Kirjaaminen sosiaalihuollossa

Kirjaaminen on tärkeä osa sosiaalihuollon asiakastyötä. Sosiaalihuollon asiakastyön kirjaamiseen pätevät tutut yleiset periaatteet, vaikka siirrytäänkin kirjaamaan rakenteisesti.

Kirjaaminen on jokaisen työntekijän vastuulla

Sosiaalihuollossa kirjaaminen on jokaisen asiakastyöhön osallistuvan vastuulla. Kirjaamisvelvollisuus alkaa, kun palvelunantaja on saanut tiedon henkilön palveluntarpeesta tai ryhtynyt toteuttamaan sosiaalipalvelua.

Kirjaukset on tehtävä viipymättä, kun asiakkaan asiaa on käsitelty. Ammattilainen harkitsee, mitä tietoja asiakastyöstä kirjaa.

Sosiaalihuollon kirjaamisen peruskurssi (e-oppiva.fi)

Kirjaamisen periaatteita

Asiakasasiakirjoihin kirjataan sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot. Asiakirjoissa käytetään selkeää ja ymmärrettävää kieltä.

Kirjaamista ja henkilötietojen käsittelyä koskevat esimerkiksi seuraavat yleiset periaatteet:

• lainmukaisuus ja läpinäkyvyys
• tietojen minimointi
• tietojen täsmällisyys
• käyttötarkoitussidonnaisuus.

Asiakastietolaissa, sosiaalihuoltolaissa ja useissa sosiaalihuoltoa koskevissa muissa säännöksissä on määritelty, mitä tietoja asiakasasiakirjoihin kirjataan. Lisäksi organisaatiot voivat laatia omia ohjeita kirjaamisen tueksi. 

Eettisesti, yhdessä asiakkaan kanssa

Kun ammattilainen kirjaa asiakastietoja yhdessä asiakkaan kanssa, he voivat samalla keskustella asiakirjoihin kirjattavista asioista sekä siitä, millä tavalla asioita kuvataan asiakirjoihin. Keskustelu lisää luottamusta ja tuo esille esimerkiksi sen, mitä työntekijä pitää tilanteessa merkittävänä. Asiakas voi oikaista virheellisiä tulkintoja keskustelun aikana. 

Työntekijän ja asiakkaan mahdollisesti erilaiset näkemykset voidaan myös kirjata asiakasasiakirjoihin.