Rakenteisen kirjaamisen käytäntöjä

Sosiaalihuollossa rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa sitä, että kirjaamisessa käytetään yhtenäisiä tietorakenteita. Ammattilainen saa tietorakenteen mukaisesti toteutetun asiakasasiakirjan käyttöönsä asiakastietojärjestelmästä.

Järjestelmästä tiedot tallennetaan Sosiaalihuollon asiakastietovarantoon Kanta-palveluihin viimeistään 1.9.2026 mennessä. Tämä mahdollistaa myös sen, että asiakas pääsee OmaKannan kautta katsomaan omia asiakastietojaan ajantasaisesti.

THL julkaisee kansalliset tietorakenteet ja ylläpitää niitä Sosmeta-palvelussa. Rakenteisten asiakirjojen käyttöönotto on suuri toiminnallinen muutos sosiaalihuollossa.

Rakenteiset asiakasasiakirjat jäsentävät asiakastietoa

Rakenteiset asiakirjat sisältävät muun muassa:

valikkoja, luokituksia ja kyllä/ei-valintaruutuja
numeromuotoisia kenttiä, kuten päivämäärät
otsikoiden alla olevia vapaan tekstin kenttiä

Rakenteisten asiakirjojen on tarkoitus olla mahdollisimman joustavia ja sopia käytettäväksi erilaisissa asiakastilanteissa.

Tietorakenteet on kehitetty yhteistyössä sosiaalihuollon asiantuntijoiden ja tiedonhallinnan ammattilaisten kanssa.

Sosiaalihuollon asiakastietomalliin kuuluu yli 200 asiakasasiakirjaa

Asiakastietomalli koostuu sosiaalihuollon asiakastietojen tallentamisessa ja esittämisessä käytettävistä tietosisällöistä ja -rakenteista. Osa asiakastietomalliin kuuluvista asiakirjoista on kaikille sosiaalihuollon palvelutehtäville yhteisiä, kun taas osa asiakirjoista on tarkoitettu käytettäväksi ainoastaan jossain tietyssä sosiaalipalvelussa tai palvelutehtävässä. Yleensä yksittäinen ammattilainen käyttää työssään vain osaa asiakastietomalliin kuuluvista asiakasasiakirjoista.

Asiakaskertomusmerkintöjä käytetään kaikissa asiakkuuden vaiheissa

Asiakaskertomusmerkintä on yleinen asiakirja sosiaalihuollossa. Erilaisia asiakaskertomusmerkintöjä on käytettävissä useita. Ammattilainen voi päätellä asiakaskertomusmerkintä-rakenteen käyttötarkoituksen merkinnän nimen perusteella. Asiakastyön kirjaamisessa monet asiakasasiakirjat ovat ensisijaisia asiakaskertomusmerkintöihin nähden. Esimerkiksi suunnitelmat kirjataan aina suunnitelma-asiakirjoille.

Asiakirjoilla on vain vähän pakollisia kenttiä

Pääsääntöisesti asiakirjoista on määritelty pakolliseksi ne kentät, joiden sisältämien tietojen kirjaamista jokin laki, esimerkiksi sosiaalihuoltolaki vaatii. Ammattilaisen tärkeä tehtävä on arvioida, mitkä tiedot asiakkaan kokonaistilanteesta on tarpeen kirjata kullekin asiakirjalle. Tämän ratkaisun tarkoitus on varmistaa kirjaajan harkintamahdollisuus sekä tiedon minimoinnin periaate.

Tutustu rakenteisten asiakirjojen käyttöön esimerkkien avulla

Esimerkit kuvaavat asiakirjarakenteiden käyttöä yleisesti. Esimerkit havainnollistavat sitä, millaisia asiakirjarakenteita on mahdollista käyttää erilaisissa asiakastilanteissa. Asiakirjoilta annetaan esimerkkejä siitä, millaisia tietoja asiakirjalle voi kirjata.

Eri palvelutehtävien esimerkit etenevät asiankäsittelyn vaiheiden mukaisesti.