Potilastiedon arkiston tietosisällöt

Potilastiedon arkiston arkistointipalvelu sisältää potilaan hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa tarvittavat tiedot, kuten

• asiakkaan saamat informoinnit sekä hänen antamansa suostumukset kiellot tietojen luovutukseen  
• tahdonilmaisut
• potilaan hoitoon liittyvät  potilaskertomusmerkinnät,  jotka on on jaoteltu erikoisalakohtaisille ja ammatillisille näkymille
• hoitotyön yhteenvetotiedot 
• tiedot voimassa olevasta lääkityksestä
• laboratorion tutkimuspyynnöt ja tulokset
• kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot
• muut tutkimustulokset

Vuoden 2019 aikana Potilastiedon arkiston käytettävyys paranee, kun potilaan keskeiten terveystietojen näyttäminen koosteena potilastietojärjestelmissä on mahdollista. Koostettavia tietoja ovat   

• diagnoosit 
• toimenpiteet
• riskitiedot
• rokotukset
• fysiologiset mittaukset
• laboratoriotutkimusten pyynnöt ja tulokset
• kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot

Suun terveydenhuollon potilastietojen arkistointi

Julkisten ja yksityisten suun terveydenhuollon palveluissa tuotetut asiakastiedot arkistoidaan myös Potilastiedon arkistoon. Arkistoitavia tietoja ovat keskeiset suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot sekä tekstimuotoiset merkinnät, kuten  esimerkiksi statustiedot ja hoitoprosessin vaihe. Suun terveydenhuollon erikoisalanäkymiin kirjataan hampaiston nykytila ja hammasstatus sekä mahdolliset hammas-, suu- ja leukasairaudet. Tekstimuotisia merkintöjä rakenteistetaan kansallisesti yhtenäisillä otsikoilla, jotta tietoja voidaan ryhmitellä paremmin.

Kansallinen toimenpideluokitus yhtenäistää kirjauksen ja hoitotoimenpiteet esimerkiksi palvelujen kehittämistä ja tuottavuuden arviointia varten. Lisäksi koodiston käytön myötä kirjatun tiedon laatu paranee ja on yhtenäisesti ymmärrettävissä, vaikka potilaan hoito jatkuisi toisessa organisaatiossa.

Asiakirjojen sisällön arkistointi laajenee vaiheittain. Vuonna 2021 alkaa suun protetiikan ja oikomishoidon tietojen arkistointi.

Kuva-aineistojen arkistointi

Kuva-aineistojen arkistoon arkistoidaan potilaan hoidon yhteydessä syntyneet kuvantamistutkimukset. Arkistointi laajenee vaiheittain terveydenhuollon eri toimialoille, mm. suun terveydenhuollon kuvantamisen tutkimuksiin.

Palvelun avulla voi hakea sekä kuva-aineistojen arkistoon tallennettuja kuvantamistutkimuksia, että Potilastiedon arkistoon tallennettuja kuvantamisen hoitoasiakirjoja. Palvelu edellyttää Potilastiedon arkistoon liittymistä sekä Kuva-aineistojen arkisto-palvelun käyttöön soveltuvaa tietojärjestelmää.

• Kuva-aineistojen arkisto

Ostopalvelun valtuutus

Ostopalvelun valtuutus -toiminnallisuuden avulla terveydenhuollon palvelun järjestäjä antaa ostopalveluna hankitun palvelun  tuottajalle oikeuden potilasrekisterissään olevien potilastietojen käyttöön sekä sallii tuottajan tallentaa hoidossa syntyneet potilastiedot potilasrekisteriinsä.

Ostopalveluvaltuutus kattaa myös palvelusetelillä järjestettävän palvelun tuottamisen. Ostopalvelun käyttöä laajennetaan tulevaisuudessa kattamaan myös kuvantamistutkimusten ostopalvelut.

• Ostopalvelun valtuutus

Todistusten ja lausuntojen arkistointi sekä välittäminen

Terveydenhuollossa tuotettujen todistusten ja lausuntojen välittäminen muille toimijoille on mahdollista, kun ne ovat tallennettu Potilastiedon arkistoon ja toimija on liittynyt palvelun käyttäjäksi.  Välitys tapahtuu Kysely- ja välityspalvelun avulla terveydenhuollon ulkopuolisille toimijoille. Todistusten ja lausuntojen välittäminen sähköisesti eri toimijoille vaatii potilaan erillisen suostumuksen.

Palvelu laajenee vaiheittain koskemaan kaikkia terveydenhuollossa tuotettuja todistuksia ja lausuntoja. Terveydenhuollon toimijat voivat lisätä palvelun käyttöä sitä mukaa, kun sähköisesti välitettävien todistusten ja lomakkeiden tietosisältö ja rakenne on luotu. Palveluun liittymisessä sekä todistusten ja lomakkeiden sähköistämisessä THL tekee kiinteää yhteistyötä sosiaali- ja terveysministeriön ja Una-lomakesovelluskehittäjien kanssa.

Todistusten ja lausuntojen välittäminen

Tällä hetkellä vastaanottajina ovat Kansaneläkelaitos ja Liikenteen turvallisuusvirasto (Traficom). Kelan etuuskäsittelyyn välitetään sähköisesti lääkärintodistus sairaslomatodistuksen (SV 6) tietosisällöistä. Traficomiin välitetään ajoterveystodistuksen tietosisällöistä tiedot, jotka sille viranomaisena kuuluvat. Välitys terveydenhuollon ulkopuolisille viranomaisille ja toimijoille laajenee sitä mukaa, kuin kyseisillä toimijoilla on valmiuksia ottaa vastaan sähköisiä lomakkeita.

Kansalainen näkee  OmaKanta-palvelusta myös sen, mitä tietoja Kysely- ja välityspalvelun kautta on luovutettu.

• Terveydenhuollon todistusten välitys 

Todistusten ja lomakkeiden tietosisältömuutokset ja sähköisen välittämisen vaatimukset sekä rakenne käsitellään aina kansallisesti sovitun lomakkeiden muutoshallintaprosessin kautta yhteistyössä viranomaisten, lomakkeiden ja todistusten sisältöjen omistajien, UNA- lomakesovelluksen kehittäjien sekä  THL:n koodistopalvelun kanssa.

Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveydenhuoltolaki edellyttää potilaan hoidon toteuttamisen tueksi laadittua terveys- ja hoitosuunnitelmaa. Terveys- ja hoitosuunnitelman laativat potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö yhdessä. Suunnitelmaan kirjataan tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet.

Asiakastietolain vaiheistusasetus edellyttää terveydenhuollolta kansallisten määritysten mukaista suunnitelman käyttöönottoa ja arkistointia Potilastiedon arkistoon. Erilaisista paikallisesti toteutetuista terveys- ja hoitosuunnitelmista pitää luopua ja siirtyä käyttämään kansallisesti yhteentoimivaa ratkaisua. Siten Potilastiedon arkistoon tallennettu Terveys- ja hoitosuunnitelma päivittyy reaaliaikaisesti, ja terveydenhuollon ammattilaisilla on käytössään aina ajantasaisin suunnitelma.

Kansalainen voi tarkastella omaa hoitosuunnitelmaansa OmaKannassa.

• Potilastiedon arkiston määrittelyt

Lähete ja hoitopalaute

Lähetteen ja hoitopalautteen arkistointi on yksi Potilastiedon arkiston palveluista. Lähete ja palaute -asiakirjojen käyttö helpottuu, kun ne ovat käytettävissä alkuperäisen lähettäjä- ja vastaanottajatahon ulkopuolella.

Lähete ja palaute -asiakirjat näkyvät kansalaiselle OmaKannassa.

Myös lähetteen ja hoitopalautteen arkistointivelvoite on säädetty STM:n vaiheistusasetuksessa.

Tahdonilmaisut

Tahdonilmaisuiden, kuten hoitotahdon ja elinluovutustahdon, arkistointi onnistuu Potilastiedon arkistoon. Ne voidaan tallentaa terveydenhuollon toimintayksikössä tai kansalainen voi itse tallentaa tiedot OmaKannan kautta.

Tahdonilmaisuiden arkistointivelvoite on säädetty STM:n vaiheistusasetuksessa.

Vanhat potilastiedot

Nykyisten tietosisältöjen lisäksi Potilastiedon arkistoon voidaan arkistoida myös vanhat potilastiedot. Vanhoilla tiedoilla tarkoitetaan potilastietoja, jotka on tallennettu terveydenhuollon tietojärjestelmiin ennen Potilastiedon arkiston käyttöönottoa.

Vastuu potilasasiakirjojen ja hoitoon liittyvän muun materiaalin säilyttämisestä on sillä terveydenhuollon toimintayksiköllä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, jonka toiminnassa ne ovat syntyneet (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009 22§). Vanhojen tietojen arkistointi Potilastiedon arkistoon siirtää potilastietojen pysyväissäilytyksen Kanta-palveluille.

• Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009 22§
• Vanhojen potilastietojen arkistointi

Lisätietoja
sotetiedonhallinta(at)thl.fi