• kirjaa terveydenhuollosta saadut tiedot merkintään asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.
• tekee kotikäynnillä RAI-arvioinnin Kainon toimintakyvystä. RAI-arvioinnin tietoja kirjataan merkintään toimintakyvystä sekä toimintakykyarvioon.
• laatii iäkkäiden palvelutarpeen arvion.

Omaishoito perustuu omaishoitajan ja hyvinvointialueen väliseen toimeksiantosopimukseen omaishoidon järjestämisestä. Kotikäynnillä sosiaalityöntekijä selvittää myös omaishoitajaksi ryhtyvän Hilkan edellytyksiä suoriutua omaishoitajan tehtävästä. Sosiaalityöntekijä ja Hilkka sopivat erillisestä tapaamisesta, jolloin tarkemmin selvitetään Hilkan tuen tarpeita omaishoitajana sekä allekirjoitetaan toimeksiantosopimus omaishoidon sosiaalipalvelun toteuttamisesta.

Sosiaalityöntekijä tekee uuden kotikäynnin. Kotikäynnillä mietitään esimerkiksi sitä, miten Kainon hoito turvataan omaishoitajan vapaiden aikana. Koska Kaino tarvitsee apua myös yöaikaan, järjestetään hoito ympärivuorokautisen palveluasumisen yksikössä.

Sosiaalityöntekijä

• laatii Kainolle iäkkäiden palvelujen asiakassuunnitelman.

Kainon palveluista vastaava sosiaalityöntekijä tekee päätökset omaishoidosta sekä omaishoitajan vapaan aikaisesta ympärivuorokautisesta palveluasumisesta.

Sosiaalityöntekijä

• laatii iäkkäiden palvelupäätöksen omaishoidon myöntämisestä.
• laatii iäkkäiden palvelupäätöksen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämisestä.

Ikääntyneiden palvelujen sosiaaliohjaaja tapaa Kainoa ja omaishoitajana toimivaa Hilkka-puolisoa kotikäynnillä ja suunnittelee heidän kanssaan omaishoidon toteuttamista. He sopivat esimerkiksi omaishoitajan ja hyvinvointialueen vastuista.

Sosiaaliohjaaja

• laatii omaishoidon tuen suunnitelman.
• kirjaa suunnitelman esimerkiksi omaishoitajan vapaan ja hoidettavan hoidon järjestäminen vapaan aikana -tietokenttään, että Hilkan vapaiden aikana Kaino on ympärivuorokautisen palveluasumisyksikön asiakkaana.

Asumisyksikön työntekijä tapaa Kainoa ja Hilkkaa tutustumiskäynnillä asumisyksikköön ja suunnittelee heidän kanssaan ympärivuorokautisen palveluasumisen toteuttamista.

Asumisyksikön työntekijä

• tekee uuden RAI-arvion, jonka tietoja kirjataan merkintään toimintakyvystä. Lisäksi hän laatii Kainolle uuden toimintakykyarvion, jossa kuvataan muutosta toimintakyvyssä.
• laatii ympärivuorokautisen palveluasumisen toteuttamisesta iäkkäiden palvelujen toteuttamissuunnitelman. Kaino on asiakkaana asumisyksikössä suunnitelman mukaisesti.
• tekee ympärivuorokautisen palveluasumisen alkamisesta merkinnän sosiaalipalvelun alkamisesta.
• tekee palveluasumisyksikön päivittäisiä kirjauksia merkintöihin asiakkaan arjesta. Merkinnän avulla kuvataan sosiaalipalvelun antamisen kannalta merkittäviä asioita sosiaalihuollon asiakkaan jokapäiväisessä elämässä. Kainon toimintakyvystä tehdään kirjauksia merkintään toimintakyvystä.

Omaishoitajalla yksityishenkilönä ei ole kirjaamisvelvollisuutta. Toimeksiantosopimuksessa voidaan sopia siitä, miten omaishoitaja raportoi antamastaan palvelusta, esimerkiksi suullisesti asiakassuunnitelmapalavereissa. Toimeksiantosopimus ei ole asiakasasiakirja eikä sitä tallenneta Kanta-palveluihin.

Kainon terveys ja toimintakyky heikkenevät ajan myötä. Omaishoitajana toimiva Hilkka-puoliso soittaa Kainon sosiaalityöntekijälle, että hän ei enää pysty hoitamaan Kainoa kotona. Kainolle tehdään uusi RAI-arvio asumispalveluyksikössä.

Kainon palveluista vastaava sosiaalityöntekijä tekee kotikäynnin asiakassuunnitelman tarkastamista varten. Hänellä on käytössään RAI-arvioinnista saadut tiedot. Yhdessä Kainon ja Hilkan kanssa sovitaan, että Kaino siirtyy kokonaan ympärivuorokautiseen palveluasumiseen.

Sosiaalityöntekijä

• laatii uuden iäkkäiden palvelujen asiakassuunnitelman.
• tekee uuden iäkkäiden palvelupäätöksen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämisestä

Kun Kaino siirtyy kokonaan ympärivuorokautisen palveluasumisen asumisyksikköön, Hilkan tehtävä omaishoitajana päättyy.

Kainon palveluista vastaava sosiaalityöntekijä

• tekee omaishoidon toimeksiantosopimuksen lopettamiseen liittyvät toimenpiteet.
• päättää omaishoitajaa tukevat Hilkan sosiaalipalvelut.

Omaishoidosta vastaava sosiaaliohjaaja

• viimeistelee omaishoitoa koskevat asiakirjat
• kirjaa oman palveluyksikkönsä asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa omaishoitoa koordinoivan palveluyksikön asiakkuuden päättymispäivämäärän asiakkuusasiakirjalle
• jättää hoivaan ja huolenpitoon liittyvän sosiaalihuollon asian avoimeksi, koska ympärivuorokautinen palveluasuminen jatkuu.

Kaino asuu elämänsä loppuun asti asumispalveluyksikössä. Palveluntarve päättyy hänen kuolemaansa.

Asumisyksikön työntekijä

• viimeistelee palveluasumista koskevat asiakirjat
• laatii merkinnän sosiaalipalvelun päättymisestä, kun palveluasuminen on tosiasiallisesti päättynyt
• kirjaa merkintään päättymisen perustelut

Ikääntyneiden palvelujen työntekijä

• kirjaa palveluasumisyksikön asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa palveluntuottajan palveluyksikön asiakkuuden päättymispäivämäärän asiakkuusasiakirjalle
• sulkee asialta hoivaan ja huolenpitoon liittyvän sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asia-asiakirjan tila -tietokenttään suljettu ja kirjaamalla sulkemisen päättymispäivämäärän
• kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut asiakkuusasiakirjalle.

Vennin koulumotivaatio on hukassa ja aikuisten kanssa tulee usein kahnauksia. Venni myös myöhästelee koulusta paljon, läksyt ovat toistuvasti tekemättä ja vuorokausirytmi on pitkään yömyöhään tapahtuvan somettamisen takia sekaisin.

Opettaja on ohjannut Vennin kuraattorille jo kouluvuoden alussa sovittuaan asiasta Vennin ja äidin kanssa. Kuraattori avasi Vennille sosiaalihuollon asiakkuuden ja aloitti sosiaalihuollon asian käsittelyn. Kuraattori laatii työskentelystä tarvittavat kirjaukset.
Kuraattori on tavannut Venniä useamman kerran ja ollut yhteydessä myös kotiin. Hän on tapaamisten pohjalta arvioinut, että Vennin perhe voisi hyötyä kotiin tarjottavasta tuesta.

Kuraattori ja äiti ovat yhdessä yhteydessä lapsiperheiden sosiaalityön palveluyksikköön. Äiti haluaa tehdä hakemuksen saadakseen perheelle lisäapua sosiaalihuollosta. Sosiaaliohjaaja vastaanottaa äidin hakemuksen.

Sosiaaliohjaaja

• hakee henkilötunnuksella Vennin tiedot tietojärjestelmästä ja tarkistaa keskeisten perustietojen ajantasaisuuden. Tiedot tallentuvat asiakkuusasiakirjalle.
• laatii asia-asiakirjan ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvä sosiaalihuollon asia. Kyseessä on uusi erillinen asia kuraattorin jo aiemmin avaamasta sosiaalihuollon asiasta.
• liittää äidin tekemän lapsiperheiden palvelujen hakemuksen asiaan.

Sosiaalityöntekijä on yhteydessä Vennin äitiin. He sopivat, että Vennin ja perheen tilanteesta aloitetaan palvelutarpeen arvio. Vennin koulun kuraattori, jonka asiakkaana Venni on, ja joka tuntee Vennin tilanteen, pyydetään mukaan palvelutarpeen arviointiin.

Palveluntarvetta arvioidaan verkostotapaamisessa ja puhelimitse.

Sosiaalityöntekijä ehdottaa perheelle, että perhetyön avulla voitaisiin tukea Vennin kouluarkea; kouluun lähtöä ja vuorokausirytmin säännöllistämistä. Sovitaan myös, että käynnit kuraattorin luona jatkuvat ja kuraattori toimii linkkinä kouluun ja Vennin opettajiin. Opettaja tukee Vennin koulunkäyntiä oppimisen tuen järjestelyin.

Sosiaalityöntekijä

• laatii kustakin tapaamisesta ja puhelusta oman merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta. Tietoja voidaan kirjata myös suoraan palvelutarpeen arvioon.
• kirjaa opettajalta saadut tiedot merkintään asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.
• laatii yhdessä kuraattorin kanssa lapsen ja perheen palvelutarpeen arvion.

Vennin asiakassuunnitelma laaditaan verkostoneuvottelussa, johon osallistuvat sosiaalityöntekijän ja kuraattorin lisäksi Venni perheineen sekä hyvinvointialueen perhetyöntekijä.

Sosiaalityöntekijä

• laatii Vennille lapsiperheiden palvelujen asiakassuunnitelman.

Vennin palveluista vastaava sosiaalityöntekijä tekee päätöksen perhetyön myöntämisestä. Palvelun toteuttaa hyvinvointialueen oma perhetyöntekijä.

Sosiaalityöntekijä

• laatii lapsiperheiden palvelupäätöksen perhetyön myöntämisestä

Perhetyöntekijä suunnittelee yhdessä Vennin ja vanhempien kanssa perhetyön toteuttamista.

Perhetyöntekijä

• laatii perhetyön toteuttamisesta perhetyön suunnitelman.
  • kirjaa suunnitelman perhetyön sisältö ja toteutus -tietokenttään kuinka usein perhetyökäyntejä järjestetään.
• kirjaa kotikäynneistä merkinnän asiakkaan arjesta silloin, kun kotikäynnillä työskennellään arjen asioiden parissa.
• kirjaa muista tapaamisista ja esimerkiksi puheluista merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta.

Kuraattori

• laatii kuraattoripalvelusta lapsiperheiden palvelujen toteuttamissuunnitelman. Kyseinen suunnitelma laaditaan suurimmasta osasta lapsiperhepalvelujen sosiaalipalveluista.
• laatii Vennin tapaamisista merkintöjä tapaamisesta tai yhteydenotosta sekä verkostoneuvottelusta merkintä neuvottelusta -asiakasasiakirjaan.

Venni perheineen hyötyy tarjotuista tukitoimista ja tilanne kohenee huomattavasti. Perhe kertoo, etteivät he enää koe tarvetta tukitoimille. Tapaamisella sovitaan, että perhetyön käynnit lopetetaan ja Vennin ja kuraattorin tapaamiset päätetään myös.

Ennen perhetyön palveluyksikön asiakkuuden päättämistä Vennin perhetyöntekijät, kuraattori ja sosiaalityöntekijä huolehtivat kaikki kirjaukset valmiiksi.

Perhetyöntekijä

• laatii merkinnän sosiaalipalvelun päättymisestä, kun perhetyö on tosiasiallisesti päättynyt
  • kirjaa merkintään päättymisen perustelut sekä päättymispäivämäärän

Kun Vennin ja kuraattorin työskentely päättyy, kuraattori huolehtii kaikki kirjaukset valmiiksi ja päättää asian käsittelyn.

Kuraattori

• merkitsee kuraattoripalvelun asia-asiakirjaan asian käsittelyn päättyneeksi muuttamalla asian tilaksi suljettu ja lisäämällä päättymispäivämäärän asia-asiakirjalle.

Sosiaalityöntekijä

• laatii tarvittavat merkinnät asiakkuusasiakirjalle
  • päättää sosiaalihuollon asiakkuuden asiakkuusasiakirjalta merkitsemälle asiakkuuden päättyneeksi.

Kim on tutkinto-opiskelija, ja ollut jo joitain kuukausia sosiaalihuollon asiakkaana. Asiakkaaksi Kim hakeutui, sillä elämänhallinnassa on ollut monenlaisia haasteita. Asiakkuuden tavoitteena on parantaa Kimin edellytyksiä osallistua työelämään.

Kim on alkanut kokea puolisonsa käytöksen uhkaavana ja painostavana. Parisuhteessa on välillä ollut jo aiemmin väkivaltaa. Kim soittaa turvakotiin ja kysyy, onko turvakotiin mahdollista tulla. Turvakodissa olisi tilaa, mutta Kim muuttaa mielensä puhelun aikana eikä halua kuitenkaan mennä turvakotiin.

Turvakodin ohjaaja

• hakee henkilötunnuksella Kimin tiedot tietojärjestelmästä ja kirjaa keskeiset perustiedot kuten Kimin sosiaalityöntekijän yhteystiedot. Tiedot tallentuvat turvakodin asiakkuusasiakirjalle. Turvakodit ylläpitävät omaa asiakkuusasiakirjaa asiakkaalle, koska asiakkuusasiakirja on aina rekisterinpitäjäkohtainen.
• laatii asia-asiakirjan ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä väkivaltaan tai sen uhkaan liittyvä sosiaalihuollon asia.
• laatii Kimin yhteydenotosta merkinnän asian vireilletulosta. Merkintään kirjataan Kimin kanssa sovittu toimenpide: turvakodin työntekijä on yhteydessä Kimin omaan sosiaalityöntekijään virka-aikana.
• on seuraavana päivänä yhteydessä Kimin sosiaalityöntekijään ja laatii merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta. Merkintään kirjataan tieto siitä, että sosiaalityöntekijä on yhteydessä Kimiin.
• päättää Kimin asian käsittelyn sekä asiakkuuden turvakodissa. Hän merkitsee asia-asiakirjalle päättymispäivämäärä ja kirjaa asiakkuusasiakirjalle sosiaalihuollon asiakkuuden päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut.

Sosiaalityöntekijä

• avaa Kimille uuden asian, koska kyseessä on selkeästi uusi tuen tarve Kimille olemassa olevassa asiakkuudessa, ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä väkivaltaan tai sen uhkaan liittyvä sosiaalihuollon asia.
• laatii merkinnän asian vireilletulosta turvakodin ohjaajan yhteydenoton perusteella.
• selvittää, onko kyseessä kiireellinen tuen tarve ja sopii Kimin kanssa tapaamisen toimistolle. Sosiaalityöntekijä kirjaa yhteydenottonsa ja sovitut asiat merkinnälle tapaamisesta tai yhteydenotosta.

Kimin tilanne on edellisen tapaamisen jälkeen muuttunut oleellisesti, joten Kimin palvelutarve arvioidaan uudelleen. Palvelutarpeen arviointiin liittyvillä tapaamisilla on tarpeen muun muassa käsitellä lähisuhdeväkivaltaa ja siihen liittyviä asioita. Sosiaalityöntekijä soittaa Kimin luvalla turvakotiin ja kysyy vielä lisätietoa turvakodin toimintatavoista ja Kimin yhteydenotosta.

Sosiaalityöntekijä

• laatii yhdessä Kimin kanssa sosiaalihuollon palvelutarpeen arvion, jota täydentää lähisuhdeväkivaltakokemuksen arviolla.
• laatii merkinnän asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.

Kimille laaditaan asiakassuunnitelma toimistotapaamisella. Asiakassuunnitelmalle suunnitellaan kokonaisuutena Kimin palveluja, liittyen sekä työllistymiseen että väkivaltakokemuksiin. Tapaamisella suunnitellaan muun muassa, että sosiaalityöntekijä tukee Kimiä turvattomassa tilanteessa. Turvakodin työntekijä ei jatka toistaiseksi työskentelyä Kimin kanssa.

Sosiaalityöntekijä

• laatii Kimille työikäisten palvelujen asiakassuunnitelman, johon muun muassa:
  • valitsee suunnitelmaan tavoitteeksi irtautuminen väkivallan uhasta.
  • kirjaa väkivallan uhasta irtautumisen tavoitteen kuvaukseen, että Kimin kanssa laaditaan työskentelyn aikana vakavan parisuhdeväkivallan riskiarvio, joka on osa MARAK-työskentelyä.

Asiakassuunnitelman laatimisen yhteydessä sovittiin, että sosiaalityötekijä tukee Kimiä kuormittavassa elämäntilanteessa.

Sosiaalityöntekijä laatii työikäisten palvelupäätöksen sosiaalityön myöntämisestä.

Sosiaalityön tapaamisten sisältöä on suunniteltu asiakassuunnitelman laatimisen yhteydessä, joten erillisen toteuttamissuunnitelman laatiminen ei ole tarpeen. Tapaamiset toimistolla toteutuvat yleensä sovitusti, mutta toisinaan Kim ei saavu tapaamisille lainkaan. Koska Kim kokee väkivallan uhkaa, sosiaalityöntekijä hyödyntää väkivaltatyön asiakirjoja työn tukena.

Sosiaalityöntekijä

• laatii kustakin toimistotapaamisesta merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta.
• laatii peruuntuneista tapaamisista merkinnän neuvottelun, tapaamisen tai yhteydenoton peruuntumisesta. Hän kirjaa peruuntumisen syyksi asiakkaasta johtuvan syyn ja tarkentaa asiakkaan jättäneen saapumatta varatulle ajalle. Merkinnälle voi lisäksi kirjata tiedon uudesta sovitusta ajasta, jos Kim on tavoitettavissa.
• laatii yhdessä Kimin kanssa vakavan parisuhdeväkivallan riskiarvion.
• laatii yhdessä Kimin kanssa turvasuunnitelman.

Sosiaalityöntekijä tapaa Kimiä toimistolla. Kim kokee edelleen tarvetta sosiaalityön tuelle. Kim ja sosiaalityöntekijä sopivat, että työskentelyä jatketaan eikä asiakkuutta päätetä. Asiakassuunnitelmaa päivitetään tarpeen mukaan asiakkuuden suunnittelun vaiheessa. Työllisyyden parantamiseen liittyvät toimet eivät ole Kimin tilanteessa enää ajankohtaisia, joten siihen liittyvä asia suljetaan ja ainoastaan väkivaltaa ja sen uhkaan liittyvän sosiaalihuollon asian käsittelyä jatketaan.

Sosiaalityöntekijä

• sulkee työllistymiseen, työssäkäyntiin tai opiskeluun liittyvä sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asian asia-asiakirjan tila -tietokenttään suljettu ja kirjaamalla asian päättymispäivämäärän.

Kim jatkaa harvakseltaan sosiaalityöntekijän tapaamisia. Noin vuoden kuluttua tulee aika päättää Kimin asiakkuus.

Sosiaalityöntekijä

• huolehtii, että kaikki sosiaalityötä koskevat kirjaukset on tehty
• sulkee väkivaltaan tai sen uhkaan liittyvän sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asian asia-asiakirjan tila-tietokenttään suljettu ja kirjaamalla sulkemisen päättymispäivämäärän
• kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut asiakkuusasiakirjalle.

Pitkän sairaala- ja kuntoutusjakson jälkeen vaikeasti vammautunut Rauni on kotiutumassa.

Terveydenhuollossa toimiva kuntoutusosaston sosiaalityöntekijä soittaa Raunin luvalla vammaispalvelujen sosiaalityöntekijälle kotiutuspalaverin järjestämiseksi.

Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä kertoo, että Rauni liikkuu pyörätuolilla ja tarvitsee invataksin liikkumista varten. Raunin kotona tarvitsemaa apua ja tukea käsitellään tarkemmin kuntoutusosastolla järjestettävässä palaverissa. Raunilla ei ole aikaisempaa sosiaalihuollon asiakkuutta.

Sosiaalihuollon vammaispalveluissa työskentelevä sosiaalityöntekijä

• hakee henkilötunnuksella Raunin tiedot tietojärjestelmästä ja kirjaa keskeiset perustiedot. Tiedot tallentuvat asiakkuusasiakirjalle.
• laatii asia-asiakirjan, jolla käsitellään Raunin liikkumiseen liittyvää tarvetta ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä esteettömyyteen tai osallisuuteen liittyvän sosiaalihuollon asia.
• laatii kuntoutusosaston sosiaalityöntekijän puhelusta yhteydenoton sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen. Asiakirjaa käytetään silloin, kun henkilö itse tekee ilmoituksen sosiaalihuollon tarpeesta, tai joku muu tekee sen hänen suostumuksellaan.
• laatii sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn ilmoituksen tai yhteydenoton arvion. Sosiaalityöntekijä arvioi, että Raunin kokonaistilannetta tulee arvioida tarkemmin. Palvelutarpeen arviointia varten varataan kotikäynti.
• avaa toisen asian ja nimeää sen tuen ja palvelujen tarpeen koordinointiin liittyväksi sosiaalihuollon asiaksi, koska Rauni on vammautunut pysyvästi ja hänellä on myös muita arkeen liittyviä tuen tarpeita. Asiassa käsitellään palvelutarpeen arviointiin, omatyöntekijän tehtäviin, palvelujen koordinointiin ja asiakkuuden suunnittelun sekä monialaiseen työskentelyyn liittyvää palvelujen yhteensovittamista. Asia voidaan avata asialiitoksen avulla samalla yhteydenotto sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen -asiakirjalla.

Kiireellisen palvelutarpeen arvioinnin lisäksi Raunin palvelutarve arvioidaan kokonaisvaltaisesti. Kokonaisvaltainen palvelutarpeen arvio aloitetaan terveydenhuollon kuntoutusosastolla järjestetyssä verkostoneuvottelussa. Arvion tekemistä jatketaan heti kotiutumisen jälkeen yhdessä Raunin, hänen puolisonsa sekä keskeisten terveydenhuollon toimijoiden kuten apuvälineyksikön työntekijän kanssa.

Vammaispalvelujen työntekijä

• laatii vammaispalvelujen palvelutarpeen arvion. Arvioon kuvataan kattavasti asiakkaan kokonaistilannetta.
• kirjaa yksityiskohtaisemmat tiedot toimintakyvystä tarvittaessa merkintään toimintakyvystä. Asiakkaalle on myös mahdollista laatia erillinen toimintakykyarvio.
• pyytää lausunnon Raunin fysioterapeutilta Raunin toimintakyvystä arjessa palvelutarpeen arvioimista ja asiakkuuden suunnittelua varten. Sosiaalityöntekijä laatii asiakirjat suostumus sosiaalihuollon lausuntopyyntöön ja sosiaalihuollon lausuntopyyntö.

Kun Raunin kiireelliset palvelut on järjestetty, ja Rauni on kotiutunut, hänelle laaditaan asiakassuunnitelma palvelutarpeen arvioinnin pohjalta. Tapaamisilla vammaispalvelujen sosiaalityöntekijä arvioi yhdessä Raunin sekä muiden sosiaalihuollon ja muiden toimialojen ammattilaisten avulla Raunin elämäntilannetta sekä selvittävät keinoja myönteisten muutosten aikaansaamiseksi.

Sosiaalityöntekijä

• laatii Raunille vammaispalvelujen asiakassuunnitelman.
• kirjaa tarvittaessa muita tietoja tapaamisista merkintään tapaamisesta tai yhteydenotosta.
• kirjaa puhelimitse apuvälineyksikön työntekijältä saadut tiedot merkintään asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.

Rauni liikkuu jatkossa pyörätuolilla ja hänelle myönnetään kiireellisenä vammaisen henkilön liikkumisen tukea.

Muut sosiaalipalvelut järjestetään palvelutarpeen arvioinnin ja asiakkuuden suunnittelun perusteella. Rauni voi myös hakea sosiaalipalveluja, kuten omaishoidon tukea tai henkilökohtaista apua.

Sosiaalityöntekijä

• laatii vammaispalvelupäätöksen vammaisen henkilön liikkumisen tuesta.

Sosiaaliohjaaja tapaa Raunia ja he sopivat yhdessä kiireellisesti järjestetyn kuljetuspalvelun toteuttamisesta.

Sosiaaliohjaaja

• laatii vammaisen henkilön liikkumisen tuen toteuttamisesta vammaispalvelujen toteuttamissuunnitelman.

Palvelun toteuttajalla eli taksiyrittäjällä ei ole omaa asiakastietojärjestelmää eikä siten kirjaamisvelvollisuutta.

Rauni muuttaa toiselle hyvinvointialueelle. Rauni ja vammaispalvelujen sosiaalityöntekijä ovat puhelimitse yhteydessä toisen hyvinvointialueen sosiaalitoimeen ja kertovat nykyisestä asiakkuudesta. Raunin sosiaalihuollon asiakkuus päättyy nykyisellä hyvinvointialueella.

Sosiaalityöntekijä

• sulkee esteettömyyteen tai osallisuuteen liittyvän sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asian asia-asiakirjan tila-tietokenttään suljettu ja kirjaamalla sulkemisen päättymispäivämäärän
• kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut asiakkuusasiakirjalle.

Päihteiden käytöstä on tullut kiinteä osa 20-vuotiaan Tuiskun arkea. Tuisku on sairaalaan päätyneen sekakäyttöjakson jälkeen motivoitunut pitkään jatkuneen päihdekierteen pysäyttämiseen. Hän on päättänyt muuttaa lemmikkikoiransa kanssa takaisin kotipaikkakunnalleen aluksi vanhempiensa luo. Näin myös päihteitä käyttävä tuttavapiiri sekä väkivaltainen kumppani jäisivät taakse.

Sairaalan sosiaalityöntekijän kanssa keskusteltuaan Tuisku toivoo tukea päihteettömyyteen myös sosiaalihuollon palveluista. Sairaalan sosiaalityöntekijä soittaa Tuiskun luvalla päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen sosiaalityöntekijälle.

Päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen sosiaalityöntekijä

• hakee henkilötunnuksella Tuiskun tiedot tietojärjestelmästä. Tuisku on ollut alaikäisenä lastensuojelun asiakas, joten hänellä on asiakkuusasiakirja hyvinvointialueen rekisterissä.
• päivittää asiakkuustiedot, kuten sosiaalihuollon asiakkuuden alkamispäivämäärän, palvelunjärjestäjän toimintayksikön sekä omat tietonsa palveluista vastaavan työntekijän kohdalle. Tiedot tallentuvat asiakkuusasiakirjalle.
• laatii asia-asiakirjan ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä päihteiden käyttöön ja riippuvuuksiin liittyvä sosiaalihuollon asia.
• laatii sairaalan sosiaalityöntekijän puhelusta yhteydenoton sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen. Asiakirjaa käytetään silloin, kun henkilö itse ilmoittaa sosiaalihuollon tarpeestaan, tai joku muu tekee ilmoituksen hänen suostumuksellaan.
• laatii sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn ilmoituksen tai yhteydenoton arvion. Sosiaalityöntekijä arvioi, että Tuiskun tuen tarve ei ole kiireellinen.

Palvelutarvetta arvioidaan verkostopalaverissa, johon osallistuu sosiaalityöntekijän lisäksi myös Tuiskun kanssa työskentelevä päihdesairaanhoitaja. Tuiskun palvelutarpeen arvioinnista vastaava sosiaalityöntekijä hakee Sosiaalihuollon asiakastietovarannosta Tuiskun asiakastietoja.

Palvelutarpeen arvioinnin perusteella Tuisku voisi hyötyä sosiaalisesta kuntoutuksesta. Tuisku kertoo saavansa välillä uhkaavia viestejä väkivaltaiselta ex-kumppanilta ja on huolissaan tilanteesta. Tuisku pitää mahdollisena, että entinen kumppani yrittää päästä tapaamaan häntä.

Sosiaalityöntekijä

• laatii verkostoneuvottelusta merkinnän neuvottelusta, jolle kirjaa päihdesairaanhoitajan kertoman tiedon siitä, että Tuiskua on usein vaikea tavoittaa. Tätä ei ole tarkoituksenmukaista kirjata palvelutarpeen arvioon.
• täydentää asiakkuusasiakirjalle riskitiedon Tuiskun aggressiivisesta koirasta. Riskitieto on hyödyllinen, jos Tuiskun kotiin on tarpeen tehdä kotikäynti.
• laatii päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen palvelutarpeen arvion.
• laatii turvasuunnitelman, johon kirjataan keinoja, joilla Tuisku voi parantaa turvallisuuttaan lähisuhdeväkivallan uhan varalta.

Suunnitelman laatimiseen osallistuvat sosiaalityöntekijän lisäksi päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen sosiaaliohjaaja sekä Tuisku ja hänen isänsä.

Sosiaalityöntekijä laatii Tuiskulle päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen asiakassuunnitelman.

Päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen sosiaalityöntekijä tekee päätöksen sosiaalisen kuntoutuksen sosiaalipalvelusta. Palvelun toteuttaa hyvinvointialueen päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen sosiaaliohjaaja.

• laatii päätöksen päihde- ja riippuvuustyön erityisestä palvelusta.

Sosiaaliohjaaja ja Tuisku suunnittelevat yhdessä sosiaalisen kuntoutuksen toteuttamista kotikäynnillä. Kotikäynnin jälkeen he pääsevät yhdessä käynnistämään sosiaalisen kuntoutuksen tapaamiset.

Sosiaaliohjaaja

• laatii sosiaalisen kuntoutuksen toteuttamisesta päihde- ja riippuvuustyön erityisten palvelujen toteuttamissuunnitelman.
• kirjaa tiedot sosiaalisen kuntoutuksen tapaamisista merkintään tapaamisesta tai yhteydenotosta.
• kirjaa kotikäynneistä merkinnän asiakkaan arjesta silloin, kun kotikäynnillä työskennellään arjen asioiden parissa.

Viikkojen kuluessa Tuisku ei aina ole kotona sovittuina aikoina. Hän ei myöskään vastaa sosiaaliohjaajan puheluihin. Määräaikaisen päätöksen voimassaolon viimeisen viikon aikana Tuisku on ollut kokonaan sosiaaliohjaajan tavoittamattomissa. Koska sosiaalihuollon palvelua ei tosiasiallisesti enää anneta, ja myös määräaikaisen päätöksen voimassaolo päättyy, asiakkuus sosiaalihuollossa päättyy.

Sosiaaliohjaaja

• huolehtii, että kaikki sosiaalista kuntoutusta koskevat kirjaukset on tehty
• kirjaa tiedot peruuntuneesta asiakaskäynnistä merkintään neuvottelun, tapaamisen tai yhteydenoton peruuntumisesta.

Tuiskun omatyöntekijä

• kirjaa sosiaaliohjauksen palveluyksikön asiakkuuden päättymispäivämäärän asiakkuusasiakirjalle
• sulkee päihteiden käyttöön ja riippuvuuksiin liittyvän sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asian asia-asiakirjan tila-tietokenttään suljettu ja kirjaamalla sulkemisen päättymispäivämäärän
• kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden
• päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut asiakkuusasiakirjalle.

Paju elää kahdestaan yksinhuoltaja isänsä kanssa paikkakunnalla, jossa perheellä ei ole läheisverkostoa. Isä on pitkään ollut uupunut, mutta on yrittänyt sinnitellä omin avuin.

Isä hakee Pajun päiväkodista usein myöhässä ja Pajun vaatteet ovat epäsiistit ja esimerkiksi sadevaatteet ja ulkovaatteet puuttuvat. Paju on usein päiväkodissa puhunut, että kotona isä vaan nukkuu eikä koskaan tee hänen kanssaan mitään.

Varhaiskasvatuksen opettaja ottaa isän kanssa huolenaiheet puheeksi ja isä kertoo, että hänen voimavaransa ovat lopussa monesta syystä. eikä hän jaksa tai osaa hakea apua tilanteeseen. Opettaja kertoo isälle, että hänen täytyy tehdä perheen tilanteesta lastensuojeluilmoitus.

Opettaja tekee lastensuojeluilmoituksen hyvinvointialueen verkkosivuilla. Hyvinvointialueen sosiaalityöntekijä käsittelee ilmoituksen.

Sosiaalityöntekijä

• hakee henkilötunnuksella Pajun tiedot tietojärjestelmästä ja kirjaa keskeiset perustiedot kuten huoltajan puhelinnumeron. Tiedot tallentuvat asiakkuusasiakirjalle.
• laatii asia-asiakirjan ja nimeää asian Sosiaalihuollon asia -luokituksen mukaisella nimellä perhe-elämään, vanhemmuuteen tai lapsen huoltoon liittyvä sosiaalihuollon asia.
• liittää opettajan tekemän lastensuojeluilmoituksen osaksi asiaa.
• laatii lastensuojeluilmoituksen arvion. Hän arvioi, että kiireellisen lastensuojelun tarvetta ei ole. Palveluntarvetta kokonaisuutena sekä lastensuojelun tarvetta arvioidaan palvelutarpeen arvioinnin aikana.

Sosiaalityöntekijä on yhteydessä Pajun isään ja sopii kotikäynnin palvelutarpeen arvioinnin aloittamiseksi.

Palveluntarvetta arvioidaan tapaamalla isää ja Pajua toimistolla ja kotikäynnillä. Lisäksi Pajun ja isän kanssa sovitaan, että sosiaalityöntekijä on yhteydessä päiväkodissa Pajun ryhmän kasvattajiin.

Palvelutarpeen arvioinnin perusteella Pajua ja isää voitaisiin tukea tehostetulla perhetyöllä ja tukisuhdetoiminnalla sekä ohjaamalla isää hakemaan itselleen apua terveydenhuollosta. Pajun lastensuojelun asiakkuus alkaa nyt kun lastensuojelun tarve on todettu.

Sosiaalityöntekijä

• kirjaa päiväkodin lastentarhaopettajalta saadut tiedot merkintään asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.
• laatii lapsen ja perheen palvelutarpeen arvion.
• kertoo lastensuojelun asiakkuuden alkamisesta ja sen syistä Pajun perheelle.
• kirjaa lastensuojelun asiakkuuden alkamispäivän lapsen ja perheen palvelutarpeen arvioon sekä asiakkuusasiakirjalle.
• kirjaa tarpeen mukaan kustakin kotikäynnistä ja tapaamisesta tiedot merkinnöillä tapaamisesta tai yhteydenotosta.

Sosiaalityöntekijä ja perhetyöntekijä tekevät kotikäynnin Pajun ja isän kotiin asiakassuunnitelman laatimiseksi. Tehostetun perhetyön lisäksi Pajulle haetaan soveltuvaa tukiperhettä.

Sosiaalityöntekijä

• laatii Pajulle lastensuojelun asiakassuunnitelman.
• kirjaa puhelimitse päiväkodista pyydettyjä uusia tietoja merkintään asiakasta koskevien tietojen pyytämisestä tai saamisesta.

Palvelun järjestämisen vaiheessa Pajun lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä tekee päätöksen tehostetusta perhetyöstä.

Lisäksi päätetään tukisuhdetoiminnan aloittamisesta. Käyntejä tukiperheeseen sovitaan noin 1-2 krt/kk. Pajun isä täyttää hyvinvointialueen asiointipalvelussa tukiperheen hakijan tiedot. Tämän selvityksen tarkoituksena on helpottaa sopivan tukiperheen löytymistä Pajulle.

Sosiaalityöntekijä

• laatii lastensuojelun palvelu- tai tukitoimipäätöksen tehostetun perhetyön myöntämisestä
• laatii lastensuojelun palvelu- tai tukitoimipäätöksen tukiperheen myöntämisestä.

Perhetyöntekijät suunnittelevat yhdessä Pajun ja Pajun isän kanssa tehostetun perhetyön toteuttamista. Ensimmäinen perhetyön kotikäynti järjestyy nopeasti tämän jälkeen.

Perhetyöntekijä

• laatii tehostetun perhetyön toteuttamisesta tehostetun perhetyön suunnitelman. Toteuttamissuunnitelman on tärkeää olla linjassa asiakassuunnitelman kanssa.
• laatii tehostetun perhetyön alkamisesta merkinnän sosiaalipalvelun alkamisesta.
• kirjaa kotikäynneistä merkinnän asiakkaan arjesta silloin, kun kotikäynnillä työskennellään arjen asioiden parissa.
• laatii merkinnän tapaamisesta tai yhteydenotosta, kun tapaamisen luonne on verrattavissa toimistotapaamiseen.

Lisäksi Pajulle on löytynyt sopiva tukiperhe. Tukisuhdetoiminnan aloitusneuvottelussa suunnitellaan sosiaaliohjaajan johdolla tavoitteet tukisuhteelle.

Sosiaaliohjaaja

• laatii tukisuhdetoiminnan toteuttamisesta tukisuhdesuunnitelman.
• laatii tukisuhdetoiminnan alkamisesta merkinnän sosiaalipalvelun alkamisesta silloin kun ensimmäinen tukiperhetapaaminen järjestetään.

Tukiperhe ei kirjaa asiakastietoa tapaamisistaan Pajun kanssa. Jos tapaamisissa nousisi esille asioita, jotka vaikuttavat esimerkiksi Pajun tuen tarpeeseen, tukiperhe on yhteydessä palvelusta vastaavaan sosiaaliohjaajaan, joka kirjaa asiakastiedon merkintään asiakkaan arjesta.

Pajun perhe muuttaa toiselle paikkakunnalle. Pajun isä ja sosiaalityöntekijä ovat puhelimitse yhteydessä toisen hyvinvointialueen sosiaalitoimeen ja kertovat nykyisestä asiakkuudesta ja perheen muuttuneesta tilanteesta. Pajun ja isän palveluntarvetta arvioidaan hyvinvointialueella, jos isä kokee sille tarvetta muuton jälkeen.

Perhetyöntekijä

• huolehtii, että kaikki tehostettua perhetyötä koskevat kirjaukset on tehty
• laatii merkinnän sosiaalipalvelun päättymisestä, kun perhetyö on tosiasiallisesti päättynyt
  • kirjaa merkintään päättymisen perustelut

Sosiaaliohjaaja

• huolehtii, että kaikki tukisuhdetoimintaa koskevat kirjaukset on tehty
• laatii merkinnän sosiaalipalvelun päättymisestä, kun tukisuhdetoiminta on tosiasiallisesti päättynyt
  • kirjaa merkintään päättymisen perustelut

Pajun asioista vastaava sosiaalityöntekijä

• kirjaa perhetyön ja tukisuhdetoiminnan palveluyksiköiden asiakkuuksien päättymispäivämäärät asiakkuusasiakirjalle
• sulkee perhe-elämään, vanhemmuuteen tai lapsen huoltoon liittyvän sosiaalihuollon asian valitsemalla kyseisen asian asia-asiakirjan tila -tietokenttään suljettu ja kirjaamalla sulkemisen päättymispäivämäärän
• kirjaa lastensuojelun asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa lastensuojelun asiakkuuden päättymispäivämäärän asiakkuusasiakirjalle.
• kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättyneeksi eli kirjaa sosiaalihuollon asiakkuuden päättymispäivämäärän ja päättymisen perustelut asiakkuusasiakirjalle.