Tolkning av vaccinsvar och identifiering av immunbrist
Mätningen av antikroppssvar som bildas mot vacciner används allmänt som ett diagnostiskt laboratorietest för att identifiera immunbrist.
När immunbrist misstänks baserat på den kliniska bilden, ska patientens halt av antikroppar som bildats efter tidigare vaccinationer eller infektioner undersökas mot
- tetanus (2738 S-ClteAb)
- difteri (1253 S-CodiAb)
- pneumokock (6297 S-SpnAbVT eller 6296 S-SpnAbNV)
- haemofilus (3585 S-HibAb) – om det är känt att patienten har fått Hib-vaccin.
Om patienten inte redan har skyddande nivåer av antikroppar, ska vaccinsvaren för dessa antigener undersökas.
Anvisningar för att mäta vaccinsvar
- Undersök vaccinsvaren i serumprover som har tagits strax före vaccinationen och tidigast 4 veckor eller senast 2 månader efter vaccinationen.
- Det ska ha gått minst 4, gärna 6 månader, sedan föregående IgG-behandling, innan vaccinsvaret kan bedömas tillförlitligt.
Begränsningar i bedömningen av vaccinsvar
- Om patienten under de föregående 6–12 månaderna till exempel har fått betydande doser glukokortoidbehandling eller IgG-behandlingar med immunmodulerande doser, kan svaret vara lågt sekundärt.
- Om patienten har fått immunglobulin med hög dos, kan svaret vara lågt sekundärt i upp till 9 månader efter att behandlingen avslutades.
T-cells beroende och T-cells oberoende B-cellsvar
B-cellerna aktiveras när de stöter på en antigen, såsom en protein- eller polysackaridstruktur som passar ihop med receptorn på cellens yta. Den aktiverade B-cellen blir en plasmacell som börjar producera antikroppar likt de antigenreceptorer som finns på cellens yta. B-celler kan aktiveras antingen direkt när de identifierar en antigen eller med hjälp av T-celler.
I T-cells beroende svar identifierar även T-cellerna antigenen på ytan av de celler som presenterar den. Aktiverade T-celler effektiviserar B-cellernas produktion av antikroppar. Proteiner, som tetanus- och difteriantigener, stimulerar B-celler via T-celler. Även hos friska personer är tetanus en antigen som ger ett starkare svar än difteri gör.
Pneumokockkapselpolysackarider, som ärantigener i pneumokockpolysackaridvaccinet, producerar immunsvar genom att stimulera B-cellerna direkt, utan hjälp av T-celler. Antikroppssvar som är T-cells oberoende är kortlivat. Antikroppshalterna mot pneumokockkapselpolysackarider avtar vanligen till utgångsnivån på 3–8 år beroende på serotyp [1]. Det går inte att stärka vaccinsvaret med tilläggsdoser, eftersom polysackaridvaccinet inte bildar ett immunologiskt minne [2]. Hos barn under två år är polysackaridvaccin svagt immunogeniskt.
Hib-vaccinet är ett konjugatvaccin där polysackariden för bakterien Haemophilus influenzae typ b är kopplat till bärarprotein. Med hjälp av bärarprotein bildas ett T-cells beroende B-cellsvar för polysackaridantigenen. Hib-vaccinsvar går dock inte att använda vid bedömning av ett specifik vaccinsvar för T-cells beroende proteinantigener.
B-cellsvar hos patienter med immunbrist
I laboratoriediagnostiken av immunbrist undersöks B-cellsvar som bildas mot vacciner (tabell 1). Tetanus- och difteriantikroppar mäts för att utreda B-cellsvar som är T-cells beroende. Svar för pneumokockkonjugatvaccin mäts för att bedöma T-cells oberoende B-cellsvar.
Vid kombinerade immunbrister är vanligen både T-cells beroende och T-cells oberoende B-cellsvar nedsatta.
Vid primär antikroppsbrist är mängden antikroppar eller deras funktion nedsatt i infektionsförsvaret. Tillståndet orsakas av medfödd bristande förmåga hos B-cellerna att bilda antikroppar. De T-cells oberoende B-cellsvaren som bildas för kapselpolysackarider är defekta. Hos en del patienter är även T-cells beroende B-cellsvaren låga.
Tabell 1. Tolkning av vaccinsvar i immunbristdiagnostiken
| T-cells beroende B-cellsvar | T-cells oberoende B-cellsvar | Laboratoriefynd stöder följande alternativa diagnoser: | |
|---|---|---|---|
| Tetanus (stark antigen) |
Difteri (svag antigen) |
Pneumokockpolysackarider | |
| + | + | + | ingen immunbrist |
| + | + | - | primär antikroppsbrist sekundär immunbrist |
| + | - | - | primär antikroppsbrist |
| - | - | - | kombinerad immunbrist sekundär immunbrist |
Immunologiska fynd vid antikroppsbrist
- Vid vanlig variabel immunbrist (common variable immunodeficiency, CVI) är halterna både av antikropparna IgG och IgA eller IgM nedsatta hos patienten. Hos cirka 90 procent av patienterna är även halterna IgE nedsatta. Sjukdomen kan bryta ut från tidig barndom till ålderdom.
- En patient med agammaglobulinemi har knappt några mätbara nivåer av antikroppar. B-celler saknas (nästan) helt i blodet. Patienten har vanligtvis symptom redan i tidig barndom, när den nyfödda förlorar de antikroppar som har passerat till fostret via moderkakan.
- Vid hyper-IgM-syndrom finns det en normal eller förhöjd mängd IgM-antikroppar i blodet, men övriga antikroppar saknas. I analysen av B-celler kan man observera att patienterna saknar antingen B-minnesceller som bytt kategori (AICDA, UNG) eller alla CD27 + B-celler (CD40, CD40L).
- Om patienten har låga nivåer av antikroppar men vaccinsvaren är normala, anses inte antikroppsbristen vara allvarlig immunbrist. Vid sådan ospecifik hypogammaglobulinemi förekommer allvarliga infektioner generellt sällan och substitutionsbehandling har inte påvisats ha effekt bland annat på livslängden.
- I sällsynta fall är nivåerna av antikroppar normala eller vaccinsvaren nedsatta, även om brist bara förekommer i underkategorierna IgG, vanligtvis i IgG2. Tillståndet kallas specifik antikroppsbrist. I ett sådant tillstånd avgörs behovet av vård och uppföljning av hur allvarligt det kliniska tillståndet är.
Läkarbedömning nödvändig för diagnos och beslut om behandling
Beskrivningen av tolkning av vaccinsvar i immunbristdiagnostiken grundar sig på en rekommendation av avdelningsöverläkare Mikko Seppänen vid HUCS.
De anvisningar som används på andra håll i världen för tolkning av resultat från antikroppssvar är de bästa experternas rekommendationer för att diagnostisera immunbrist. De ersätter inte läkarens egen bedömning om den enskilda patientens eventuella behandling.
Referenser
1. Musher DM, Manoff SB, Liss C, et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years after primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middle-aged and older adults. J Infect Dis. 2010;201:516–24
2. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, Bowman J, Bateman EA, Diggle L, Angus B, Peto TE, Beverley PC, Mant D, Pollard AJ. Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vaccines have divergent effects on antigen-specific B cells. J Infect Dis. 2012 May 1;205(9):1408–16
