Toimintakykytiedon kirjaaminen

Toimintakykytiedolla on sote-yhteinen tietosisältö. Kaikki toimintakykytieto, niin mittaus-, havainnointi- kuin haastattelutietokin, voidaan kirjata ja tallentaa yhteistä rakennetta käyttäen asiakas- tai potilastietojärjestelmiin. Yhteisen rakenteellisen perustan muodostavat sosiaali- ja terveydenhuollolle yhteiset tietorakenteet, toimintakykymerkintä ja -arvio.

Toimintakykytiedon kirjaamisessa käytetään kahta tietorakennetta:

Merkintään toimintakyvystä kirjataan yksittäiset toimintakykyhavainnot asiakkaan tai potilaan toimintakyvystä, esimerkiksi haastattelun, havainnon tai käytetyn mittarin tulos.
Toimintakykyarvioon kirjataan johtopäätökset ja kokonaisarvio asiakkaan tai potilaan toimintakyvystä tai siinä tapahtuneista muutoksista. Johtopäätösten perusteena voi käyttää merkintöjä toimintakyvystä; arvioissa tehdään yhteenveto yhdestä tai useammasta merkinnästä jotakin tiettyä käyttötarkoitusta varten.

Toimintakykytiedon kirjaamisopas

Opas ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä käyttämään kansallisesti yhdenmukaisia asiakas- ja potilastiedon rakenteisia kirjaamiskäytäntöjä. Opas täydentää sosiaali- että terveydenhuollon yleisoppaita toimintakykytiedon kirjaamisen osalta.
Kirjaamisopas: Toimintakyky (sähköinen julkaisu)

Tavoitetilassa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen havainnoi ja haastattelee riittävän laajasti ja yksilöllisesti asiakkaan tai potilaan toimintakykyä sekä siihen vaikuttavia ympäristötekijöitä ja kirjaa havainnot toimintakykymerkintöihin. Ammattilainen osaa myös määrittää, miten paljon asiakkaalla tai potilaalla on toimintakyvyn rajoitteita kussakin havainnossa. Toimintakyvyn tarkastelun ja sitä koskevan tiedon kirjaamiseen käytetään toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälistä ICF-luokitusta ja -tarkenteita.
ICF-luokitus (Toimintakyky-sivusto)

Kun ammattilainen käyttää toimintakyvyn arvioinnissa mittareita, hän kirjaa niiden tulokset merkintään. Tietoja mittareista löytyy TOIMIA-tietokannasta, ja ne ovat saatavilla Toimintakykymittarit-luokituksessa, josta ammattilainen voi ne poimia merkintää tehdessä.

Miten valitsen toimintakyvyn mittarin? (Toimintakyky-sivusto)

TOIMIA-tietokanta (Terveysportti)

THL - Toimintakykymittarit (Kansallinen koodistopalvelin)

Rakenteisen kirjaamisen aloittaminen

Rakenteinen kirjaamistapa voidaan myös ottaa käyttöön, vaikka tietojärjestelmä ei vielä tukisi rakenteista toimintakykytietoa. Tällöin kirjauksen tekijä voi esimerkiksi kirjata toimintakykytietoa rakenteisessa muodossa vapaalle tekstille varatussa järjestelmän osassa ja valmistautua näin rakenteisen kirjaamisen alkamiseen myöhemmässä vaiheessa.
Katso video: Toimintakykytiedon rakenteisen kirjaamisen harjoittelu (YouTube)

Kun organisaation asiakas- ja potilastietojärjestelmä mahdollistaa rakenteisen kirjaamistavan, on tietojärjestelmästä löydettävissä jokaiselle kirjattavalle kohdalle, esimerkiksi aiheelle, mittarille, tulokselle ja tulkinnalle, kullekin oma "tietokenttänsä". Rakenteisessa kirjaamisessa tiedot kirjataan vain kerran tai automaattisella täytöllä.

Tavoitteena yhtenäisesti kirjattu ja laajasti hyödynnetty toimintakykytieto

THL:n tavoitteena on, että kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristöissä käytetään samoja tietorakenteita, joita hyödynnetään johtamistietona ja tutkimuksen, tilastoinnin ja viranomaisten tarpeisiin Kanta-tietoaltaan avulla. Yhtenäisesti kirjattu tieto saaduista havainnoista ja mittaustuloksista auttaa asiakkaan tai potilaan tilanteen seuraamisessa sekä tiedolla johtamisessa.

Toimintakykytietorakenteiden toteutuksen hyödyt ovat sekä taloudellisia että laadullisia. Merkittävintä muutoksessa on tietorakenteiden mahdollistama järjestelmäriippumaton ja palvelurajat ylittävä ajantasainen työ- ja toimintakykytiedon seuraamisen mahdollisuus.

Lisätietoa: Työ- ja toimintakykytiedon konsepti (sähköinen julkaisu)

Toimintakyvyn tietorakenteet

Tietorakenteet on tarkoitettu tietojärjestelmien toteutettavaksi toimintakykytiedon keräämiseen ja hyödyntämiseen sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalveluissa sekä niiden vuorovaikutuksessa.

Merkintä toimintakyvystä ja toimintakykyarvio löytyvät samansisältöisinä Sosmetasta ja Termetasta joista ne ovat saatavilla asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttöön:

Sosmeta

Termeta

Terveydenhuollon tietojärjestelmissä rakenteet on mahdollista ottaa paikallisesti käyttöön, mutta huomioiden, että tietojen tekniselle Kanta-tallentamiselle tarvitaan lisäksi myöhemmin erillinen toteutus. Sosiaalihuollon järjestelmissä tietorakenteiden käyttöönottoa ja teknistä Kanta-tallennusta ei vielä tueta. Etenemisestä Kantaan tallentamisen osalta tiedotetaan erikseen.