Kirjaaminen opiskeluhuollon psykologipalveluissa
Tälle sivulle on koottu tietoa asiakastyön kirjaamisesta opiskeluhuollon psykologipalveluissa.
Opiskeluhuollon psykologit tekevät asiakastyöstään kirjaukset potilasasiakirjoihin kuten muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt. Kirjaaminen sisältää myös kirjaukset alaikäisen päätöskyvystä.
Valtakunnallisten sähköisten tietojärjestelmäpalvelujen (Kanta-palvelut) käyttö ja hyödyntäminen edellyttävät potilasasiakirjoihin määriteltyjä yhtenäisiä tietorakenteita.
Opiskeluhuollon psykologien kirjaamat tiedot ovat osa hyvinvointialueen terveydenhuollon potilasrekisteriä. Tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon, josta ne ovat tarvittaessa hyödynnettävissä myös oman hyvinvointialueen ulkopuolella. Asiakkaat tai heidän huoltajansa näkevät kirjaukset OmaKannassa.
Kirjaaminen potilasasiakirjoihin
Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Potilaskertomustiedon tuottamista sekä potilasasiakirjojen käsittelyä ja säilyttämistä koskevaa yleistä ohjausta on esimerkiksi Potilasasiakirjaoppaassa.
Tutustu potilasasiakirjojen laatimiseen ja käsittelyyn STM:n oppaassa terveydenhuollolle (STM)
Jokaisen potilaan hoidossa kirjataan tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden- ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja. Kirjaamisessa hyödynnetään valtakunnallisesti yhtenäisiä sovittuja tietorakenteita. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.
Lue lisää potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta (THL:n, Kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Lue lisää Kirjaaminen ja tiedonhallinta opiskeluhuollon psykologin asiakastyössä -webinaariesityksestä (Kauvo, THL)
Alaikäisen päätöskyvyn kirjaus tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Toimintamalli Alaikäinen ja Kanta-palvelut (THL:n, kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Lisätietoa alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arvioinnista terveydenhuollossa
Lisätietoa tilastointiin liittyvistä kirjauksista sekä toimenpide- ja jatkohoitokoodeista:
Tilastointiin liittyvät kirjaukset
Toimenpide- ja jatkohoitokoodit
Lisätietoa ja lähteet
Potilastiedon arkiston toimintamallit (THL:n, Kannan ja STM:n yhteistyötilat)
