Toimenpideohje legionelloositapauksiin

Tämä ohje on tarkoitettu ensisijaisesti hyvinvointialueiden ja HUS-yhtymän tartuntatautien torjunnasta vastaavien yksiköiden, kuntien ympäristöterveydenhuollon, kliinisten mikrobiologian laboratorioiden ja legionella-analytiikkaa tekevien ympäristölaboratorioiden käyttöön.

Valviran ylläpitämässä terveydensuojelun ekstranetissä annetaan lisäohjeistusta kuntien terveydensuojeluviranomaisten toimintaan liittyen (pääsy ainoastaan terveydensuojeluviranomaisilla).

Ohjeen sisällys

Toimenpideohjeen tavoite
Legionellabakteeri ja sen tarttuminen
Legionelloosin kriteerit
Taudinkuva
Toimenpiteet, kun henkilöllä epäillään legionelloosia
Matkustustaustaiset legionelloositapaukset
Legionella-altistuksen jälkeiset toimenpiteet
Kirjallisuutta ja linkkejä

Toimenpideohjeen tavoite

Tässä toimenpideohjeessa kerrotaan, miten legionellabakteerin aiheuttamia tautitapauksia ja niiden altistuslähteitä selvitetään. Kun altistuslähteet tunnistetaan, torjuntatoimet osataan käynnistää, ja siten estetään taudin leviäminen. Tavoitteena on yhdenmukaistaa terveyden- ja ympäristöterveydenhuollon toimenpidekäytäntöjä. Ohje ei ole juridisesti velvoittava.

Legionellabakteerin aiheuttamien terveyshaittojen torjunnasta säädetään tartuntatautilaissa (1227/2016) ja terveydensuojelulaissa (763/1994).

Legionellabakteeri ja sen tarttuminen

Legionellabakteerilajeja tunnetaan yli 60 (1), ja niitä esiintyy hyvin yleisesti pieniä määriä makeissa luonnon vesissä ja maaperässä. Legionellabakteeria ei tavallisesti esiinny ihmisen elimistössä.

Legionellabakteerit voivat lisääntyä vesijärjestelmissä ja kulkeutua aerosolien mukana hengitysilmaan. Ihminen saa tartunnan yleensä hengittämällä legionellabakteereja sisältäviä aerosoleja tai pölyhiukkasia. Harvinaisempia tunnistettuja tartuntatapoja legionellan osalta on legionellabakteereja sisältävän juomaveden päätyminen keuhkoihin tai haavan kautta saatu tartunta, jos haava on ollut suorassa kontaktissa legionellabakteereja sisältävän aineksen, kuten veden tai mullan kanssa.

Tartunnan välittäjänä voivat toimia mm. suihkut, hanat, jäähdytystornit, porealtaat, ilmankostuttimet ja höyrystimet. Muista legionelloista poiketen L. longbeachae -tartunnat liittyvät pääasiallisesti multaan ja kompostiin, jolloin esimerkiksi istutusmulta voi toimia tartunnan välittäjänä joko käsien haavojen tai multapölyn hengittämisen kautta (2).

Legionellatartunta johtaa harvoin sairastumiseen

Sairastumiselle altistavat erityisesti korkea ikä, tupakointi sekä heikentynyt kehon puolustuskyky. Itämisaika tartunnasta ensioireisiin on useimmiten 5–6 vuorokautta, vaihdellen 2 ja 14 vuorokauden välillä (3, 4). Pidempiäkin itämisaikoja on joskus kuvattu (4).

Yleisin ja virulentein eli helpoiten taudin aiheuttava taudinaiheuttaja on Legionella pneumophila -lajin seroryhmä 1; yhteensä Legionella pneumophila seroryhmiä on 15. Muita kliinisesti merkittäviä lajeja ovat mm. L. micdadei, L. bozemanae, L. dumoffii, L. gormanii ja L. longbeachae.

Legionelloosin kriteerit

Kriteerit pohjautuvat Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskuksen (ECDC) kriteereihin legionelloosin eli legionellabakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen diagnosoimiseksi. Tapaus luokitellaan legionelloosiksi, jos se täyttää molemmat seuraavista kriteereistä:

Kliininen kriteeri:
Radiologisesti varmistettu keuhkokuume.

Mikrobiologiset kriteerit (ainakin yksi seuraavista):

Legionella-lajin eristäminen viljelemällä hengitystie-eritteestä
Legionella-nukleiinihapon osoitus hengitystie-eritteestä
Legionella-antigeenin havaitseminen virtsasta
L. pneumophila -spesifisen vasta-aineen nousu vähintään kahden kuukauden välein otetuissa pariseeruminäytteissä

Tapauskohtaisesti legionelloosia voidaan epäillä myös muissa tapauksissa, jos riittävä mikrobiologinen varmistus ei ole mahdollista.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) raportoi vuosittain edellisen vuoden legionelloositapaukset ja niiden selvitetyt tai todennäköiset altistuslähteet ECDC:lle sen ylläpitämän sähköisen seurantajärjestelmän (The European Surveillance System eli TESSy) kautta.

Taudinkuva

Legionelloosin eli legionellabakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen itämisaika on 2–14 vrk. Sen oireita ovat usein aluksi korkea kuume ja kuiva yskä, jolloin yskösnäytteitä on vaikea saada. Muita oireita ovat päänsärky, sekavuus, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli sekä kuumeeseen nähden hidas syke eli relatiivinen bradykardia.

Sairastumisen ja vakavan taudin riskiä lisäävät

sairauden tai lääketieteellisen hoidon vuoksi heikentynyt kehon puolustuskyky
perussairaudet,esimerkiksi sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, keuhkosairaudet, diabetes
korkea ikä
tupakointi.

Milloin on syytä epäillä legionelloosia?

Radiologisissa kuvantamistutkimuksissa nähdään usein keuhkokuumeeseen sopivat molemminpuoliset tiivistymät. Taudinkuvan ja kuvantamislöydösten perusteella leginelloosia on kuitenkin vaikea erottaa muista bakteerikeuhkokuumeista.

Epäily legionelloosista herää usein silloin, kun bakteerin aiheuttamaksi sopiva keuhkokuume ei parane tavanomaisella mikrobilääkehoidolla. Legionelloosia on syytä epäillä erityisesti silloin, kun potilas on edeltävän 14 vuorokauden aikana matkustanut ulkomailla tai kotimaassa sekä mahdollisesti vieraillut hotelleissa tai kylpylöissä.

Pontiac-kuume

Pontiac-kuume on legionellabakteerin aiheuttama lievempi sairaus, joka paranee itsestään muutamassa päivässä. Sen itämisaika on 5 tunnista – 3 vuorokauteen, yleensä 24–48 tuntia. Tauti ilmenee usein joukkosairastumisena nuoremmissa potilasryhmissä.

Oireiden katsotaan aiheutuvan pääasiassa legionellabakteerin tuottaman myrkyn eli toksiinin kautta ilman, että varsinaista bakteeria pääsee elimistöön. Tauti muistuttaa oirekuvaltaan influenssaa. Keuhkomuutoksia ei esiinny, eikä tauti vaadi mikrobilääkehoitoa. Pontiac-kuume diagnosoidaan yleensä vain veren legionellavasta-ainepitoisuuksien suurentumisen perusteella.

Legionellan aiheuttamat keuhkojen ulkopuoliset infektiot

Legionellan aiheuttamat keuhkojen ulkopuoliset infektiot ovat harvinaisia. Legionellabakteerin mahdollisuus on hyvä pitää mielessä esimerkiksi huonokuntoisten potilaiden laajojen kirurgisten toimenpiteiden jälkeisissä infektioissa.

Legionellan aiheuttamia harvinaisia keuhkojen ulkopuolisia taudinilmentymiä voivat olla muun muassa märkäpesäkkeet, sydänpussitulehdus, sydänläppätulehdus, vatsakalvon tulehdus, haimatulehdus, munuaisaltaan tulehdus sekä haavainfektiot. Jätevedet ja puutarhamulta voivat olla tartunnanlähteitä haavainfektioissa (2, 5).

Toimenpiteet, kun henkilöllä epäillään legionelloosia

Legionelloosit kuuluvat tartuntatautilain (1227/2016) mukaan valvottaviin tartuntatauteihin. Lääkärien ja laboratorioiden on tehtävä ilmoitus tartuntatautirekisteriin legionellooseista ja kliinisistä legionellalöydöksistä. Legionellakannat kuuluu lähettää tartuntatautirekisterin kantakokoelmaan.

Tartuntatautirekisterin ilmoituskriteerit laboratoriolle kliinisesti tärkeimmille legionellalajeille (L. pneumophila, L. bozemanae, L. dumoffii, L. gormanii, L. longbeachae, ja L. micdadei) ovat:

viljely kliinisestä näytteestä
PCR- tai muu nukleiinihappo-osoitus
diagnostinen vasta-ainelöydös
muun antigeenin osoitus

Kaikilla muilla legionellalajeilla ilmoituskriteerit ovat viljelyvarmistettu legionellabakteeri kliinisestä näytteestä ja PCR- tai muu NH-osoitus.

Potilasnäytteiden laboratoriodiagnostiikka legionelloosiepäilyissä

Potilasnäytteiden laboratoriodiagnostiikkaa legionelloosiepäilyissä tehdään kliinisissä mikrobiologian laboratorioissa.
Diagnostisia menetelmiä ovat virtsan antigeenitesti, viljely, nukleiinihapon osoitus (PCR) ja serologia.

Virtsan antigeenitesti

Virtsan antigeenitesti on nopea ja herkkä L. pneumophila seroryhmälle 1. Muille seroryhmille ja lajeille herkkyys on alhaisempi, tai vaihtelee testistä riippuen. Suomessa on saatavilla myös virtsan antigeenitestejä, jotka tunnistavat sekä useita L. pneumophila seroryhmiä että L. Longbeachae lajin.

Antigeenin eritys virtsaan alkaa aikaisintaan 3 vuorokauden kuluttua oireiden alkamisesta ja voi jatkua pitkään infektion jälkeen. Aloitettu mikrobilääkehoito ei haittaa määritystä. Negatiivinen testitulos ei poissulje legionellan aiheuttamaa infektiota.

Immuunipuutteisille potilaille suosittelemme antigeenitestin rinnalle toista diagnostista menetelmää. Näin siksi, että heille kaikki legionellat ovat potentiaalisia taudinaiheuttajia ja sairaalainfektioissa aiheuttaja onkin useammin muu kuin L. pneumophila seroryhmä 1.

Viljely

Viljelemällä legionellabakteeri löytyy useimmin alahengitystie-eritteistä (keuhkohuuhtelunäyte, keuhkobiopsia, imulima) tai ysköksestä, vain harvoin keuhkojen ulkoisista näytteistä esim. haavaeritteestä.

Viljely kestää 3–5 vuorokautta, jopa 10 vuorokautta. Viljelyn eduiksi katsotaan herkkyyden ja useiden näytelaatujen lisäksi se, että sillä löydetään kaikki, myös harvinaiset legionellalajit ja seroryhmät.

Legionellakannat sisältyvät tartuntatautirekisterin kantakokoelmaan, ja ne tulee lähettää THL:ään. THL tyypittää kaikki potilaskannat ja tartunnanlähteen selvittämiseen liittyvät ympäristökannat. Tämä mahdollistaa geneettisen vertailun tartunnanlähteen selvittämiseksi.
Legionellan laboratoriotutkimukset

PCR tai muu nukleiinihapon osoitus

Nukleiinihappomääritykset ovat herkkiä, tarkkoja ja nopeita, etenkin alahengitystienäytteille. Ne säilyvät positiivisina viljelyä pidempään, vaikka mikrobilääkehoito olisi aloitettu. Muille näytelaaduille herkkyys on huonompi. Niillä on mahdollista havaita kaikki patogeeniset legionellalajit. Positiiviset nukleiinihappolöydökset olisi kuitenkin hyvä varmistaa toisella diagnostisella menetelmällä.

Serologia

Serologinen diagnoosi perustuu legionellabakteereille spesifisten vasta-aineiden nousun osoitukseen pariseerumista (yksinkertainen korkea tiitteri tai nelinkertainen tiitterin nousu). Serologinen vaste (IgM, 4 – 8 päivää) ja serokonversio (IgG, viikkoja) ovat hitaita ja serokonversion osoittamiseen tarvitaan useita näytteitä.

Jotta serologisen löydöksen merkitystä voi arvioida, tulisi tietää vasta-aineluokka (IgG/IgM) ja perustuuko löydös pariseerumiin. Serologia voi täydentää muuta legionelloosin diagnostiikkaa, mutta soveltuu parhaiten epidemiologiseen seurantaan ja joukkotutkimuksiin akuutin taudin diagnostiikan sijaan.

Lajintunnistus ja tyypitys

Legionellakantojen lajitunnistuksessa ja serotyypityksessä asiantuntijalaboratorioissa käytetään monoklonaalisiin vasta-aineisiin perustuvaa agglutinointi-menetelmää, jota täydennetään sekvensoinnilla (WGS, whole genome sequencing). Myös Maldi-Tof-tekniikalla on mahdollista tunnistaa yleisimmät legionellalajit. Potilaan hoidon kannalta lajitason tunnistus ei ole kriittistä, koska eri lajit eivät eroa keskenään mikrobilääkeherkkyydeltään.

Toiminta ja tiedonkulku viranomaisten välillä legionelloositapausten ja epidemioiden yhteydessä

Lääkärin on tehtävä epäilemästään tai toteamastaan legionelloositapauksesta tartuntatauti-ilmoitus THL:n tartuntatautirekisteriin. Koska taudin leviämisen ehkäiseminen edellyttää kiireellisesti hyvinvointialueen toimenpiteitä, kuten tartunnanjäljitystä, ilmoitusvelvollisen on lisäksi saatettava asia hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän tartuntatautien torjunnasta vastaavan lääkärin tietoon.

Legionellatartunta on suurella todennäköisyydellä elinympäristön mikrobien aiheuttama, joten ilmoitusvelvollisen on ilmoitettava epäilemästään tai toteamastaan tartunnasta myös kunnan terveydensuojeluviranomaiselle. Koska ilmoitusvelvollisuus ei käytännössä ole aina toteutunut, epidemiaa selvittävän hyvinvointialueen tartuntatautien torjunnasta vastaavan lääkärin on hyvä varmistaa, että tieto elinympäristön mikrobien aiheuttamaksi epäillystä legionelloositapauksesta on välittynyt kunnan terveydensuojeluviranomaiselle.

Talousveden tai uimaveden välityksellä leviävä epidemia

Jos tapausselvityksessä saatujen tietojen perusteella epäillään, että kyseessä on talousveden tai uimaveden välityksellä leviävä epidemia, tulee epidemian selvittämisessä noudattaa valtioneuvoston asetusta elintarvikkeiden ja veden välityksellä leviävien epidemioiden selvittämisestä (1365/2011). Tällöin epidemian selvittämisestä ja torjuntatoimista vastaa kunnan nimeämä selvitystyöryhmä, johon myös hyvinvointialueen tartuntataudeista vastaava lääkäri kuuluu.

THL:n ja hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän roolit paikallisissa epidemioissa

Tartuntatautilain mukaan hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän tartuntataudeista vastaava lääkäri selvittää paikallisia epidemioita ja tekee tartunnan jäljitystä. THL tukee tarvittaessa hyvinvointialueita legionelloositapausten selvityksiin liittyvissä kysymyksissä ja ongelmatilanteissa.

Matkailuun liittyvä tartunta

Jos tapausselvityksessä saatujen tietojen perusteella tartunta liittyy selvästi matkailuun, tulee asiasta ilmoittaa erikseen THL:ään. THL vastaa kansainvälistä yhteistyötä edellyttävästä epidemian ja tartunnan selvityksen ohjaamisesta (kts. lisää kohdasta Matkustustaustaiset legionelloositapaukset).

Tartuntalähteen selvittäminen

Suosittelemme, että jokainen legionelloositapaus haastatellaan hyödyntäen THL:n laatimaa lomaketta. Haastattelu tehdään sairastumista (=yleensä kuume) edeltävältä 14 vuorokauden ajalta altistuslähteiden kartoittamiseksi.
Linkki Webropol -haastattelulomakkeeseen

Epidemiatilanteissa THL auttaa aluetta tarvittaessa muun muassa haastatteluiden suunnittelemisessa ja altistuslähteiden kartoittamisessa.

Kunnan terveydensuojeluviranomainen vastaa tarpeellisten ympäristönäytteiden ottamisesta. Viranomainen ottaa näytteet itse tai varmistuu käytettävän näytteenottajan pätevyydestä. Ympäristönäytteet otetaan haastattelun perusteella tunnistetuista mahdollisista altistuslähteistä. THL tukee legionella-näytteenottoon liittyvissä kysymyksissä ja ongelmatilanteissa.

Hyvinvointialueen tai HUS-yhtymän tartuntatautien torjunnasta vastaava lääkäri ilmoittaa tartunnanlähdeselvityksen tulokset THL:ään osoitteeseen tartuntatautilaakari(at)thl.fi. Käytännössä tämä tarkoittaa mahdollisten ympäristönäytteiden testausselosteiden lähettämistä.

THL raportoi tiedot edelleen ECDC:n vuosiraporttiin legionelloositapauksista ja niiden luokittelusta altistuspaikan mukaan (matkailutaustainen / hoitoon liittyvä / yhdyskuntalähtöinen).

Ympäristönäytteiden otto

Legionelloosin tartuntalähdeselvityksissä ympäristönäytteet legionella-analyysiin ottaa yleensä kunnan ympäristöterveydenhuollon ympäristö- tai terveystarkastaja (=viranhaltija) tai vastaavasti Ruokaviraston hyväksymän laboratorion näytteenottaja.

Näytteiden analysointia varten kunnan terveydensuojeluviranomainen ottaa etukäteen yhteyttä Ruokaviraston hyväksymään laboratorioon analyysin teettämistä varten. Analyysin tekevältä laboratoriolta on hyvä varmistaa, onko heillä omia ohjeistuksia näytteiden otosta ja lähettämisestä. Ohjeita näytteenottoon on esimerkiksi THL:n Legionella-näytteenotto-sivuilla:
THL:n Legionellanäytteenotto-ohje

Ympäristönäytteiden laboratorioanalyysi ja kustannukset

Kunnan terveydensuojeluviranomainen tai terveydensuojeluviranomaisen valtuuttama taho lähettää ympäristönäytteet analysoitavaksi Ruokaviraston hyväksymään legionellatutkimuksia tekevään laboratorioon. Näytteiden analysointi on maksullista. Tarkempia tietoja näytteenoton kustannuksista on Valviran ylläpitämässä ekstranetissä (pääsy vain terveydensuojeluviranomaisilla)
Terveydensuojelulain nojalla hyväksytyt talousvesilaboratoriot (Ruokavirasto)

Viljely

Legionellanäytteet analysoidaan Ruokaviraston hyväksymässä legionellatutkimuksia tekevässä laboratoriossa standardimenetelmällä SFS-EN ISO 11731.

Legionellakannat tulee lähettää THL:ään, joka tyypittää maksutta kaikki potilaskannat ja tartunnanlähteen selvittämiseen liittyvät ympäristökannat. Tämä mahdollistaa geneettisen vertailun tartunnanlähteen selvittämiseksi.
Legionellan laboratoriotutkimukset

Lisätiedot ja saatelomake ympäristökantojen lähettämiseen THL:ään:
Mikrobikantojen vastaanotto

Kunnan terveydensuojeluviranomainen lähettää ympäristönäytteiden testausselosteen tapausselvitystä tai epidemiaa selvittävälle taholle.

Matkustustaustaiset legionelloositapaukset

Tapaus luokitellaan matkustustaustaiseksi, jos sairastunut on ollut altistusajankohtana (14 vuorokauden aikana oireita edeltävästi) matkalla kotimaassa tai ulkomailla. Tällöin muita altistuslähteitä ei tutkita ympäristönäyttein, ellei haastattelussa tule ilmi ensisijaisia tiloja tai muita riskitekijöitä. Webropol -kyselyssä kerätään yksityiskohtaista matkaan liittyvää tietoa, mikä on tärkeää raportoimisen avuksi. Linkki Webropol -haastattelulomakkeeseen

Matkailutaustaiset legionelloositapaukset tulee ilmoittaa erikseen THL:n tartuntatautilääkärille (tartuntatautilaakari(at)thl.fi), vaikka potilas haastateltaisiin Webropol-lomakkeella. THL ilmoittaa matkailuun liittyvät legionelloositapaukset ECDC:n koordinoimaan seurantaverkkoon (European Legionnaires' Disease Surveillance Network eli ELDSNet) ECDC:n kriteerien mukaisesti. Seurantaverkon tavoitteena on kerätä ajantasaista tietoa matkailuun liittyvistä legionelloositapauksista ja havaita samaan majoituslaitokseen liittyvät eri maiden kansalaisilla todetut tapaukset.

Legionella-altistuksen jälkeiset toimenpiteet

Legionellan torjuntatoimenpiteisiin on ryhdyttävä, jos vesinäytteen legionellamäärä on 1000 pmy/l tai sitä suurempi. Legionellariskin arvioinnista ja torjuntatoimenpiteistä on kerrottu Valviran ”Rakennusten vesilaitteistojen legionellabakteerin ja lyijyn riskinarviointi ja riskienhallinta” -ohjeessa.

Tilanteen tarkempaa selvittelyä uusintanäyttein sekä torjuntatoimenpiteitä on syytä harkita myös silloin, kun todettu legionellamäärä on pienempi kuin 1000 pmy/l, mutta kyseinen vesilaitteisto on varmistunut tai todettu todennäköiseksi tartunnanlähteeksi.

Jos poikkeama talousveden laadussa johtuu rakennuksen vesilaitteistosta tai jos rakennuksen vesilaitteistosta otettavan talousveden tai lämpimän käyttöveden toimenpideraja täyttyy, kunnan terveydensuojeluviranomaisen on muun muassa toimittava kuten Valviran ” Rakennusten vesilaitteistojen legionellabakteerin ja lyijyn riskinarviointi ja riskienhallinta”-ohjeen kappaleessa 9.3. ”Tiedottaminen vedenkäyttäjille” on kuvattu.

Multanäytteille ei ole saatavilla vertailupitoisuuksia. Jos legionellaa löytyy multa- tai kompostituotteista, voi testausselosteeseen olla hyvä liittää suojautumisohjeita tuotteiden käsittelyyn. Ohjeita löydät THL:n sivuilta:
Legionellabakteereja voi olla myös multa- ja kompostituotteissa.