Sosiaalihuollon kirjaamisohjeet

Sosiaalihuollossa otetaan vaiheistetusti käyttöön rakenteiset asiakirjat. Asiakasasiakirjat tallennetaan Kanta-palvelujen Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon. Kanta-palvelujen Omakannasta asiakas voi lukea itseään koskevia asiakaskirjauksia.

Kirjaaminen on jokaisen työntekijän vastuulla

Sosiaalihuollossa kirjaaminen on jokaisen työntekijän vastuulla. Kirjaamisvelvollisuus alkaa, kun palvelunantaja on saanut tiedon henkilön palveluntarpeesta tai ryhtynyt toteuttamaan sosiaalipalvelua. Myös tieto asiakkuuden päättymisestä kirjataan asiakasasiakirjaan.

Kirjaukset on tehtävä viipymättä, kun asiakkaan asiaa on käsitelty. Ammattilainen harkitsee, mitä tietoja asiakastyöstä kirjaa. 

Kirjaamisvelvollisuus alkaa, kun palvelunantaja on saanut tiedon palveluntarpeesta. 

Kirjaaminen on osa sosiaalihuollon asiakastyötä 

Asiakastyössä saatujen tietojen kirjaaminen on tärkeä osa asiakastyötä.

Kirjaamisen avulla

• asiakkaan tuen tarpeet ja työskentelyn tavoitteet täsmentyvät
• myös asiakas voi tutustua asiakkuudestaan kertyvään tietoon
• palvelunjärjestäjällä on luotettava tieto esimerkiksi asiakasmääristä ja asiakkuuksien kestosta
• palvelunantaja voi seurata asiakastyön vaikuttavuutta.

Asiakasta koskevien tietojen tallentaminen on välttämätöntä myös päätösten, suunnitelmien ja arviointien tekemiseksi.

Kirjaamisen periaatteita

Asiakasasiakirjoihin kirjataan sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot. Asiakirjoissa käytetään selkeää ja ymmärrettävää kieltä.

Kirjaamista ja henkilötietojen käsittelyä koskee esimerkiksi seuraavat yleiset periaatteet:

• lainmukaisuus ja läpinäkyvyys
• tietojen minimointi
• tietojen täsmällisyys
• käyttötarkoitussidonnaisuus.

Sosiaalihuoltolaissa ja useissa sosiaalihuoltoa koskevissa muissa säädöksissä on määritelty, mitä tietoja asiakasasiakirjoihin kirjataan.

Eettisesti, yhdessä asiakkaan kanssa

Kun ammattilainen kirjaa asiakastietoja yhdessä asiakkaan kanssa, he voivat samalla keskustella asiakirjoihin kirjattavista asioista sekä siitä, millä tavalla asioita sanoitetaan tai kuvataan asiakirjoihin. Keskustelu lisää luottamusta ja tuo esille esimerkiksi sen, mitä työntekijä pitää tilanteessa merkittävänä. Asiakas voi oikaista virheellisiä tulkintoja keskustelun aikana. 

Työntekijän ja asiakkaan mahdollisesti erilaiset näkemykset voidaan myös kirjata asiakasasiakirjoihin.

Asiakastiedot kirjataan rakenteisesti

Asiakastiedot kirjataan rakenteisesti eli kirjaamisessa noudatetaan ennalta sovittuja, yhtenäisiä tiedon rakenteita.

Rakenteisen kirjaamisen omaksuminen vaatii työyhteisössä keskustelua ja harjoittelua. Haltuunottoon lisätukea löytyy verkkosivulta. 

Rakenteisen kirjaamisen haltuunotto edellyttää monen toimijan yhteistyötä

Tukea rakenteisen kirjaamisen haltuunottamisessa tarjoavat ylläolevat toimijat.

Tiedot tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon

Asiakastietojärjestelmiin kirjatut sosiaalihuollon asiakastiedot tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon Kanta-palveluissa. Ammattilainen saa asiakastiedot käyttöönsä asiakastietojärjestelmän kautta. Velvollisuus asiakastietojen tallentamiseen Kanta-arkistoon etenee asiakastietolain vaatimusten mukaisesti. 

Rakenteiset asiakirjat löytyvät Sosmeta.fi-palvelusta

Sosmeta.fi-palveluista löytyvät rakenteiset asiakirjat ja niiden sisältämät tietokentät, ja tietoa miten rakenteita käytetään. Sosmetasta löytyviä asiakirjoja ja niiden sisältöjä voi käyttää rakenteisen kirjaamisen opiskeluun sekä työn tukena silloin, kun asiakastietoa kirjataan.

Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille opastaa

Kanta-palvelujen käsikirja on kattava ja ajantasainen opas sosiaalihuollon tiedonhallinnasta. Sieltä löytyy tietoa järjestelmätoimittajille, esihenkilöille, organisaatioiden tiedonhallinnan suunnittelijoille ja asiakastyötä kirjaaville henkilöille.

Kirjaaminen monialaisessa yhteistyössä

Kirjaaminen ja asiakasta koskevien tietojen käsittely monialaisessa yhteistyössä ei aina ole yksinkertaista. Opas Kirjaaminen monialaisessa yhteistyössä on avuksi tässä tehtävässä.