Kirjaaminen

Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset potilas- ja asiakastiedot. Ammattihenkilöitä koskee kirjaamisvelvoite kaikissa hoito- tai palveluprosessin vaiheissa. Asiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä.

Potilas- ja asiakasasiakirjat

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut oppaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä. Soveltamisopas on tarkoitettu kaikille, joiden työtehtävät liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelyyn. Oppaan avulla asiakastietoja voi käsitellä asiakastietolain mukaisesti.

Opas sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (yhteistyotilat.fi)

Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarvittavat tiedot. Vastaavasti sosiaalihuollon ammattihenkilön tulee merkitä sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarvittavat asiakastiedot asiakasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjoihin kuuluvat 

• potilaskertomus ja siihen liittyvät potilastiedot tai asiakirjat, 
• lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät tiedot tai asiakirjat sekä 
• muut asiakirjat, jotka ovat syntyneet tai saapuneet potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä.

Potilasasiakirjojen merkintöjä ryhmitellään asiakokonaisuuksiin eri näkymille. Näkymien avulla sidotaan potilasasiakirjojen tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen, kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun kuuluvia tietoja toisiinsa.

Sosiaalihuollossa asiakastietoa kirjataan asiakirjarakenteisiin. Asiakirjat on ryhmitelty asiakirjatyyppeihin. Näitä ovat asian vireilletuloa, palvelutarpeen arviointia, asiakassuunnitelmaa, asiakaskertomusta ja päätöstä koskevat asiakirjat.

Potilastietoa ja asiakastietoa tallennetaan valtakunnallisiin sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluihin eli Kanta-palveluihin. Potilastietoa tallennetaan Potilastietovarantoon ja Kuva-aineistojen tietovarantoon. Vastaavasti asiakastietoa tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastietovarantoon. Sekä potilastietoa että asiakastietoa kirjataan rakenteisesti.

Rakenteinen kirjaaminen

Rakenteinen, määrämuotoinen tieto tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, sovittujen rakenteiden avulla. Rakenteinen tieto koostuu eri tavoin rakenteistetusta potilas- ja asiakastiedoista. 

Sosiaalihuollossa asiakastiedon rakenteistaminen perustuu asiakasasiakirjojen määrittelyyn ja niiden käytössä tarvittaviin luokituksiin. Asiakasasiakirjojen jäsennys pohjautuu luokituksiin sosiaalihuollon palvelutehtävistä ja sosiaalipalveluista. Eri palvelutehtäville on mallinnettu lisäksi yhteisiä asiakirjarakenteita.

Asiakirjojen kautta tulee näkyviin asiakkaan palveluprosessi vireille tulosta palvelun toteutukseen. Asiakirjarakenteissa tiedon esitysmuotona voi olla esim. vapaa teksti, koodi, kytkin ja numero.

Terveydenhuollossa potilaskertomuksen kirjauksia jäsennetään näkymien, hoitoprosessin vaiheiden ja otsikoiden avulla. Potilastiedon kirjaamisessa käytetään apuna yhteisiksi sovittuja koodistoja, luokituksia ja termistöjä, joita täydennetään tarvittaessa vapaamuotoisella tekstillä. Tietosisältö voi muodostua myös täysin rakenteisista tiedoista.

Koodistopalvelimella julkaistaan valtakunnallisesti käytettävät yhtenäiset tietorakenteet kuten luokitukset ja koodistot.

Hyödyt ammattihenkilöstölle

Ammattihenkilöiden yhdenmukaisella kirjaamisella tavoitellaan sitä, että käytössä oleva asiakas- ja potilastieto on laadukasta ja kattavaa. Tietoa on helpompi hakea ja hyödyntää esimerkiksi uusien asiakirjojen laatimisen pohjaksi tai yhteenvetoja, lausuntoja ja todistuksia varten.

Sosiaalihuollossa asiakastietoja voi lähivuosina luovuttaa Kanta-palvelujen avulla toiselle sosiaalihuollon palvelunantajalle, joko asiakkaan luvalla tai lakiin perustuvalla tiedonsaantioikeudella.

Tietojen luovuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on mahdollista vuonna 2024 Kanta-palvelujen avulla. Tietojen luovutukseen toimialojen välillä perustuu asiakkaan tai potilaan suostumukseen. 

Hyödyt kansalaisille

OmaKannan verkkopalvelussa kansalainen pääsee katsomaan Kanta-palveluihin kirjattuja ja tallennettuja tietojaan. Tällä hetkellä OmaKannassa näytetään vain terveydenhuollon potilastiedot. Vuodesta 2023 alkaen OmaKanta laajenee sosiaalihuollon asiakastietoihin.

Kansalainen voi tallentaa myös itse hyvinvointitietojaan OmaKantaan. 

Hyödyt toisiokäytössä

Sosiaali- ja terveystietojen toissijaisella käytöllä tarkoitetaan sosiaali-ja terveydenhuollon toiminnassa syntyneiden henkilötietojen käyttöä muissa kuin siinä ensisijaisessa käyttötarkoituksessa, johon ne on kerätty. Näitä toissijaisia käyttötarkoituksia ovat tieteellinen tutkimus, tilastointi, kehittämis- ja innovaatiotoiminta, viranomaisohjaus ja valvonta, viranomaisten suunnittelu ja selvitystehtävä, opetus sekä tietojohtaminen.

Verkkomateriaalia:

Potilastiedon kirjaamisen yleisopas (yhteistyötilat.fi)

Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille (yhteistyötilat.fi)