Kirjaaminen opiskeluterveydenhuollossa
Opiskeluterveydenhuollon toimijat tekevät asiakastyöstään kirjaukset potilasasiakirjoihin. Valtakunnallisten sähköisten tietojärjestelmäpalvelujen (Kanta-palvelut) käyttö ja hyödyntäminen edellyttävät potilasasiakirjoihin määriteltyjä yhtenäisiä tietorakenteita.
Opiskeluterveydenhuollon toimijoiden kirjaamat tiedot ovat osa palvelun järjestäjän terveydenhuollon potilasrekisteriä. Tiedot tallennetaan potilastiedon arkistoon. Asiakkaat näkevät kirjaukset OmaKannassa.
Kirjaaminen potilasasiakirjoihin
Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Potilaskertomustiedon tuottamista sekä potilasasiakirjojen käsittelyä ja säilyttämistä koskevaa yleistä ohjausta on esimerkiksi Potilasasiakirjaoppaassa.
Tutustu potilasasiakirjojen laatimiseen ja käsittelyyn STM:n oppaassa terveydenhuollolle (STM)
Jokaisen potilaan hoidossa kirjataan tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden- ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja. Kirjaamisessa hyödynnetään valtakunnallisesti yhtenäisiä sovittuja tietorakenteita. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.
Lue lisää potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta (THL:n, Kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Opiskeluterveydenhuollossa rakenteisesti kirjattavat tiedot on kuvattu Opiskeluterveydenhuollon kirjaamisoppaassa (THL 2020). Oppaan tavoitteena on yhtenäistää opiskeluterveydenhuollon kirjaamiskäytäntöjä toiselta asteelta korkea-asteelle.
Lue lisää Opiskeluterveydenhuollon kirjaamisoppaasta 2020
Alaikäisen päätöskyvyn kirjaus tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Lue lisää:
Toimintamalli Alaikäinen ja Kanta-palvelut (THL:n, kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arvioinnista terveydenhuollossa
Lasten ja nuorten mielenterveyden tuki ja hoito (terapiatakuu)
Perusterveydenhuollon tiedonkeruu ja kirjaamisohjeet
Lisätietoa
- Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (Finlex)
- OmaKanta (Kanta)
- Potilastiedon arkisto (Kanta)
- Potilastiedon arkiston toimintamallit (THL:n, Kannan ja STM:n yhteistyötilat)
