Latentin tuberkuloosin hoito erikoissairaanhoidossa

LTBI:n diagnostiikka ja hoito, ohjeita erikoissairaanhoitoon

Tuberkuloosille altistuneet henkilöt, joilla on sairastumisriskiä lisäävä taustasairaus tai lääkitys, lähetetään erikoissairaanhoitoon tuberkuloosin alkututkimuksiin ja LTBI-hoidon arviota varten. 

LTBI-hoidon arvio tehdään erikoissairaanhoidossa myös niille alle 35-vuotiaille, jotka ovat TbIFNg-tutkimuksen perusteella saaneet tuberkuloositartunnan. Alle 16-vuotiaat tutkitaan lastentautien pkl:lla, tätä vanhemmat alueellisen sopimuksen mukaan keuhko-, infektio- tai sisätautipoliklinikalla tai taustasairauden mukaisella erikoisalalla.

Yleistä hoidon aloituksesta:

• Oireettomia henkilöitä hoidettaessa on otettava huomioon hoitoeettiset seikat, sillä hoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia. 
• Hoidettavalle on annettava riittävä informaatio päätöksentekoa varten
• Potilaan on oltava hoitoon motivoitunut ja sitoutunut. 
• LTBI-hoito on potilaalle vapaaehtoista ja maksutonta. 

Päätös LTBI:n hoidosta tehdään aina yksilöllisen riskinarvion perusteella. Hoidosta arvioidun edun tulee olla riskejä suurempi. 

LTBI-hoitoon käytetään 

• päivittäistä rifampisiinin ja isoniatsidin yhdistelmää kolmen kuukauden ajan,
• päivittäistä isoniatsidilääkitystä puolen vuoden ajan tai 
• rifapentiinin ja suuriannoksisen isoniatsidin yhdistelmää valvotusti kerran viikossa kolmen kuukauden ajan.

MDR/XDR-tuberkuloosille altistuneet: Valtakunnallinen tuberkuloosin hoidon asiantuntijaryhmä antaa suosituksen tapauskohtaisesti mahdollisesta LTBI-hoidosta. Mikäli LTBI:n hoitoa ei anneta, tartunnan saaneita altistuneita seurataan keuhkokuvauksin 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua. 

LTBI-arviointi eri tilanteissa

Puolustuskyvyltään normaali henkilö, ei sairastumisriskiä lisääviä taustasairauksia eikä lääkityksiä

IGRA-testaus 2 kuukauden kuluttua viimeisestä altistumisesta perusterveydenhuollossa. B-TbINFg tulosta > 1 IU/ml pidetään osoituksena tartunnasta ja LTBI-hoitoa suositetaan.  

Sairastumisriskiä lisäävä taustasairaus  

Silikoosi

IGRA-testaus 2 kuukauden kuluttua viimeisestä altistumisesta. B-TbINFg tulosta > 1 IU/ml pidetään osoituksena tartunnasta ja LTBI-hoitoa suositetaan. 

Immuunipuutteinen henkilö

Immunosuppression syvyys arvioidaan yksilöllisesti, sillä se vaikuttaa toimintalinjaan. Joissain tilanteissa LTBI-hoito voidaan aloittaa ilman IGRA-testausta. 

Immunosuppressiiviset lääkehoidot vaikuttavat lymfosyyttien toimintaan ja siten väärien negatiivisten ja häilyvien IGRA-tulosten mahdollisuus kasvaa. Vertailukelpoinen tutkimustieto IGRA-testin luotettavuudesta immuunipuutteisilla on hajanaista ja vähäistä. 

B-TbIFNg tulosta > 0,35 IU/ml pidetään immuunipuutteisilla henkilöillä osoituksena tartunnasta. Lymfopenisen (B-Ly < 0.5 x 10 E9/L) potilaan tutkimiseen käytetään Ly-TbIFN-testiä. 

Immunosuppressiivista lääkehoitoa ei keskeytetä tai kevennetä LTBI-hoidon vuoksi, ellei siihen ole muita tapauskohtaisia perusteita. 

Elinsiirto

Riskiin vaikuttaa elinsiirron laatu ja immunosuppression voimakkuus. 

Kiinteän elimen siirrossa riski on suurempi kuin kantasolusiirrossa, keuhkojen siirtoon liittyy suurin riski. 

Vertailukelpoista tutkimusnäyttöä eri elinsiirtoihin ja immunosuppressiivisiin lääkityksiin tuberkuloosialtistuksen jälkeen liittyvästä tuberkuloosiriskistä ei ole.  

Elinsiirtopotilaiden1 ja sytostaattihoitoa saavien potilaiden LTBI-hoidoksi suositellaan isoniatsidia rifamysiineihin liittyvän lääkeaineinteraktion vuoksi.

Kiinteän elimen siirto

Arvio tehdään mahdollisimman pian, sillä aktiivisen tuberkuloosin kehittymisen riski on suuri.  LTBI-hoito2 suositetaan aloitettavaksi TB-lähialtistuksen perusteella.

Allogeeninen tai autologinen kantasolusiirto

Arvio tehdään mahdollisimman pian. Aktiivisen tuberkuloosin kehittymisen riski riippuu immunosuppression asteesta. 

Hoitava lääkäri arvioi tilanteen tapauskohtaisesti. Jos päädytään IGRA-testaukseen, käytetään Ly-TbIFN-testiä. 

HIV-infektio

Arvion kiireellisyys, IGRA-testin käyttö ja tuloksen arvio riippuvat altistuneen HIV-infektion hallinnasta.

• Potilaalla on vähintään 6 kuukautta kestänyt ART-hoito, viruskopiomäärät ovat matalat, CD4 > 0,35. Tilanne palautuu immuunikompetentin potilaan tapaiseksi. LTBI-hoitoa suositetaan, jos B-TbINFg tulos on > 1 IU/ml.
• Hoitamaton HIV-infektio, korkeat viruskopiomäärät ja CD4 < 0,35: LTBI-hoito suositetaan aloitettavaksi TB-lähialtistuksen perusteella. 
• Muut tilanteet: LTBI-arvio ja hoitopäätökset tehdään yksilöllisen tilannearvion mukaan. LTBI-hoitoa suositetaan, jos B-TbINFg tulos on > 0.35 IU/ml.

Dialyysihoitoa vaativa krooninen munuaisten vajaatoiminta

IGRA-testi tehdään 2 kuukauden kuluttua viimeisestä altistumisesta ja hoitoratkaisut sen jälkeen. LTBI-hoitoa suositetaan, jos B-TbINFg tulos on > 0.35 IU/ml 

TNF-salpaajahoito (adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli ja näiden biosimilaarit)

Arvio tehdään mahdollisimman pian, sillä aktiivisen tuberkuloosin kehittymisen riski on suuri. LTBI-hoito suositetaan aloitettavaksi TB-lähialtistuksen perusteella.

Muut immunosuppressiiviset lääkitykset kuten parhaillaan käytössä olevat solunsalpaajat, systeeminen steroidi > 20 mg/vrk yli kuukauden ajan tai muut biologiset lääkkeet kuin TNF-salpaajat 

IGRA-testi tehdään 2 kuukauden kuluttua viimeisestä altistumisesta ja hoitoratkaisut sen jälkeen. LTBI-hoitoa suositetaan, jos B-TbINFg tulos on > 0.35 IU/ml.

Raskaus

• Raskauden aikana elimistön puolustusjärjestelmässä tapahtuu muutoksia, jotka edesauttavat tuberkuloosin aktivoitumista. 
• Tuberkuloosiin sairastuminen raskauden aikana on huomattava terveydellinen uhka äidin, sikiön ja perheen kannalta.
• Sikiön tai vastasyntyneen kuolemanriski on kuusinkertainen ja ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön alipainoisuuden riski on kaksinkertainen hoitamattomassa raskauden aikaisessa tuberkuloosissa.
• IGRA-testaus 2 kuukauden kuluttua viimeisestä altistumisesta. B-TbINFg tulosta >1 IU/ml pidetään osoituksena tartunnasta.
• LTBI-hoitopäätös tehdään yksilöllisen riskinarvion perusteella. 
• Raskauden aikana ja ensimmäisinä viikkoina synnytyksen jälkeen on isoniatsidihoitoon liittyvän lääkehepatiitin riski suurentunut. Jos LTBI-hoitoa ei aloiteta, on tartunnan saanutta henkilöä seurattava tarkasti koko raskauden ajan. Tällöin LTBI-hoito aloitetaan 3 kuukautta synnytyksen jälkeen.
• Jos raskauden aikana ilmaantuu tuberkuloosiin viittaavia oireita, järjestetään pikaisesti tarvittavat tutkimukset. Keuhkokuva otetaan sikiö suojaten raskauden vaiheesta riippumatta.
• LTBI-hoidoksi suositellaan ensisijaisesti 6 kuukautta isoniatsidia, joka aloitetaan aikaisintaan ensimmäisen trimesterin jälkeen.
• Lääketurvakokeet otetaan tavanomaista tiuhemmin, kahden viikon välein ja heti, jos ilmaantuu lääkehepatiittiin viittaavia oireita.
• Vastasyntyneelle annetaan BCG-rokotus.
• Isoniatsidihoidon aikana saa imettää. Isoniatsidia erittyy äidinmaitoon vähäisiä määriä. 

Toimet LTBI-hoitopäätöksen jälkeen

• Poissulje aktiivinen tuberkuloosi ennen LTBI-hoidon aloittamista: uusi oirekysely, TB-yskösnäytteet x 3 ja tarvittaessa uusi THX-rtg ja muut tarvittavat tutkimukset, jos on ilmaantunut oireita.
• Selvitä lisääntymisikäisen naisen raskauden mahdollisuus.
• Kerro LTBI-hoidosta ja haittavaikutuksista sekä oireista, joiden ilmaantuessa tulee ottaa yhteyttä.
• Anna yhteystiedot  mahdollisia kysymyksiä varten
• Anna potilastiedote
  Potilasohje piilevän (latentin) tuberkuloosi-infektion hoidosta ja Tietoa piilevästä (latentista) tuberkuloosi-infektiosta
• Laboratoriokokeet ennen LTBI-hoidon alkua HIVag/ab, Tvk, Alat, Afos, Bil, Krea
• Valitse LTBI-hoito
  LTBI-hoidon vaihtoehdot ja annostus (pdf 176 kt)
• Tarkista interaktiot (SFINX)
  • Rifampisiini ja rifapentiini aiheuttavat runsaasti interaktioita, esimerkiksi varfariini, metadoni, proteaasi-inhibiittorit, tietyt sydän-, masennus - ja kouristuslääkkeet sekä hyljinnän estolääkkeet, jotka täytyy ottaa huomioon hoitoa valittaessa.  
  • Huomioi, että rifampisiini ja rifapentiini heikentävät e-pillereiden tehoa. Raskauden ehkäisyyn suositellaan e-pillereiden lisäksi muita menetelmiä.
• Ohjelmoi lääketurvakokeet (katso alla).
• Kirjaa potilaskertomukseen diagnoosi Latentti tuberkuloosi-infektio ICD-koodilla Z22.30
• Lähetä sairauskertomusjäljennös LTBI-hoitopäätöksestä sekä seurannan loputtua paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti joko sairaanhoitopiiriin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja/tai kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille.  

Pkl-käynnit, laboratoriokokeet ja lääkitys (myös B6-vitamiini) ovat tartuntatautilain mukaan potilaalle maksuttomia. Lääkitys luovutetaan  alueellisten ja paikallisten menettelytapojen mukaan.

LTBI-hoidon lääketurvakokeet

0, 2 viikkoa, 1 kuukausi ja sen jälkeen kuukausittain hoidon loppuun saakka tai jos ge-oireita eli pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua, keltaisuutta: Pvk, Krea, Alat, Afos, Bil.

Lääkityksen keskeyttäminen

• Lääkehepatiitti: Alat nousee yli 3-kertaiseksi normaalin ylärajasta oireisella henkilöllä tai yli 5-kertaiseksi oireettomalla tai Bil nousee 1,5–2-kertaiseksi. Tilanteen mukaan hoitoa voi kertaalleen jatkaa. Jos arvot nousevat uudelleen, lääkitys lopetetaan 
• Yliherkkyysreaktio
• Neurologinen tai neuropsykiatrinen oire
• Munuaisten akuutti vajaatoiminta 
• Tapauskohtaisesti, jos ilmaantunut jokin muu potilaan elämään tai toimintakykyyn heikentävästi vaikuttava haittavaikutus.

Seuranta hoidon jälkeen

Tuberkuloosin aktivoituminen on LTBI:n hoidosta huolimatta mahdollista. 

Informoi potilasta tuberkuloosin oireista, omatoimisesta oireseurannasta ja yhteyden ottamisesta tarvittaessa. 

Taustasairauden tai immunosuppressivisen lääkehoidon vuoksi erikoissairaanhoidon seurannassa olevia potilaita seurataan tekemällä kliininen status ja oirekysely polikliinisten kontrollikäyntien yhteydessä. Heiltä otetaan myös keuhkokuva 6 kuukautta hoidon lopetuksesta.

Viitteet:

1. ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts: Meije Y ym Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients Clin Microbiol Infect 2014;20 (Suppl 7):89–101.
2. Bumbacea D, Arend SM, Eyuboglu F ym: The risk of tuberculosis in transplant candidates and recipients: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2012; 40:990–1013.
3. Getahun H ym. Prevention, Diagnosis and treatment of tuberculosis in children and mothers: evidence for action for maternal, neonatal and child health services. JID 2012;205 (Suppl 2): S216–S227.