Dokumentation inom socialvården

Dokumentationen är en viktig del av klientarbetet inom socialvården. För dokumentationen av klientarbetet inom socialvården gäller de bekanta allmänna principerna, även om man övergår till strukturerad dokumentation. 

Varje anställd ansvarar för dokumentationen 

Inom socialvården ansvarar alla som är involverade i klientarbetet för att göra anteckningar. Anteckningsskyldigheten börjar när tjänstetillhandahållaren har blivit informerad om att en person är i behov av service eller har börjat tillhandahålla socialservice. 

Anteckningarna ska göras omedelbart efter att klientens ärende har behandlats. Den yrkesutbildade personen överväger vilka uppgifter som antecknas om klientarbetet. 

Principer för dokumentation 

I klienthandlingarna antecknas sådan information som är nödvändig och tillräcklig med tanke på ordnandet, planeringen, genomförandet, uppföljningen och övervakningen av socialvården. Ett tydligt och begripligt språk ska användas i handlingarna. 

För dokumentation och behandling av personuppgifter gäller till exempel följande allmänna principer: 

• laglighet och transparens 
• uppgiftsminimering 
• uppgifternas korrekthet 
• bundenhet till användningsändamålet 

I lagen om kunduppgifter, socialvårdslagen och i flera andra författningar som gäller socialvården fastställs vilka uppgifter som ska antecknas i klienthandlingarna. Dessutom kan organisationerna utarbeta egna anvisningar som stöd för dokumentationen.  

Etiskt, tillsammans med klienten 

När en den yrkesutbildade personen antecknar klientuppgifter tillsammans med klienten kan de samtidigt diskutera de ärenden som ska antecknas i handlingarna samt på vilket sätt ärendena ska beskrivas handlingarna. Diskussionen ökar förtroendet och lyfter till exempel fram vad den yrkesutbildade anser vara viktigt i situationen. Klienten kan rätta till felaktiga tolkningar under samtalet.  

Om den yrkesutbildade och klienten eventuellt är av olika åsikter kan detta också antecknas i klienthandlingarna. 

Genom strukturerad dokumentation 

• preciseras klientens stödbehov och målsättningen för arbetet 
• kan klienten bekanta sig med den information som samlas om klientrelationen i MittKanta 
• får tjänsteanordnaren tillförlitlig information om till exempel antalet klienter och klientrelationernas längd 
• kan tjänstetillhandahållaren följa upp effekterna av klientarbetet.