Toimintakykytiedon kirjaamisopas julkaistu
Uusi Toimintakykytiedon kirjaamisopas esittelee sosiaali- ja terveydenhuollon yhtenäisen toimintakykytiedon kirjaamistavan.
Toimintakykytieto on potilas- tai asiakaskohtaista tietoa, jota kirjataan potilas- ja asiakaskertomukseen rakenteisesti. Kirjaamisessa hyödynnetään merkintää toimintakyvystä sekä toimintakykyarviota, jotka ovat samansisältöiset sekä sosiaali- että terveydenhuollolle.
Opas on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollossa toimiville, asiakas- ja potilastietoa kirjaaville ammattilaisille sekä asiakas- ja potilastietojärjestelmiä kehittäville toimijoille.
Hyödyt näkyvät asiakastyössä ja toisiokäytössä
Yhdenmukaisen ja ajantasaisen rakenteisen kirjaamisen avulla
- asiakkaan ja potilaan työ- ja toimintakyvyn tulkinta ja kokonaiskuvan muodostaminen on helpompaa ja nopeampaa. Kirjaamista voidaan helpottaa monin paikoin automaattisella täytöllä. Lisää laadullisia ja ajallisia hyötyjä voidaan saavuttaa, mikäli avuksi kehitetään tekoälyratkaisu auttamaan tietojen kirjaamista rakenteisiin.
- kertaalleen kirjattu tieto on jatkossa haettavissa Kanta-palvelusta ja hyödynnettävissä käyttöoikeuksien mukaisesti kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden käyttöön, sekä hyödynnettäväksi toissijaisiin käyttötarkoituksiin (lainsäädännön mukaisesti). Kertyvä yhtenäinen tieto mahdollistaa esimerkiksi vertailukehittämisen organisaatioiden välillä.
Ammattilainen voi aloittaa rakenteisen kirjaamisen harjoittelun
Terveydenhuollon ammattilaiset voivat aloittaa tietorakenteiden mukaisen kirjaamisen harjoittelun vapaatekstinä, vaikka tietorakenteita ei olisi vielä toteutettu käytössä olevaan potilastietojärjestelmään. Oppaassa on esimerkki vapaatekstinä toteutettuun, merkinnän- ja arvion kenttiä hyödyntävään kirjaamistapaan. Kirjaajan on mallin avulla vaivattomampaa siirtyä rakenteiseen kirjaamistapaan ja tunnistaa toimintakykytieto muista tietotyypeistä. Oppaan tukena toimii lyhyt video, joka johdattelee rakenteisen kirjaamisen harjoitteluun.
Sosiaalihuollossa ammattilaiset voivat oppaan avulla tutustua tulevaan rakenteiseen kirjaamistapaan ja sisältöihin, vaikka tietorakenteita ei olisi vielä toteutettu käytössä olevaan asiakastietojärjestelmään.
Perustan kirjaamiselle luovat toimintakykytietorakenteet ja niissä käytetyt luokitukset. Tietojärjestelmätoteutusta varten tietorakenteet on julkaistu THL:n tietorakenteiden jakelualustoilla Termetassa sekä Sosmetassa. Etenemisestä Kantaan tallentamisen osalta tiedotetaan erikseen. Kansallinen suunnitelma toimintakykytiedon hyödyntämisestä on kuvattu Työ- ja toimintakykytiedon konseptissa.
Opas kuuluu THL:n kirjaamisoppaiden sarjaan. Oppaat ohjaavat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä käyttämään kansallisesti yhdenmukaisia potilastiedon rakenteisia kirjaamiskäytäntöjä. Oppaan valmistelua tuki laaja asiantuntijajoukko ja kommentointikierroksella luonnoksesta saatu palaute. Oppaan laatijat kiittävät kaikkia kommentoijia ja työssä tukeneita.
Kirjaamisopas: Toimintakyky (yhteistyötilat.fi)
Aiheesta lisää:
- Toimintakykytiedon kirjaaminen
- Toimintakykytiedon rakenteinen kirjaaminen - lyhyt esimerkki (Youtube)
- Terveydenhuollon kirjaamisohjeet
- Sosiaalihuollon kirjaamisohjeet
- Työ- ja toimintakykytiedon konsepti (yhteistyötilat.fi)
Tietosisältö Sosmetassa:
Tietosisältö Termetassa:
Heidi Anttila
erikoistutkija
puh. 029 524 7687
[email protected]
