Behandling av latent tuberkulos inom den specialiserade sjukvården
Diagnostik och behandling av LTBI, anvisningar för den specialiserade sjukvården
Personer som exponerats för tuberkulos och som har en underliggande sjukdom eller genomgår en läkemedelsbehandling som ökar risken för att insjukna remitteras till den specialiserade sjukvården för inledande undersökningar för tuberkulos och en bedömning av behovet av LTBI-behandling.
En bedömning av behovet av LTBI-behandling görs inom den specialiserade sjukvården också i fråga om personer under 35 år som utifrån en TbIFNg-undersökning har smittats av tuberkulos. Personer under 16 år undersöks på en poliklinik för barnsjukdomar medan personer som är äldre än 16 år undersöks på en lung- eller infektionspoliklinik, en poliklinik för invärtesmedicin eller inom en specialitet som är lämplig med tanke på personens underliggande sjukdom.
Allmänt om inledning av behandlingen:
- Eftersom behandlingen kan medföra biverkningar ska vårdetiska aspekter beaktas då personer utan symtom vårdas.
- Den som vårdas ska ges tillräckligt med information för att kunna fatta ett beslut.
- Patienten ska vara motiverad och förbinda sig till behandlingen.
- En LTBI-behandling är frivillig och avgiftsfri för patienten.
Ett beslut om att behandla LTBI fattas alltid utifrån en individuell riskbedömning. Behandlingen ska uppskattas medföra större fördelar än risker.
Vid behandling av LTBI ges
- en kombination av rifampicin och isoniazid varje dag i tre månader
- isoniazid varje dag i ett halvår eller
- en kombination av rifapentin och en stor dos isoniazid under övervakning en gång per vecka i tre månader.
Personer som exponerats för MDR-/XDR-tuberkulos: Den nationella expertgruppen för tuberkulosbehandling ger från fall till fall en rekommendation gällande eventuell behandling av LTBI. Om behandling av LTBI inte ges, följer man upp exponerade personer som fått smittan genom lungröntgen efter 6, 12 och 24 månader.
Bedömning av LTBI i olika situationer
Person med normal immunitet, ingen underliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling som ökar risken för insjuknande
IGRA-test inom primärvården två månader efter den senaste exponeringen. Ett B-TbINFg-resultat på > 1 IU/ml betraktas som ett tecken på smitta och LTBI-behandling rekommenderas.
Underliggande sjukdom som ökar risken för att insjukna
Silikos
IGRA-test två månader efter den senaste exponeringen. Ett B-TbINFg-resultat på > 1 IU/ml betraktas som ett tecken på smitta och LTBI-behandling rekommenderas.
Person med immunbrist
Graden av immunsuppression bedöms individuellt eftersom den påverkar hur man går till väga. I vissa situationer kan behandling av LTBI inledas utan IGRA-test.
Immunsuppressiva läkemedelsbehandlingar påverkar lymfocyternas funktion och därmed ökar risken för falskt negativa och osäkra IGRA-resultat. Den jämförbara evidensbaserade informationen om IGRA-testets tillförlitlighet hos personer med immunbrist som finns tillgänglig är oenhetlig och ringa.
Om resultatet av B-TbIFNg hos en person med immunbrist är > 0,35 IU/ml betraktas resultatet som ett tecken på smitta. Ly-TbIFN-test används för att undersöka patienter med lymfopeni (B-Ly < 0,5 x 10 E9/L).
En immunsuppressiv läkemedelsbehandling avbryts eller minskas inte på grund av en LTBI-behandling såvida det inte finns andra grunder för detta i det enskilda fallet.
Organtransplantation
Risken påverkas av vilken typ av organtransplantation det är fråga om och hur kraftig immunsuppressionen är.
Vid överföring av ett fast organ är risken större än vid en stamcellstransplantation, och risken är störst vid en lungtransplantation.
Det finns ingen jämförbar evidensbaserad information om risken för tuberkulos i samband med olika organtransplantationer och immunsuppressiva läkemedel efter exponering för tuberkulos.
Det rekommenderas att organtransplantationspatienter1 och patienter som får cytostatika som LTBI-behandling ges isoniazid på grund av läkemedelsinteraktion med rifamycin.
Transplantation av ett fast organ
En bedömning görs så snabbt som möjligt eftersom personen löper stor risk för att utveckla aktiv tuberkulos. LTBI-behandling2 rekommenderas på grund av närexponering för tuberkulos.
Allogen eller autolog stamcellstransplantation
En bedömning görs så snabbt som möjligt. Risken för att utveckla aktiv tuberkulos beror på graden av immunsuppression.
Den behandlande läkaren bedömer situationen från fall till fall. Om det beslutas att ett IGRA-test ska göras, används Ly-TbIFN-test.
Hivinfektion
Hur brådskande det är att göra en bedömning, om ett IGRA-test ska göras och hur resultatet ska bedömas beror på hurdan kontroll man har över den exponerades hivinfektion.
- Patienten har genomgått en minst sex månader lång ART-behandling, antalet viruskopior är lågt, CD4 > 0,35. Situationen återställs som hos en immunkompetent patient. LTBI-behandling rekommenderas om B-TbINFg-resultatet är > 1 IU/ml.
- Obehandlad hivinfektion, högt antal viruskopior och CD4 < 0,35: LTBI-behandling rekommenderas på grund av närexponering för tuberkulos.
- Övriga situationer: Bedömning av LTBI görs och beslut om behandling fattas enligt en individuell lägesbedömning. LTBI-behandling rekommenderas om B-TbINFg-resultatet är > 0,35 IU/ml.
Kronisk njursvikt som kräver dialysbehandling
IGRA-test görs två månader efter den senaste exponeringen och därefter fattas beslut om behandling. LTBI-behandling rekommenderas om B-TbINFg-resultatet är > 0,35 IU/ml.
Behandling med TNF-blockerare (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab, certolizumab pegol och biosimilarer av dessa)
En bedömning görs så snabbt som möjligt eftersom personen löper stor risk för att utveckla aktiv tuberkulos. LTBI-behandling rekommenderas på grund av närexponering för tuberkulos.
Övriga immunsuppressiva läkemedelsbehandlingar såsom pågående cellgiftsbehandlingar, systemiska steroider >20 mg/dygn i över en månad eller andra biologiska läkemedel än TNF-blockerare
IGRA-test görs två månader efter den senaste exponeringen och därefter fattas beslut om behandling. LTBI-behandling rekommenderas om B-TbINFg-resultatet är > 0,35 IU/ml.
Graviditet
- Under en graviditet sker det förändringar i kroppens immunförsvar som främjar aktivering av tuberkulos.
- Att insjukna i tuberkulos under graviditeten medför ett stort hot för mammans, fostrets och familjens hälsa.
- Fostret eller den nyfödda löper sex gånger större risk att avlida och risken för för tidig födsel och undervikt hos fostret fördubblas vid obehandlad tuberkulos under graviditeten.
- IGRA-test två månader efter den senaste exponeringen. Om resultatet av B-TbIFNg är > 1 IU/ml betraktas resultatet som ett tecken på smitta.
- Beslutet om behandling av LTBI fattas utifrån en individuell riskbedömning.
- Under graviditeten och de första veckorna efter födseln är risken för läkemedelshepatit i anslutning till isoniazidbehandling större. Om en LTBI-behandling inte inleds ska den kvinna som smittats följas noggrant under hela graviditeten. I detta fall inleds LTBI-behandling tre månader efter förlossningen.
- Om kvinnan under graviditeten får symtom som tyder på tuberkulos, ordnas nödvändiga undersökningar snarast. Lungröntgen görs så att fostret skyddas oberoende av i vilket skede av graviditeten kvinnan är.
- Som LTBI-behandling rekommenderas i första hand sex månader av isoniazid, som inleds tidigast efter den första trimestern.
- Prov av läkemedelssäkerheten tas tätare än vanligt, med två veckors mellanrum, och genast om det uppstår symtom som tyder på läkemedelshepatit.
- Den nyfödda får BCG-vaccin.
- Det går bra att amma under isoniazidbehandling. Endast små mängder isoniazid utsöndras i modersmjölken.
Åtgärder efter ett beslut om behandling av LTBI
- Uteslut aktiv tuberkulos innan behandling av LTBI inleds: nytt symtomfrågeformulär, TB-sputumprov x 3 och vid behov ny THX-rtg och andra nödvändiga undersökningar, om symtom uppkommit.
- I fråga om kvinnor i fertil ålder, utred ifall kvinnan är gravid.
- Berätta om LTBI-behandlingen och dess biverkningar samt om vilka symtom som kvinnan bör ta kontakt för.
- Lämna kontaktuppgifter för eventuella frågor.
- Ge kvinnan patientmeddelandena
Patientanvisning gällande behandling av latent tuberkulosinfektion och Information om latent tuberkulosinfektion - Laboratorieprover innan LTBI-behandling inleds: HIVag/ab, Tvk, Alat, Afos, Bil, Krea.
- Välj LTBI-behandling
Alternativ och dosering vid behandling av LTBI (pdf 176 kb) - Kontrollera interaktioner (SFINX)
- Rifampicin och rifapentin orsakar i hög grad interaktioner, till exempel varfarin, metadon, proteas-inhibitorer, vissa hjärt-, depressions- och krampmediciner samt läkemedel för att förebygga avstötning, som bör tas i beaktande vid valet av behandling.
- Observera att rifampicin och rifapentin försämrar effekten av p-piller. Andra metoder än p-piller för att förebygga graviditet rekommenderas.
- Ordinera prov av läkemedelssäkerheten (se nedan).
- Anteckna patientens diagnos i journalen: Latent tuberkulos, ICD-kod Z22.30
- Skicka en kopia på journalen med beslutet om behandling av LTBI samt efter att uppföljningen avslutats enligt lokalt överenskommen praxis till den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i sjukvårdsdistriktet och/eller den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen.
Poliklinikbesök, laboratorieprov och läkemedelsbehandlingar (även B6-vitamin) är avgiftsfria för patienten enligt lagen om smittsamma sjukdomar. Medicineringen ges enligt regionala och lokala förfaringssätt.
Prov av läkemedelssäkerheten vid behandling av LTBI
Efter 0 veckor, 2 veckor, 1 månad och därefter en gång per månad tills det att behandlingen avslutas eller om patienten får gastroenterologiska symtom, dvs. illamående, kräkningar, magsmärtor, gulhet: Pvk, Krea, Alat, Afos, Bil.
Situationer då läkemedelsbehandlingen ska avbrytas
- Läkemedelshepatit: Alat stiger mer än 3 gånger över gränsen för normalvärdet hos en person med symtom eller mer än 5 gånger hos en person utan symtom eller Bil stiger 1,5–2 gånger. Beroende på situationen kan behandlingen fortsätta en gång. Om värdena stiger på nytt, avbryts läkemedelsbehandlingen.
- Överkänslighetsreaktion
- Neurologiskt eller neuropsykiatriskt symtom
- Akut njursvikt
- Från fall till fall om det uppstår någon annan biverkning som försämrar patientens livskvalitet eller funktionsförmåga.
Uppföljning efter behandling
Tuberkulos kan aktiveras trots att patienten behandlats för LTBI.
Informera patienten om symtomen på tuberkulos, om uppföljning av symtom på egen hand och om att patienten vid behov ska ta kontakt.
Patienter som på grund av en underliggande sjukdom eller immunsuppressiv läkemedelsbehandling är under uppföljning inom den specialiserade sjukvården, följs upp genom klinisk status och symtomfrågeformulär i samband med kontrollbesök på polikliniken. De får dessutom genomgå lungröntgen sex månader efter att behandlingen avslutats.
Referenser:
- ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts: Meije Y. m.fl. Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients Clin Microbiol Infect 2014;20 (Suppl 7):89–101.
- Bumbacea D., Arend SM., Eyuboglu F. m.fl.: The risk of tuberculosis in transplant candidates and recipients: a TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2012; 40:990–1013.
- Getahun H. m.fl. Prevention, Diagnosis and treatment of tuberculosis in children and mothers: evidence for action for maternal, neonatal and child health services. JID 2012;205 (Suppl 2): 216–227.
