Sote-ammattilainen - hyödynnäthän jo kirjaamisen ohje- ja tukimateriaaleja työssäsi?

Oletko sote-ammattilaisena pohtinut työssäsi kirjaamiseen liittyviä valintoja? THL tukee organisaatioita ja sote-ammattilaisia asiakas- ja potilastiedon kirjaamiseen liittyvillä ohjeilla ja materiaaleilla. Toivottavasti olet saanut pohdintoihisi tukea myös omasta organisaatiostasi ja oman alueen yhteistyöstä. 

Hyvinvointialueet kehittävät kirjaamisen käytäntöjä, tekevät koulutussuunnitelmat ja seuraavat kirjaamisen toteutumista. Seurannassa arvioidaan kirjaamisosaamista ja kirjatun tiedon laatua. Jokaisella alueella kirjaamisen kehittäminen tapahtuu koordinoidusti kirjaamiskoordinaattoreiden ja omien verkostojen kautta.  

Myös yksityiset sote-palvelunantajat huolehtivat riittävästä kirjaamisosaamisesta omassa organisaatiossaan. Suuri osa THL:n tarjoamista ohje- ja tukimateriaaleista on hyödynnettävissä niin yksityisissä organisaatioissa kuin hyvinvointialueillakin. 

Potilastiedon kirjaamisen yleisopas sekä ammatti- ja palvelualaoppaat 

Potilastiedon kirjaamisen yleisopas ohjeistaa, miten potilastieto kirjataan potilasasiakirjoihin. Oppaan avulla saa myös käsityksen potilaskertomuksen valtakunnallisesti yhtenäiseksi sovitusta rakenteesta. Opas on tarkoitettu erityisesti terveydenhuollon ammattilaisille, alan opiskelijoille ja kirjaamista kouluttaville. Oppaasta julkaistaan päivitetty versio kesällä 2024. 

Oppaasta on julkaistu suomeksi ja ruotsiksi esitysmateriaali ja ohjevideo, joita voi hyödyntää koulutuksissa. Yleisopasta täydentäviä ammatti- ja palvelualakohtaisia oppaita on tarjolla. Lisäksi on tuotettu erillisiä aihekohtaisia koulutusmateriaaleja ja -videoita, kuten Keskeisten terveystietojen kirjaaminen sekä Terveys- ja hoitosuunnitelman toimintamalli. 

Termeta-palvelusta saa uudet terveydenhuollon rakenteisesti kirjattavien tietosisältöjen määritykset.

• Potilastiedon kirjaamisen yleisopas 
• Ammatti- ja palvelualakohtaiset oppaat 
• Koulutusmateriaalit 
• Terveydenhuollon asiakirjarakenteiden ja metatietojen palvelu Termeta 

Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille ja Sosmeta-palvelu 

Sosiaalihuollon asiakastietojen kirjaamisen ohjeistus on koottu Kanta-palvelujen käsikirjaan sosiaalihuollon toimijoille. Asiakirjarakenteiden kenttäkohtaista ohjeistusta on lisäksi saatavilla Sosmeta-palvelusta. 

THL:n järjestämien rakenteisen kirjaamisen tukitilaisuuksien materiaalit ovat saatavilla verkkosivujen kautta. Infotilaisuuksien materiaalit ovat käytettävissä myös ruotsiksi. Materiaalikokonaisuuksista löytyy esimerkkejä rakenteisesta kirjaamisesta eri sosiaalihuollon palvelutehtävissä sekä tietoa asiakasasiakirjojen käytöstä ja asianhallinnasta. Näitä kysyttiin -tuntien materiaaleihin on koostettu vastauksia kiperimmistä rakenteisen kirjaamisen kysymyksistä. 

• Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille 
• Tutustu sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteisiin Sosmeta-palvelussa  
• Rakenteisen kirjaamisen tuki 
• Koulutusmateriaalit 

Monialainen kirjaaminen 

Sosiaali- ja terveydenhuollon välisessä yhteistyössä tapahtuvaa kirjaamista on koottu Kirjaaminen monialaisessa yhteistyössä -oppaaseen. Opas päivitetään keväällä 2024.  

Kirjaaminen monialaisessa yhteistyössä 

Tarjoamme oppimistilaisuuksia sekä kansallisia ohje- ja tukimateriaaleja 

Kun ammattilaisena kirjaat kansallisesti määriteltyjen tietorakenteiden ja kirjaamisohjeiden mukaisesti, tieto on riittävän laadukasta ja yhdenmukaista asiakkaan hoitoa ja palvelua varten. Kirjaamiasi tietoja voi lisäksi hyödyntää toisiokäytössä, kuten tiedolla johtamisessa, tutkimuksessa, raporteissa tai tilastoissa. Kaikki hyötyvät, kun sosiaali- ja terveydenhuollosta kerätty tieto on kansallisesti käytettävissä ja vertailukelpoista keskenään. 

THL tukee hyvinvointialueita kirjaamisen yhtenäistämisessä tuottamalla kansallisia kirjaamisohjeita ja tukemalla niiden käyttöönottoa. Ohje- ja tukimateriaalien sekä tuki- ja koulutustilaisuuksien tuottaminen jatkuu edelleen vuonna 2024.   

Kirjaaminen ja tiedon laatu -projektissa tuotetaan kansallinen malli kirjaamisosaamisen sekä asiakas- ja potilastiedon laadun kehittämiseen. Mukana kehittämistyössä ovat myös seuraavat kansalliset toimijat: sosiaali- ja terveysministeriö, Opetushallitus, Kelan Kanta-palvelut, Kansa-koulu 5 -hanke sekä Hyvinvointiala Hali ry. 

Lisätietoa

• THL:n tapahtumakalenteri
• Terveydenhuollon kirjaamisohjeet 
• Sosiaalihuollon kirjaamisohjeet 
• Sote-asiakastiedon laatu 

Kirjaaminen ja tiedon laatu -projekti kuuluu Suomen Kestävän kasvun ohjelmaan. THL on saanut rahoitusta Kestävän kasvun ohjelmaan EU:n kertaluonteisesta elpymisvälineestä (Next Generation EU). 

Suomen kestävän kasvun ohjelma (RRP)