Dokumentation

Tillräckliga och nödvändiga patient- och klientuppgifter ska dokumenteras inom hälso- och socialvården. Yrkesutbildade personer omfattas av dokumentationsskyldighet i alla skeden av vård- eller serviceprocessen.

Inom hälso- och sjukvården ska anteckningar i journalhandlingar göras utan dröjsmål, senast inom fem dygn. Inom socialvården ska anteckningar göras omedelbart efter det att klientens ärende har behandlats.

Patient- och klienthandlingar

En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska anteckna sådana uppgifter i journalhandlingar som behövs för att ordna, planera, tillhandahålla och följa upp vården av en patient. På motsvarande sätt ska en yrkesutbildad person inom socialvården anteckna sådana klientuppgifter som är behövliga med tanke på ordnandet, planeringen, genomförandet, uppföljningen och övervakningen av socialvården i klienthandlingar.

Till journalhandlingarna hör 

• patientjournalen och till den hörande patientuppgifter och handlingar, 
• uppgifter eller handlingar som gäller medicinsk undersökning av dödsorsak samt 
• övriga handlingar som har uppkommit eller inkommit i samband med ordnandet och genomförandet av patientens vård.

Anteckningarna i patientjournalen grupperas till ärendehelheter i olika vyer. Med hjälp av vyerna kopplas patientjournalen till en viss innehålls- eller vårdhelhet, såsom till en medicinsk specialitet, ett yrkesområde eller uppgifter som hör till en tjänst till varandra.

Inom socialvården dokumenteras klientuppgifter i handlingsstrukturer. Handlingarna är grupperade enligt handlingstyper. Dessa är inledande behandling av ett ärende, bedömning av servicebehovet, klientplan, klientjournal och handlingar gällande beslut.

Patientuppgifter och klientuppgifter lagras i de riksomfattande informationssystemtjänsterna inom social- och hälsovården, det vill säga i Kanta-tjänsterna. Patientuppgifter lagras i Patientdatalagret och Datalagret för bildmaterial. På motsvarande sätt lagras klientuppgifter i Socialvårdens klientdatalager. Både patientuppgifter och klientuppgifter dokumenteras i strukturerad form.

Strukturerad dokumentation

Strukturerade, formbundna data avser den information som dokumenteras och lagras med hjälp av gemensamma, överenskomna strukturer. Strukturerade data består av patient- och klientuppgifter som är strukturerade på olika sätt. 

Inom socialvården utgår struktureringen av klientuppgifter från specifikationerna av klienthandlingar och de klassifikationer som behövs vid användningen av specifikationerna. Klienthandlingarna struktureras enligt klassifikationen av serviceuppgifter inom socialvården och socialservicen.Dessutom har det modellerats gemensamma handlingsstrukturer för olika serviceuppgifter.

Via handlingarna visas kundens serviceprocess från anhängiggörande till genomförande av tjänsten. I handlingsstrukturerna kan informationen visas till exempel i form av fri text, en kod, en brytare och ett nummer.

Inom hälso- och sjukvården struktureras anteckningar i patientjournalen med hjälp av vyer, vårdprocessens faser och rubriker. Vid anteckning av patientuppgifter använder man som hjälp gemensamt överenskomna kodverk, klassifikationer och terminologier, och kompletterar dessa vid behov med fritt formulerad text. Informationsinnehåll kan också bestå av enbart strukturerade uppgifter.

På kodservern publiceras enhetliga datastrukturer som används nationellt, såsom klassifikationer och kodverk.

Fördelar för yrkesutbildad personal

Syftet med att yrkesutbildade personer följer en enhetlig dokumentation är att de klient- och patientuppgifter som används ska vara högklassiga och heltäckande. Det är enklare att söka och utnyttja information till exempel som underlag för nya handlingar eller till sammandrag, utlåtanden och intyg.

Inom socialvården kan klientuppgifter under de närmaste åren lämnas ut via Kanta-tjänsterna till en annan tillhandahållare av socialvårdstjänster, antingen med klientens samtycke eller med stöd av lagstadgad rätt till information.

År 2024 blir det möjligt att lämna ut uppgifter mellan social- och hälsovården via Kanta-tjänsterna. Utlämnande av uppgifter mellan de olika branscherna grundar sig på klientens eller patientens samtycke. 

Fördelar för medborgare

I nättjänsten Mina Kanta-sidor kan medborgaren se de uppgifter som har antecknats om honom eller henne och lagrats i Kanta-tjänsterna. För närvarande visas endast patientuppgifter inom hälso- och sjukvården på Mina Kanta-sidorna. Från och med 2023 utvidgas Mina Kanta-sidorna till att omfatta även klientuppgifter inom socialvården.

Medborgaren kan också själv lagra sina välbefinnandeuppgifter på Mina Kanta-sidorna. 

Fördelar vid sekundär användning

Med sekundär användning av social- och hälsovårdsuppgifter avses användning av personuppgifter som uppkommit inom social- och hälsovården för andra ändamål än det primära användningsändamål för vilket de har samlats in. Sådana sekundära användningsändamål är vetenskaplig forskning, statistikföring, utvecklings- och innovationsverksamhet, myndighetsstyrning och myndighetstillsyn, myndigheternas planerings- och utredningsuppgifter, undervisning och informationsledning.

Webbmaterial:

Allmän handbok för dokumentation av patientuppgifter (elektronisk publikation) 

Handbok om kanta-tjänsterna för aktörer inom socialvården (elektronisk publikation)