Latentti tuberkuloosi-infektio

Latentti tuberkuloosi-infektio (LTBI) on tuberkuloosibakteerin aiheuttama tila, jossa bakteerit elimistössä ovat eläviä, mutta lepotilassa. 

LTBI:n saaneilla ihmisillä ei ole tuberkuloosin oireita, eivätkä he levitä tautia muihin. Yleensä heillä on tuberkuliinitestillä todettava positiivinen ihoreaktio tai IGRA-testissä positiivinen löydös. 

Tartunnan saaneille voi kehittyä myöhemmin elämässään tuberkuloositauti. LTBI:n saaneista terveistä aikuisista sairastuu koko elinaikanaan kuitenkin vain noin 10 %. Suurin sairastumisriski on kahden ensimmäisen vuoden aikana tartunnasta.

Miksi LTBI:ta tutkitaan?

Tuberkuloositartunnan saaneelle on mahdollista antaa sairastumista ehkäisevä lääkehoito. 

LTBI:n tutkimisen ja hoidon tarkoituksena on WHO:n suosituksen mukaisesti 

• estää oireisen, aktiivisen tuberkuloosin kehittyminen
• suojata yksilön ja hänen ympäristönsä terveyttä 
• vähentää tuberkuloosin leviämistä. 

Onnistuneella hoidolla voidaan vaikuttaa tuberkuloositilanteeseen Suomessa.

LTBI-arvio tehdään alle 35-vuotiaille sekä iästä riippumatta niille altistuneille, joilla on jokin sairastumisriskiä merkittävästi lisäävä sairaus tai lääkitys. Ikärajauksen perusteena on hoitoon liittyvän lääkehepatiitin riskin lisääntyminen iän myötä. 

Sairastumisriskin suuruutta on yksilökohtaisesti tarkasti mahdotonta arvioida. Alle 5-vuotiaan rokottamattoman lapsen riski sairastua tuberkuloosiin on erityisen suuri. Alle vuoden ikäisistä tartunnan saaneista sairastuu puolet ja 1–5-vuotiaista neljäsosa. Myös teini-ikäisen ja nuoren aikuisen sairastumisriski on huomattavasti suurempi kuin varttuneemman aikuisen. 

LTBI:n hoitopäätökseen vaikuttavat asiat

Päätös LTBI:n hoidosta tehdään aina yksilöllisen riskinarvion perusteella. Hoidosta arvioidun edun tulee olla riskejä suurempi. Oireettomia henkilöitä hoidettaessa on otettava huomioon hoitoeettiset seikat, sillä hoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia.

Huomioitavaa:

• Hoidettavalle on annettava riittävä informaatio päätöksentekoa varten.
• Potilaan on oltava hoitoon motivoitunut ja sitoutunut. 
• Korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista muuttaneita, altistuneita henkilöitä hoidetaan samoin kuin muitakin altistuneita.
• LTBI-hoito on potilaalle vapaaehtoista ja maksutonta. 

LTBI:n toteaminen ja testeihin liittyvät rajoitukset

LTBI voidaan selvittää ainoastaan epäsuorasti tutkimalla tuberkuloosibakteerin antigeenien käynnistämää immunologista vastetta joko IGRA- tai ihotestillä. 

IGRA-testejä ovat B-TbIFNg (QuantiFERON-TB Gold-Plus, QFT-Plus, KL 6173) ja B-LyTbIFN (Elispot T-SPOT.TB, KL 6174). 

Yleistä testeistä:

• Altistuneiden selvittelyssä käytetään pääsääntöisesti B-TbIFNg-tutkimusta.
• Testeihin liittyy teknisiä ongelmia ja virhelähteitä. 
• BCG-rokotus ei vaikuta IGRA-testin tulokseen. 
• Ihotestiä (TST, Mantoux) käytetään Suomessa enää harvoin, lähinnä lasten tutkimiseen.  
• IGRA-testit eivät erota aktiivista tuberkuloosia LTBI:sta, ja testitulos voi olla negatiivinen aktiivisessa tuberkuloosissa. 
• IGRA-testit eivät korreloi 100 % keskenään. Niiden avulla ei voi myöskään ennustaa, kenelle tuberkuloositartunnan saaneista tulisi kehittymään aktiivinen tuberkuloosi. 

Vain pieni osa IGRA-positiivisista sairastuu tuberkuloosiin

Immuunikompetenteilla IGRA-testin (B-TbIFNg raja-arvolla 0.35 IU/ml) positiivinen ennustearvo on vain noin 2 %, mutta negatiivinen ennustearvo on hyvä: 99,7 %. 

Tämä tarkoittaa sitä, että vain pieni osa IGRA-positiivisista sairastuu elämänsä aikana tuberkuloosiin. Arvioitaessa LTBI-hoidon tarvetta immunokompetenteilla raja-arvona käytetään 1.0 IU/ml, jolloin testitulos on todennäköisimmin oikea positiivinen.

Immunosuppressiiviset lääkehoidot vaikuttavat lymfosyyttien toimintaan ja siten väärien negatiivisten ja häilyvien IGRA-tulosten mahdollisuus kasvaa. 

Vertailukelpoinen tutkimustieto IGRA-testin luotettavuudesta immuunipuutteisilla on hajanaista ja vähäistä. Näistä syistä altistumistietoja painotetaan joissain tilanteissa enemmän kuin IGRA-tulosta. B-TbIFNg-testin tulosta > 0.35 IU/ml pidetään immuunipuutteisilla henkilöillä osoituksena tartunnasta.

IGRA-testiä ei voi käyttää LTBI-hoidon vasteen seurannassa. Uudessa altistumistilanteessa aiemmin positiivisen IGRA-testin uusimisesta ei ole hyötyä.

Edellytykset LTBI:n hoidolle

Aktiivi tuberkuloosi on suljettu pois. 

Potilas haluaa sitoutua hoitoon.

Hoidolle ei todeta vasta-aiheita, joita ovat: 

• maksasairaus. On huomioitava, että B- tai C-hepatiitin kantajuus ei ole kontraindikaatio, ellei potilaalla ole maksan toimintahäiriötä
• päihdeongelma, esimerkiksi runsas alkoholin käyttö, ruiskuhuumeiden käyttö
• aiemmin todettu isoniatsidi- tai rifampisiiniyliherkkyys
• epilepsia
• porfyria.

Ohjeita LTBI-arviosta perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon

• Kaikki alle 7-vuotiaat tutkitaan erikoissairaanhoidossa lastentautien poliklinikalla. Varmistetaan, että erikoissairaanhoitoon on soitettu tai tehty kiireellinen lähete kaikista altistuneista.
  Tuberkuloosialtistuneiden seuranta ja tutkimukset: Alle kouluikäiset altistuneet tutkitaan erikoissairaanhoidossa
•  Yli 7-vuotiaat altistuneet haastatellaan kyselylomaketta apuna käyttäen ja kartoitetaan altistuneen mahdollinen sairastumisriskiä lisäävä taustasairaus tai lääkitys.
  Tärkeimmät tuberkuloosiin sairastumisen riskiä lisäävät sairaudet ja lääkitykset (pdf 137 kt) 
• Jos yli 7-vuotiaalla altistuneella on yllä olevassa taulukossa mainittuja riskitekijöitä, tehdään lähete paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti joko lasten-, keuhko-, infektio- tai taustasairauden mukaiselle poliklinikalle. Siellä suoritetaan alkutarkastus eli THX-rtg ja mahdollinen IGRA-testi ja LTBI-hoidon arvio. Lähetteessä mainitaan tartunnan lähteen tuberkuloosikannan lääkeherkkyys, jos se on tiedossa.
  Altistuneiden tutkimusten, seurannan sekä LTBI-arvion ja -hoidon toteutus ja Immuunipuutteisten tutkimukset (pdf 1154 kt)
• 7–35-vuotiaat, joilla on normaali immuunivaste haastatellaan kyselylomaketta apuna käyttäen. IGRA-testi (B-TbIFNg) tehdään 2 kk kuluttua viimeisestä altistumisesta. 
• Jos IGRA-testin tulos on vähintään 1.0 IU/ml, tehdään lähete erikoissairaanhoitoon keuhko-, infektio- tai lastenpoliklinikalle LTBI-hoidon aloittamiseksi. 
• Jos IGRA-testin tulos on alle 1.0 IU /ml, ei tartuntaa ole suurella todennäköisyydellä tapahtunut, eikä tarvita seurantakeuhkokuvaa.
• Jos IGRA-testi ei onnistu esimerkiksi epäspesifisen IFNg-tuotannon vuoksi, ei voida tehdä LTBI-arviota. Testiä ei uusita. Tällaisessa tapauksessa otetaan THX-rtg 12 kuukauden kuluttua.

LTBI-hoidossa käytettävät lääkkeet ja hoidon teho (erikoissairaanhoito)

LTBI-hoidon lääkevaihtoehdot:

• Rifampisiini + isoniatsidi päivittäin 3 kuukautta
• Isoniatsidi päivittäin 6 kuukautta
• Rifapentiini + suuriannoksinen isoniatsidi kerran viikossa 3 kuukauden ajan valvottuna hoitona

LTBI-hoidon teho riippuu ratkaisevasti hoidon toteutumisesta, mutta se ei ole koskaan 100 %. Tutkimusten mukaan 6–9 kuukauden kestoisen päivittäisen isoniatsidihoidon teho on 70–90 %.  

Kolmen kuukauden kestoinen päivittäinen rifampisiini + isoniatsidi tai kerran viikossa annosteltu rifapentiini + suuriannoksinen isoniatsidi tuovat saman tehon kuin 9 kuukauden isoniatsidihoito, mutta hoidon keskeyttäneitä haittavaikutuksia on ollut vähemmän.
LTBI-hoidon vaihtoehdot ja annostus ja LTBI-hoidon haittavaikutukset (pdf 177 kt)

Kun arvio LTBI-hoidosta on tehty erikoissairaanhoidossa eli LTBI-hoitoa ei ole aloitettu tai LTBI-hoito päätetty aloittaa ja viety loppuun, sairauskertomustekstin tieto tulee laittaa jakeluna 

• kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille
• perusterveydenhuollon hoitavalle lääkärille. 
• paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti mahdollisesti myös sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai tartunnanjäljityksestä vastaavaan yksikköön. 

MDR/XDR-tuberkuloosille altistuneet

Altistuneet haastatellaan kyselylomaketta apuna käyttäen. Alle 7-vuotiaat ohjataan erikoissairaanhoitoon, 7–35-vuotiaille tehdään IGRA-testi kuten edellä mainittu. 

Jos tulokset viittaavat tartuntaan eli B-TbIFNg on vähintään 1.0 IU/ml, tehdään lähete erikoissairaanhoitoon. 

Valtakunnallinen tuberkuloosin hoidon asiantuntijaryhmä antaa suosituksen tapauskohtaisesti mahdollisesta LTBI-hoidosta. Jos LTBI:n hoitoa ei anneta, tartunnan saaneita altistuneita seurataan keuhkokuvauksin 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua.

LTBI:n hoito turvapaikanhakijalla

Jos turvapaikanhakija altistuu tuberkuloosille Suomessa oleskellessaan ja tartunnanjäljitystoimenpiteiden seurauksena todetaan latentti tuberkuloosi, tulee turvapaikanhakijoille tarjota latentin tuberkuloosin hoitoa. Lääkkeet toimitetaan sairaala-apteekista, ja hoito toteutetaan valvotusti vastaanottokeskuksessa.