Kirjaaminen kouluterveydenhuollossa
Tälle sivulle on koottu tietoa asiakastyön kirjaamisesta kouluterveydenhuollossa.
Kouluterveydenhuollon terveydenhoitajat ja lääkärit tekevät asiakastyöstään kirjaukset potilasasiakirjoihin kuten muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt. Kirjaaminen sisältää myös kirjaukset alaikäisen päätöskyvystä.
Valtakunnallisten sähköisten tietojärjestelmäpalvelujen (Kanta-palvelut) käyttö ja hyödyntäminen edellyttävät potilasasiakirjoihin määriteltyjä yhtenäisiä tietorakenteita.
Kouluterveydenhuollon toimijoiden kirjaamat tiedot ovat osa hyvinvointialueen terveydenhuollon potilasrekisteriä. Tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon, josta ne ovat tarvittaessa hyödynnettävissä myös oman hyvinvointialueen ulkopuolella. Asiakkaat tai heidän huoltajansa näkevät kirjaukset OmaKannassa.
Kirjaaminen potilasasiakirjoihin
Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Potilaskertomustiedon tuottamista sekä potilasasiakirjojen käsittelyä ja säilyttämistä koskevaa yleistä ohjausta on esimerkiksi Potilasasiakirjaoppaassa.
Tutustu potilasasiakirjojen laatimiseen ja käsittelyyn STM:n oppaassa terveydenhuollolle (STM)
Jokaisen potilaan hoidossa kirjataan tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden- ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja. Kirjaamisessa hyödynnetään valtakunnallisesti yhtenäisiä sovittuja tietorakenteita. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.
Lue lisää potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta (THL:n, Kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Kouluterveydenhuollossa rakenteisesti kirjattavat tiedot on kuvattu Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon kirjaamisoppaassa (THL 2021)
Kirjaamisopas Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto 11/2022
Alaikäisen päätöskyvyn kirjaus tehdään Alaikäinen ja Kanta-palvelut toimintamallin mukaisesti.
Toimintamalli Alaikäinen ja Kanta-palvelut (THL:n, kannan ja STM:n yhteistyötilat)
Lisätietoa alaikäisen itsenäisen päätöskyvyn arvioinnista terveydenhuollossa
Lasten ja nuorten terapiatakuuseen liittyviä kirjaamisohjeita löytyy julkaisusta Terapiatakuun kirjaaminen ja seuranta
Lisätietoa tilastointiin liittyvistä kirjauksista sekä toimenpide- ja jatkohoitokoodeista:
- Tilastointiin liittyvät kirjaukset
- Toimenpide- ja jatkohoitokoodit
- Esimerkkejä laajan terveystarkastuksen tilastokirjauksista
