Latent tuberkulosinfektion

En latent tuberkulosinfektion (LTBI) är ett tillstånd orsakat av tuberkulosbakterien där bakterierna i organismen är levande, men i vilotillstånd.

Människor som fått LTBI är symptomfria och sprider inte sjukdomen till andra. I allmänhet har de en positiv reaktion i tuberkulintestet eller ett positivt fynd i IGRA-testet.

De som smittats av LTBI kan senare i livet utveckla en tuberkulossjukdom. Bland friska vuxna som smittats insjuknar dock endast cirka 10 procent under sitt liv. Risken att insjukna är störst under de två första åren efter att man fått smittan.

Varför undersöks LTBI?

Personer som har smittats av tuberkulos kan få läkemedelsbehandling som förebygger insjuknande.

Syftet med att undersöka och behandla LTBI är enligt WHO:s rekommendation att

  • förhindra att personen utvecklar aktiv tuberkulos med symtom
  • skydda individens hälsa och hälsan för personer i den smittades omgivning
  • minska spridningen av tuberkulos.

Genom framgångsrik behandling kan man påverka tuberkulossituationen i Finland.

En LTBI-bedömning görs i fråga om personer under 35 år och oberoende av ålder i fråga om exponerade personer som har en sjukdom eller genomgår en läkemedelsbehandling som i betydande grad ökar risken för att insjukna. Grunden för åldersgränsen är att risken för läkemedelshepatit i anslutning till behandlingen ökar med åldern.

Det är omöjligt att för varje individ exakt uppskatta hur stor risken för att insjukna är. Ovaccinerade barn under 5 år löper särskilt stor risk för att insjukna i tuberkulos. Hälften av barnen under ett år och en fjärdedel av 1–5-åringarna som fått smittan insjuknar. Också tonåringar och unga vuxna löper avsevärt större risk för att insjukna än en äldre vuxen.

Faktorer som påverkar beslutet om att behandla LTBI

Ett beslut om att behandla LTBI fattas alltid utifrån en individuell riskbedömning. Behandlingen ska uppskattas medföra större fördelar än risker. Eftersom behandlingen kan medföra biverkningar ska vårdetiska aspekter beaktas då personer utan symtom vårdas.

Att observera:

  • Den som vårdas ska ges tillräckligt med information för att kunna fatta ett beslut.
  • Patienten ska vara motiverad och förbinda sig till behandlingen.
  • Exponerade personer som flyttat från länder med hög tuberkulosförekomst vårdas på samma sätt som andra personer som utsatts för exponering.
  • En LTBI-behandling är frivillig och avgiftsfri för patienten.

Konstaterande av LTBI och begränsningar vad gäller tester

LTBI kan endast utredas indirekt genom att man undersöker det immunologiska svaret mot antigener från tuberkulosbakterien med ett IGRA-test eller hudtest.

IGRA-testerna är B-TbIFNg (QuantiFERON-TB Gold-Plus, QFT-Plus, KL 6173) och B-LyTbIFN (Elispot T-SPOT.TB, KL 6174).

Allmänt om testerna:

  • Vid undersökning av exponerade används i regel undersökningen B-TbIFNg.
  • I samband med testerna förekommer tekniska problem och felkällor.
  • BCG-vaccination påverkar inte resultatet av IGRA-testet.
  • Hudtester (TST, Mantoux) används numera sällan i Finland. De används främst för att undersöka barn.
  • IGRA-tester skiljer inte mellan aktiv tuberkulos och LTBI, och ett negativt testresultat kan visas vid aktiv tuberkulos.
  • IGRA-tester korrelerar inte till 100 procent sinsemellan. De kan heller inte användas för att förutspå vilka av de personer som smittats av tuberkulos som kommer att utveckla aktiv tuberkulos.

Bara en liten del av de IGRA-positiva insjuknar i tuberkulos

I fråga om IGRA-test är det prediktiva värdet av ett positivt test (B-TbIFNg med gränsvärdet 0,35 IU/ml) hos immunkompetenta endast cirka 2 procent, medan det prediktiva värdet av ett negativt test är bra: 99,7 procent.

Det här innebär att endast en liten del av de IGRA-positiva insjuknar i tuberkulos under sitt liv. Då man bedömer behovet av LTBI-behandling hos immunkompetenta används 1,0 IU/ml som gränsvärde, varvid testresultatet med största sannolikhet är korrekt positivt.

Immunsuppressiva läkemedelsbehandlingar påverkar lymfocyternas funktion och därmed ökar risken för falskt negativa och osäkra IGRA-resultat.

Den jämförbara evidensbaserade informationen om IGRA-testets tillförlitlighet hos personer med immunbrist som finns tillgänglig är oenhetlig och ringa. Därför läggs i vissa situationer mer fokus på informationen om exponeringen än på IGRA-resultatet. Om resultatet av ett B-TbIFNg-test hos en person med immunbrist är > 0,35 IU/ml, betraktas resultatet som ett tecken på smitta.

IGRA-test kan inte användas för att följa hur en person svarar på LTBI-behandlingen. I en ny exponeringssituation är det ingen idé att göra om ett tidigare positivt IGRA-test.

Förutsättningar för behandling av LTBI

Aktiv tuberkulos har uteslutits.

Patienten är villig att förbinda sig till behandlingen.

Inga kontraindikationer har konstaterats, vilka är:

  • leversjukdom. Det bör beaktas att bärarskap av hepatit B eller C inte utgör en kontraindikation, såvida patienten inte har funktionsstörningar i levern
  • alkohol- och drogproblem, till exempel riklig alkoholkonsumtion och injektionsmissbruk
  • tidigare konstaterad överkänslighet mot isoniazid eller rifampicin
  • epilepsi
  • porfyri.

Anvisningar för LTBI-bedömning för primärvården och företagshälsovården

Läkemedel som används vid behandling av LTBI och effekter av behandlingen (specialiserad sjukvård)

Läkemedelsalternativ vid behandling av LTBI:

  • Rifampicin + isoniazid dagligen i 3 månader
  • Isoniazid dagligen i 6 månader
  • Rifapentin + en stor dos isoniazid en gång per vecka i 3 månader under övervakning

Effekten av LTBI-behandlingen beror i avgörande grad på genomförandet av behandlingen, men är aldrig hundraprocentig. Undersökningar har visat att effekten av daglig isoniazidbehandling i 6–9 månader är 70–90 procent.

Daglig behandling med rifampicin + isoniazid eller behandling med rifapentin + en stor dos isoniazid en gång per vecka i tre månader ger samma effekt som en nio månader lång isoniazidbehandling, men har gett färre biverkningar som lett till att behandlingen avbrutits.
Alternativ och dosering vid behandling av LTBI och biverkningar av LTBI-behandling (pdf 177 kb)

När en bedömning av huruvida LTBI-behandling ska inledas har gjorts inom den specialiserade sjukvården dvs. LTBI-behandling har inte inletts eller LTBI-behandling har inletts och slutförts, ska uppgifterna i journalen distribueras till

  • läkaren som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen
  • den behandlande läkaren inom primärvården
  • enligt lokalt överenskommen praxis eventuell också till den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i sjukvårdsdistriktet eller till den enhet som ansvarar för smittspårningen.

Personer som exponerats för MDR-/XDR-tuberkulos

De exponerade intervjuas med hjälp av ett frågeformulär. Barn under 7 år hänvisas till den specialiserade sjukvården, för personer i åldern 7–35 år görs ett IGRA-test såsom nämnts ovan.

Om resultaten tyder på smitta, dvs. B-TbIFNg är minst 1,0 IU/ml, skickas en remiss till den specialiserade sjukvården.

Den nationella expertgruppen för tuberkulosbehandling ger från fall till fall en rekommendation gällande eventuell behandling av LTBI. Om behandling av LTBI inte ges, följer man upp exponerade personer som fått smittan genom lungröntgen efter 6, 12 och 24 månader.

Uppdaterad: