Potilastiedon kirjaamisen yleisopas on päivitetty

Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta on julkaistu uusi versio, joka korvaa vuoden 2024 oppaan. Päivitetty kirjaamisopas julkaistaan ruotsinkielisenä syksyllä 2025.

Muutokset vuoden 2025 oppaassa 

Muutokset luvussa 3: Potilastietojen käsittelyä ja kirjaamista koskevia säädöksiä on kuvattu luvussa 3 "Keskeistä lainsäädännöstä", jossa päivitettiin etenkin henkilötietojen käsittelyn osuutta ja poistettiin tarpeettomia ohjeita. 

Muutokset luvussa 5: Vuonna 2024 voimaan tullut  asiakastietoasetus laajensi erityissuojauksen piiriin kuuluvien potilastietojen käsittelyä. Nämä muutokset on huomioitu näkymien käyttöä ohjaavassa luvussa 5. Samassa luvussa on kuvattu myös uudet näkymät ja ohjeet mielenterveyden ja päihde- ja riippuvuushoidon palvelujen kirjaamiseen sekä seulontatutkimusten merkintöihin. Lisäksi tarkennettiin hoidon tarpeen arvioinnin kirjaamisohjeita.    

Lisäksi oppaassa on muutettu resepti-termi lääkemääräys-termiksi nykykäytännön mukaisesti.

Useammassa luvussa on myös tehty pieniä päivityksiä, joissa tarkennettiin aiempaa ohjetta. Ohjeita on tarkennettu mm. ammattilaisilta saadun palautteen perusteella.

Oppaan versionhallinnassa on kuvattu tarkemmin kaikki muutokset. 

Kirjaamisoppaat ohjaavat yhdenmukaiseen kirjaamiseen

Potilastiedon kirjaamisen yleisopas kuuluu THL:n kirjaamisoppaiden sarjaan. Kirjaamisoppaat ohjaavat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä potilastiedon yhdenmukaisiin kirjaamiskäytäntöihin ja parantavat tietojen yhteiskäytettävyyttä eri organisaatioiden ja ammattihenkilöiden välillä.

Laadukas ja yhdenmukainen kirjaaminen mahdollistaa tietojen hyödyntämistä myös tiedon toissijaisessa käytössä.

Lisätietoja

Potilastiedon kirjaamisen yleisopas (yhteistyötilat.fi)

[email protected]

Aiheesta lisää

Terveydenhuollon kirjaamisohjeet

Kirjaamisohjeiden kehittämistä on tehty Suomen kestävän kasvun ohjelmassa (RRP). Ohjelman rahoitus tulee EU:n elpymisvälineestä. Suomen kestävän kasvun ohjelmalla tuetaan ekologisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti kestävää kasvua. 

Suomen kestävän kasvun ohjelma (RRP)