Rokotevasteiden tulkinta ja immuunipuutosten tunnistaminen
Rokotteille muodostuvien vasta-ainevasteiden mittaamista käytetään yleisesti diagnostisena laboratoriotestinä immuunipuutoksen tunnistamiseksi.
Kun immuunipuutosta epäillään kliinisen kuvan perusteella, tulisi potilaalta tutkia aiempien rokotusten tai infektioiden seurauksena muodostuneet vasta-ainepitoisuudet
- tetanukselle (2738 S-ClteAb)
- difterialle (1253 S-CodiAb)
- pneumokokille (6297 S-SpnAbVT tai 6296 S-SpnAbNV)
- hemofilukselle (3585 S-HibAb) – jos potilaan tiedetään saaneen Hib-rokotteen.
Jos potilaalla ei jo ole suojaavia vasta-ainetasoja, tulisi tutkia rokotevasteet näille antigeeneille.
Ohjeet rokotevasteiden mittaamiseen
- Tutki rokotevasteet seeruminäytteistä, jotka on otettu juuri ennen rokotusta ja aikaisintaan 4 viikkoa tai viimeistään 2 kuukautta rokottamisen jälkeen.
- Edellisestä IgG-hoidosta tulee olla kulunut vähintään 4, mielellään 6 kuukautta, ennen kuin rokotevastetta voidaan luotettavasti arvioida.
Rajoitukset rokotevasteiden arvioinnissa
- Jos potilas on saanut edeltävän 6–12 kuukauden aikana merkittäviä annoksia esimerkiksi glukokortikoidihoitoja tai immunomoduloivin annoksin annettuja IgG-hoitoja, voi vaste olla sekundaarisesti matala.
- Jos potilas on saanut korkea-annoksista immunoglobuliinia, voi vaste olla sekundäärisesti matala jopa 9 kuukauden ajan hoidon päättymisestä.
T-soluista riippuva ja T-soluista riippumaton B-soluvaste
B-solut aktivoituvat kohdattuaan antigeenin, kuten proteiini- tai polysakkaridirakenteen, joka sopii solun pinnalla ilmentyvään reseptoriin. Aktivoitunut B-solu erilaistuu plasmasoluksi, joka alkaa tuottaa solun pinnan antigeenireseptorien kaltaisia vasta-aineita. B-solut voivat aktivoitua joko suoraan antigeenin tunnistettuaan tai T-solujen avustuksella.
T-soluista riippuvassa vasteessa myös T-solut tunnistavat antigeenin sitä esittelevien solujen pinnalla. Aktivoituneet T-solut tehostavat B-solujen vasta-ainetuotantoa. Proteiinit, kuten tetanus- ja difteria-antigeenit, stimuloivat B-soluja T-solujen välityksellä. Tetanus on terveilläkin ihmisillä difteriaa voimakkaamman vasteen herättävä antigeeni.
Pneumokokkipolysakkaridirokotteen antigeeni, pneumokokin kapselipolysakkaridi, tuottaa immuunivasteen stimuloimalla B-soluja suoraan, ilman T-solujen avustusta. T-soluista riippumaton vasta-ainevaste on lyhytikäinen. Vasta-ainepitoisuudet pneumokokin kapselipolysakkarideille hiipuvat lähtötasolle serotyypistä riippuen tyypillisesti 3–8 vuodessa [1]. Lisäannoksilla ei voida tehostaa rokotevastetta, sillä polysakkaridirokote ei muodosta immunologista muistia [2]. Alle kaksivuotiailla lapsilla polysakkaridirokote on huonosti immunogeeninen.
Hib-rokote on konjugaattirorokote, jossa Haemophilus influenzae tyyppi b -bakteerin polysakkaridi on liitetty kantajaproteiiniin. Kantajaproteiinin avulla polysakkaridiantigeenille muodostuu T-soluista riippuva B-soluvaste. Hib-rokotevastetta ei kuitenkaan voi käyttää arvioitaessa spesifistä T-soluista riippuvaa rokotevastetta proteiiniantigeenille.
B-soluvasteet immuunipuutospotilailla
Immuunipuutoksen laboratoriodiagnostiikassa tutkitaan rokotteille muodostuvia B-soluvasteita (taulukko 1). Tetanus- ja difteriavasta-aineita mitataan T-soluista riippuvan B-soluvasteen selvittämiseksi. Vastetta pneumokokkikonjugaattirokotteelle mitataan T-soluista riippumattoman B-soluvasteen arvioimiseksi.
Kombinoiduissa immuunipuutoksissa sekä T-soluista riippuvat että T-soluista riippumattomat B-soluvasteet rokotteille ovat yleensä alentuneita.
Primaareissa vasta-ainepuutoksissa vasta-aineiden määrä tai toiminnallisuus infektiopuolustuksessa on alentunut. Tila aiheutuu elimistön B-solujen synnynnäisestä puutteellisesta kyvystä muodostaa vasta-aineita. Kapselipolysakkarideille muodostuvat T-soluista riippumattomat B-soluvasteet ovat puutteellisia. Osalla potilaista myös T-soluista riippuvat B-soluvasteet ovat matalia.
| T-soluista riippuva B-soluvaste | T-soluista riippumaton B-soluvaste | Laboratoriolöydökset tukevat seuraavia vaihtoehtoisia diagnooseja: | |
|---|---|---|---|
| Tetanus (vahva antigeeni) |
Difteria (heikko antigeeni) |
Pneumokokki-polysakkaridit | |
| + | + | + | ei immuunipuutosta |
| + | + | − | primaari vasta-ainepuutos sekundääri immuunipuutos |
| + | − | − | primaari vasta-ainepuutos lievä kombinoitu immuunipuutos sekundääri immuunipuutos |
| − | − | − | kombinoitu immuunipuutos sekundääri immuunipuutos |
Immunologiset löydökset vasta-ainepuutoksissa
- Tavallisessa vaihtelevassa immuunipuutoksessa (common variable immunodeficiency, CVI) sekä IgG-luokan että IgA- tai IgM-luokan vasta-ainepitoisuudet ovat potilaalla alentuneet. Noin 90 prosentilla potilaista myös IgE-pitoisuudet ovat alentuneet. Taudin alkamisikä vaihtelee varhaislapsuudesta vanhuuteen.
- Agammaglobulinemioissa potilaalla ei ole juurikaan mitattavia vasta-ainetasoja. B-solut puuttuvat verestä (lähes) kokonaan. Potilas oireilee yleensä jo varhaislapsuudessa, kun vastasyntynyt menettää äidiltä istukan kautta saamansa vasta-aineet.
- Hyper-IgM-oireyhtymissä veressä on normaalisti tai korostuneesti IgM-luokan vasta-aineita, mutta muut vasta-aineluokat puuttuvat. B-solujen erittelyssä havaitaan, että potilailta puuttuvat joko luokkaa vaihtaneet B-muistisolut (AICDA, UNG) tai kaikki CD27+ B-solut (CD40, CD40L).
- Jos potilaan vasta-ainetasot ovat madaltuneet, mutta rokotevasteet normaalit, ei vasta-ainepuutoksen katsota olevan vakava immuunipuutos. Tällaisessa epäspesifissä hypogammaglobulinemiassa vakavia infektioita esiintyy yleensä harvoin eikä korvaushoidon tehosta muun muassa elinikää pitkittävänä ole osoitusta.
- Joskus harvoin vasta-ainetasot ovat normaalit tai rokotevasteet alentuneet, vaikka puutoksia on vain IgG-alaluokissa, yleisimmin IgG2:ssa. Tilaa kutsutaan spesifiksi vasta-ainepuutokseksi. Tällaisessa tilassa hoidon ja seurannan tarpeen ratkaisee kliinisen tilan vakavuus.
Lääkärin arvio välttämätön diagnoosista ja hoidosta päätettäessä
Kuvaus rokotevasteiden tulkinnasta immuunipuutosdiagnostiikassa perustuu HYKS:n osaston ylilääkäri Mikko Seppäsen antamaan suositukseen.
Muuallakin maailmassa käytetyt ohjeet vasta-ainevasteiden tulosten tulkintaan ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia suosituksia immuunipuutoksen diagnosoimiseksi. Ne eivät korvaa lääkärin omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta hoidosta päätettäessä.
Viitteet
1. Musher DM, Manoff SB, Liss C, et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years after primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middle-aged and older adults. J Infect Dis. 2010;201:516–24
2. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, Bowman J, Bateman EA, Diggle L, Angus B, Peto TE, Beverley PC, Mant D, Pollard AJ. Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vaccines have divergent effects on antigen-specific B cells. J Infect Dis. 2012 May 1;205(9):1408–16
